器質(zhì)性精神障礙

器質(zhì)性精神障礙第1頁一.基本概念器質(zhì)性精神障礙是指由于腦部疾病或軀體疾病引發(fā)精神障礙。腦器質(zhì)性精神障礙：腦變性疾病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癇等所致精神障礙。軀體疾病所致精神障礙：軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙等。二者往往不能截然分開。器質(zhì)性與功能性辨別：相正確、有條件、臨時(shí)。第2頁器質(zhì)性精神障礙臨床特點(diǎn)不一樣病因可引發(fā)相同精神癥狀；相同病因可引發(fā)不一樣癥狀。臨床體現(xiàn)大體上有下列幾類臨床綜合征：意識(shí)障礙，癡呆，遺忘，精神病性癥狀，情感障礙，神經(jīng)癥樣癥狀，人格變化，依賴綜合征與戒斷綜合征等。第3頁（二）臨床綜合征—譫妄概念：譫妄是一組體現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特性。

急性起病病程短暫急性腦病綜合征病情發(fā)展迅速第4頁病因：感染：顱內(nèi)感染（腦膜炎、腦膜腦炎）、顱外感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X卒中、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變、癲癇、Wernicke腦病。代謝障礙性疾?。旱脱前Y、腎衰竭或肝功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、甲狀旁腺功能低下、腎上腺功能障礙、多種原因引發(fā)電解質(zhì)紊亂。物質(zhì)濫用：戒酒、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)定劑后突然停用。中毒：毒物、藥品中毒、鉛或汞等重金屬中毒。營(yíng)養(yǎng)缺乏：維生素B1缺乏，維生素B12缺乏，葉酸缺乏。第5頁癥狀特點(diǎn)：譫妄起病大多急性，少數(shù)有1—2天前驅(qū)期。體現(xiàn)為怠倦，焦慮，恐懼，失眠多夢(mèng)等。譫妄期患者可有下列多種體現(xiàn)，其特點(diǎn)之一是一天之內(nèi)癥狀呈波動(dòng)性，體現(xiàn)為晝輕夜重或“落日效應(yīng)”，以黃昏時(shí)病情為劇。此為鑒別器質(zhì)性與非器質(zhì)性癥狀主要特點(diǎn)之一。在老年病房、急診室和重癥監(jiān)護(hù)病房中很常見。全麻外科手術(shù)后，譫妄發(fā)生率可高達(dá)50%。第6頁詳細(xì)體現(xiàn)：意識(shí)障礙：神志恍惚、注意力不能集中，對(duì)周圍環(huán)境與事物覺察清楚度減少。定向障礙：時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙，人物定向障礙。感知障礙：感覺過敏、錯(cuò)視、幻視常見精神病性障礙：片段妄想、沖動(dòng)行為。情緒障礙：恐怖、焦慮、抑郁、生氣、欣快等。記憶障礙：即刻記憶和近記憶障礙，對(duì)病中大多不能回憶。自主神經(jīng)功能障礙：常見多汗、皮膚紅、脈快睡眠節(jié)律紊亂：白天嗜睡、夜晚失眠第7頁診斷：急性起病、意識(shí)障礙、定向障礙、波動(dòng)性認(rèn)知功能全面紊亂。腦部及軀體病史、體查、理化檢查等明確病因。第8頁

