脂肪栓塞的觀察與救護(hù)課件

脂肪栓塞的觀察與救護(hù)

脂肪栓塞的觀察與救護(hù)1脂肪栓塞綜合癥概念

脂肪栓塞綜合征((fatembolismsyndrom，F(xiàn)ES)是指嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長(zhǎng)骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)，進(jìn)行性低氧血癥為特征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長(zhǎng)骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開(kāi)放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。

脂肪栓塞綜合癥概念脂肪栓塞綜合征((fatembolis2脂肪栓塞綜合癥發(fā)生的原因脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。1、骨折.主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長(zhǎng)骨骨折。尤以股骨干骨折為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高。閉合骨折發(fā)病率是開(kāi)放性骨折5倍。2、骨折手術(shù).在關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定擴(kuò)髓腔，髓腔壓力驟升，脂肪顆粒進(jìn)入靜脈。3、軟組織損傷.多數(shù)由手術(shù)或外傷累及軟組織所致。4、其他原因.燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂癥等。極為罕見(jiàn)。脂肪栓塞綜合癥發(fā)生的原因脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進(jìn)入血流3脂肪栓塞綜合征的誘因周身原因：

1、休克：低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成栓子。

2、彌散性血管內(nèi)凝血：加重栓塞的病理改變。

3、全身感染：革蘭氏陰性菌敗血癥，加重或誘發(fā)該綜合征。局部因素：

1、直徑小于7~20微米的脂肪栓子直接進(jìn)入肺循環(huán)。

2、脂肪栓子經(jīng)肺-支氣管動(dòng)脈交通支進(jìn)入體循環(huán)。脂肪栓塞綜合征的誘因周身原因：4

脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)

一)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；二)無(wú)頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮膚粘膜出血點(diǎn)。幾種次要癥狀：1)心率＞120次／min；2)體溫＞39℃；3)血小板計(jì)數(shù)＜150×109／L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。

脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)

5脂肪栓塞綜合征臨床分型1典型脂肪栓塞綜合征：多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀且常進(jìn)展為木僵或昏迷，呼吸困難，通常有心動(dòng)過(guò)速和發(fā)熱。瞼結(jié)膜、及皮膚有特殊點(diǎn)狀出血點(diǎn)。2不完全型或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創(chuàng)傷史，傷后1-6天可出現(xiàn)輕度發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸快等非特異性癥狀。故易被忽略。3爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12-24小時(shí)內(nèi)突然死亡，有類似急性右心衰竭或肺梗死的表現(xiàn)。常由尸檢證實(shí)。脂肪栓塞綜合征臨床分型1典型脂肪栓塞綜合征：多在48小時(shí)內(nèi)出6肺部表現(xiàn)

發(fā)生率約75%。開(kāi)始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過(guò)度換氣，紫紺有時(shí)不會(huì)出現(xiàn)，但有時(shí)可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見(jiàn)。肺部表現(xiàn)

發(fā)生率約75%。開(kāi)始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后7肺部表現(xiàn)胸部X線片（右圖）胸部CT片（下圖）肺部表現(xiàn)胸部X線片（右圖）8大腦表現(xiàn)

發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識(shí)模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時(shí)，大部分病人可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個(gè)性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、等嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定。大腦表現(xiàn)

9大腦表現(xiàn)腦部CT示大腦表現(xiàn)腦部CT示10瘀點(diǎn)

發(fā)生在大約50%-60％的病人中，常在傷后24-48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。瘀點(diǎn)通過(guò)顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細(xì)血管，并且被小血管周圍出血所包圍。

瘀點(diǎn)發(fā)生在大約50%-60％的病人中，常在傷后24-48h11瘀點(diǎn)瘀點(diǎn)12預(yù)防FES的病理生理途徑仍不十分清楚，外傷后預(yù)防性的措施需引起足夠的重視。1）在病人搶救中骨折需十分小心，正確處理骨折，在長(zhǎng)骨骨折患者搬運(yùn)和復(fù)位過(guò)程中強(qiáng)調(diào)有效的制動(dòng)和輕柔的操作。2）早期制動(dòng)能減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。3）血容量被認(rèn)為是FES發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。4）骨折腫脹期應(yīng)有效抬高患肢，持續(xù)牽引。5）藥物應(yīng)用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。預(yù)防FES的病理生理途徑仍不十分清楚，外傷后預(yù)防性的措施需13治療一、糾正休克：糾正低氧血癥休克狀態(tài)，補(bǔ)充有效血容量。二、呼吸支持：輕者可自愈，適當(dāng)呼吸支持。

1、對(duì)亞臨床脂栓，鼻管或面罩給氧，PaO2維持在70-80mmHg2、重癥臨床脂栓迅速建立通暢氣道，呼吸機(jī)治療。三、減輕腦損傷：頭部降溫；脫水療法；有條件可用高壓氧治療。四、抗脂栓的藥物治療：低分子右旋糖酐；腎上腺腺皮質(zhì)激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖液等等。