治療：病因治療：針對(duì)原發(fā)腦病器質(zhì)性疾病或軀體疾病治療。減輕腦組織損害.支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，合適補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，合適環(huán)境控制,加強(qiáng)看護(hù)。對(duì)癥治療：嚴(yán)重譫妄，可給予抗精神病藥等治療。慎用苯二氮卓類藥品。第9頁預(yù)后：一般良好，病程短暫，多連續(xù)數(shù)小時(shí)，數(shù)天緩和，很少數(shù)超出1個(gè)月。常隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。假如原發(fā)病重，腦部發(fā)生不可逆病變，長(zhǎng)時(shí)間興奮躁動(dòng)，不飲食引發(fā)軀體功能衰竭，能夠死亡告終。第10頁（二）臨床綜合征—遺忘又稱柯薩可夫綜合征：由腦器質(zhì)性病變所致選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，近事記憶障礙為主，無意識(shí)障礙，智能相對(duì)完好。原因：下丘腦后部和近中線構(gòu)造大腦損傷，雙側(cè)海馬構(gòu)造受損。病因：酒精濫用造成硫胺（維生素B1）缺乏。體現(xiàn)：嚴(yán)重記憶障礙，虛構(gòu)。治療：病因治療：酒精依賴所致者需戒酒，并補(bǔ)充維生素B1；如系血管病變或顱內(nèi)腫瘤所致，則分別治療原發(fā)病。康復(fù)訓(xùn)練：如堅(jiān)持每天讀報(bào)、看新聞，訓(xùn)練記憶電話號(hào)碼等數(shù)字，幫助患者康復(fù)。第11頁（三）臨床綜合征--癡呆癡呆是指較嚴(yán)重、連續(xù)認(rèn)知障礙。在腦部廣泛性病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)一種常見腦部慢性綜合征。一般為慢性，進(jìn)行性，不可逆智能減退與人格衰退；記憶力，思考能力，理解，判斷，計(jì)算及至言語能力都受到損害，并由此嚴(yán)重影響患者職業(yè)或社會(huì)功能，患者無意識(shí)障礙。第12頁病因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。喊柎暮Ｄ　㈩~-顳癡呆等腦血管病變：血管性癡呆占位性病變：腫瘤、慢性硬膜下血腫等感染和創(chuàng)傷：腦炎、腦膜腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病癡呆、腦外傷代謝障礙和中毒：艾迪生病、庫欣綜合征、維生素缺乏、酒精、重金屬、一氧化碳等。第13頁臨床體現(xiàn)：記憶障礙：記憶減退是必備且早發(fā)癥狀。早期出現(xiàn)近記憶障礙，學(xué)習(xí)新事物能力顯著減退，嚴(yán)重者甚至找不到回家路。伴隨病情深入發(fā)展，遠(yuǎn)記憶力也受損，思維遲緩、貧乏、抽象思維喪失，對(duì)一般事物理解力和判斷力越來越差，注意力日漸受損，可出現(xiàn)計(jì)算困難或者不能，時(shí)間、地點(diǎn)和人物定向障礙。第14頁人格變化愛好減少、積極性差、社會(huì)性退縮脫抑制行為，如沖動(dòng)、幼稚行為等。情緒癥狀：焦慮、易激惹、抑郁和情緒不穩(wěn)，情感冷淡，“災(zāi)難反應(yīng)”（即當(dāng)患者對(duì)問題不能作出響應(yīng)或不能完成對(duì)應(yīng)工作時(shí)，也許出現(xiàn)突然放聲大哭或生氣反應(yīng)。有些患者會(huì)坐立不安、漫游、尖叫和不恰當(dāng)甚至是襲擊性行為）妄想和幻覺。第15頁社會(huì)功能受損對(duì)自己熟悉工作不能完成。晚期生活不能自理，運(yùn)動(dòng)功能逐漸喪失，甚至穿衣、洗澡、進(jìn)食以及大小便均需他人幫助。第16頁診斷：病史臨床體現(xiàn)智能檢查簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE)體格檢查試驗(yàn)室檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查第17頁與抑郁癥假性癡呆相鑒別抑郁癥常是急性發(fā)作；而癡呆為遲緩發(fā)作抑郁癥患者常有精神疾患病史抑郁癥患者情緒壓抑發(fā)生在前，而癡呆則以記憶力和智能減低先出現(xiàn)；抑郁癥患者有顯著情緒變化，而癡呆患者情緒變化不顯著第18頁抑郁癥患者會(huì)抱怨自己記憶力差，注意力不集中，自貶或暴露自己認(rèn)知缺陷；而癡呆患者則傾向于隱藏自己認(rèn)知缺陷，很少抱怨認(rèn)知障礙抑郁癥患者在記憶力缺陷方面，展現(xiàn)近遠(yuǎn)期記憶力均下降；而癡呆患者常呈近期記憶力比遠(yuǎn)期記憶力差抑郁癥患者精神狀態(tài)檢查可體現(xiàn)良好構(gòu)圖描繪能力；癡呆患者可見到慢性進(jìn)行性智能衰退現(xiàn)象第19頁治療標(biāo)準(zhǔn)盡早發(fā)覺可逆性癡呆，病因治療，使其在造成腦部不可逆損害之前給予充足治療注意對(duì)伴發(fā)精神癥狀給予對(duì)癥處理對(duì)不可逆癡呆，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理，減輕或延緩其功能殘缺藥品治療可給予促腦代謝藥，血管擴(kuò)張藥，神經(jīng)肽類等，但效果不愿定第20頁（三）器質(zhì)性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀、全面地觀測(cè)患者，要養(yǎng)成對(duì)患者常規(guī)作體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查習(xí)慣。一旦懷疑患有器質(zhì)性精神障礙，除對(duì)患者進(jìn)行詳盡病史問詢和完整精神狀態(tài)檢查外，更要認(rèn)真做體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，再結(jié)合多種試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查成果作出正確診斷。第21頁腦器質(zhì)性精神障礙