治療一、糾正休克：糾正低氧血癥休克狀態(tài)，補(bǔ)充有效血容量。14護(hù)理重點(diǎn)1密切觀察病情變化(1)生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情改變：多發(fā)骨折、嚴(yán)重骨折及骨折大手術(shù)后應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，尤其注意血氧飽和度的變化，脂肪栓塞綜合征患者早期癥狀及體征多不典型，在護(hù)理嚴(yán)重骨折或長(zhǎng)骨骨折患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)觀察生命體征變化及與骨折不相符的癥狀體征，該組患者入院時(shí)均神志清楚，生命體征平穩(wěn)，但在傷后或術(shù)后突發(fā)胸悶、神志不清或疲乏嗜睡等，護(hù)士要有高度的責(zé)任心，準(zhǔn)確判斷病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效治療措施。護(hù)理重點(diǎn)1密切觀察病情變化15（2）重視患者主訴：對(duì)于創(chuàng)傷較嚴(yán)重的骨折或骨折大手術(shù)后，患者自述胸悶不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)觀察血氧飽和度，及早給予大流量吸氧，有利于病情的康復(fù)。（3）體位：注意保持骨折肢體安全有效的制動(dòng)妥善制動(dòng)、牽引傷肢，抬高患肢并保暖，觀察患肢末梢血液循環(huán)。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以相應(yīng)處理。（2）重視患者主訴：對(duì)于創(chuàng)傷較嚴(yán)重的骨折或骨折大手術(shù)后，患者16基礎(chǔ)護(hù)理(1)重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：呼吸監(jiān)護(hù)有關(guān)全局，十分重要。保持呼吸道通暢。按病情需要予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管插管、氣管切開(kāi)、使用人工呼吸機(jī)等,并做好相應(yīng)的護(hù)理。注意呼吸頻率、吸氧濃度、用持續(xù)高流量面罩吸氧，血氧飽和度維持在95%以上，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則患者有胸悶加重的感覺(jué)。

(2)控制肺部感染，及時(shí)吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不張。

(3)減少脂肪進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)：肢體固定要確切，盡量少搬動(dòng)患者，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)要輕柔?；A(chǔ)護(hù)理(1)重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：呼吸監(jiān)護(hù)有關(guān)17(4)控制輸液速度：重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現(xiàn)，在維持足夠血容量糾正貧血的同時(shí)，要嚴(yán)格控制輸液速度，40～60滴/分，以免加重病情。（5）注意水及電解質(zhì)出入量平衡。嚴(yán)格24h液體出入量統(tǒng)計(jì)（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予低脂肪、高蛋白、高糖、高維生素飲食，提高機(jī)體免疫力。（7）心理護(hù)理：對(duì)清醒患者要做好解釋工作,緩解緊張情緒,減輕心理壓力，使其積極配合治療搶救時(shí)護(hù)士應(yīng)集中精力,鎮(zhèn)定自若,以有序、沉著自信的工作行為影響患者的情緒。(4)控制輸液速度：重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，18（8）觀察用藥反應(yīng)：脂肪栓塞綜合征患者均需要應(yīng)用大劑量激素、廣譜抗菌素及能量蛋白等支持療法，護(hù)士要熟悉各種藥物作用的不良反應(yīng)和配伍禁忌，注意觀察是否有應(yīng)激性潰瘍出血、肝腎功能損害和皮疹等。

（9）預(yù)防褥瘡：病情嚴(yán)重時(shí)，患者大小便失禁，應(yīng)及時(shí)給予更換被單、衣褲、擦澡，保持床單位清潔干燥，使用氣墊床，受壓處皮膚定時(shí)給予按摩。（10）高熱患者給予冰枕、冰帽或冬眠療法以降低腦細(xì)胞耗氧,保持室內(nèi)清潔、安靜及合適的溫度和濕度,及時(shí)更換被汗?jié)竦囊路捅蝗臁＃?1）患者病情允許的情況下及時(shí)指導(dǎo)并鼓勵(lì)功能鍛煉。（8）觀察用藥反應(yīng)：脂肪栓塞綜合征患者均需要應(yīng)用大劑量激素、19

脂肪栓塞急救流程評(píng)估：長(zhǎng)骨骨折后24-72小時(shí)出現(xiàn)呼吸窘迫、心動(dòng)過(guò)速和發(fā)熱、意識(shí)障礙、皮膚瘀斑（前胸及肩頸部）、進(jìn)行性低氧血癥。胸部X片：肺部呈暴風(fēng)雪樣改變。固定傷肢:對(duì)骨折肢體進(jìn)行制動(dòng)，防止脂肪滴進(jìn)入血流。呼吸支持：呼吸困難出現(xiàn)低氧血癥予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，轉(zhuǎn)至ICU常規(guī)監(jiān)測(cè)，采用定容或定壓呼吸，用40%-60%的氣體間歇正壓通氣或呼吸末正壓通氣，同時(shí)協(xié)助排痰。保護(hù)腦組織：25%甘露醇250ml快速靜滴，每8h1次冰帽、冰袋物理降溫“人工冬眠療法。應(yīng)用皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用皮質(zhì)激素可消除游離脂肪的毒性作用“靜滴地塞米松40-60mg，每8h1次，或每日予氫化考的松900-1000mg持續(xù)2-3日搶救結(jié)果?￠密切觀察病情變化，心電監(jiān)護(hù)、血壓、心率和血氧飽和度。?￠保持輸液通暢，監(jiān)測(cè)輸液速度，保證藥物在單位時(shí)間內(nèi)輸入：甲基強(qiáng)的松龍200mg加0.9%生理鹽水20ml每8h靜脈推注1次，每次在30min內(nèi)完成。?￠抗凝溶栓藥物治療的監(jiān)護(hù)：低分子右旋糖酐勻速輸液45滴/min；記錄24h尿量