（一）阿爾坎海默病原因未明原發(fā)性退行性腦變性疾病。起病于老年或老年前期。潛隱起病，病程遲緩且不可逆。以癡呆為主要體現(xiàn)。發(fā)達(dá)國(guó)家患病率4%--6%。病理變化：大腦彌漫性萎縮和神經(jīng)細(xì)胞變性為主；特性性變化---老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)。第22頁流行病學(xué)：占癡呆總數(shù)60%-70%。與年紀(jì)正有關(guān)。女性多于男性。危險(xiǎn)原因：年老、癡呆家族史、21-三體綜合征家族史、腦外傷史、抑郁癥史、低教育水平等。第23頁病因和發(fā)病機(jī)制：AD神經(jīng)病理：①SP大量出現(xiàn)于大腦皮質(zhì)

②NFT大量出現(xiàn)于神經(jīng)元神經(jīng)化學(xué)：Ach顯著減少分子遺傳學(xué)：近年發(fā)覺三種早發(fā)型，家族性常染色體顯性遺傳AD致病基因位于染色體21號(hào)、14號(hào)、1號(hào)。第24頁臨床體現(xiàn)：起病隱匿，進(jìn)行性加重，無緩和。由發(fā)病至死亡平均病程8-23年。臨床癥狀：認(rèn)知功能減退癥狀、社會(huì)功能減退和非認(rèn)知性精神癥狀。根據(jù)疾病發(fā)展和認(rèn)知功能缺損嚴(yán)重程度，可分為輕度、中度和重度。第25頁輕度：近記憶力障礙常為首發(fā)及最顯著癥狀。常有時(shí)間定向障礙計(jì)算力減退。思維遲緩，思考問題困難。早期有一定自知力，并力求彌補(bǔ)和掩飾，可伴有輕度焦慮和抑郁。伴隨記憶力和判斷力減退，對(duì)較復(fù)雜之工作不能勝任。人格變化：缺乏積極性、活動(dòng)減少、孤單、自私，對(duì)周圍環(huán)境、愛好減少，對(duì)周圍人交往冷淡，甚至對(duì)親人漠不關(guān)懷，情緒不穩(wěn)、易激惹，對(duì)新環(huán)境難以適應(yīng)。第26頁中度日益嚴(yán)重記憶障礙。錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)。遠(yuǎn)記憶力也受損。定向障礙。言語功能障礙顯著。失認(rèn)。失用。不能工作。精神和行為障礙：情緒波動(dòng)不穩(wěn)，妄想、幻覺，睡眠障礙，行為紊亂，本能活動(dòng)亢進(jìn)，襲擊行為。第27頁重度：記憶力、思考及其他認(rèn)知功能皆嚴(yán)重受損。語言體現(xiàn)能力深入退化。活動(dòng)逐漸減少，逐漸喪失行走能力。晚期可出現(xiàn)原始反射如強(qiáng)握、吸吮反射等，神經(jīng)系統(tǒng)體征：肌張力增高，肢體屈曲。最后因壓瘡、骨折、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡。第28頁治療藥物治療：膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、石杉?jí)A-甲等NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸)受體拮抗劑：美金剛。非藥品治療：康復(fù)等服務(wù)。第29頁（二）血管性癡呆（VD）腦血管病所致，又稱多發(fā)梗死性癡呆。病因：腦動(dòng)脈硬化體現(xiàn)：多有高血壓及高血脂病史，腦血管意外；近記憶障礙；病程為階梯進(jìn)程體格檢查：局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征人格變化少見，認(rèn)知損害局限。病例第30頁（三）顱內(nèi)感染所致精神障礙病毒性腦膜炎（流腦、散腦）：急性起病部分病例有上呼吸道感染或腸道感染史有腦膜刺激征精神癥狀能夠是首發(fā)精神運(yùn)動(dòng)性抑制多見也可體現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性興奮癲癇發(fā)作常見，腦神經(jīng)損害，自主神經(jīng)癥狀、腦脊液陽性變化，腦電圖變化具有主要價(jià)值。早期抗病毒治療是關(guān)鍵。第31頁腦膜炎：化膿性腦膜炎：由腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌等感染；體現(xiàn)急性腦病綜合征；克氏征陽性、頸強(qiáng)直；以抗生素治療為主。結(jié)核性腦膜炎：由結(jié)核桿菌引發(fā)，隱匿起病，早期以情感癥狀為主（情緒不穩(wěn)、易激惹、缺乏積極性），隨后腦膜刺激征等，以抗結(jié)核藥品治療為主。第32頁腦膿腫：由葡萄球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌引發(fā)典型癥狀：頭痛、嘔吐和譫妄。腦脊液檢查因顱內(nèi)壓高腰穿風(fēng)險(xiǎn)大，行CT或MRI檢查。抗生素治療為主。第33頁（四）顱腦外傷所致精神障礙臨床體現(xiàn)：急性精神障礙：以意識(shí)障礙為主，腦外傷后遺忘（PTA）常見外傷性譫妄。慢性精神障礙：智能障礙，嚴(yán)重者癡呆綜合征；腦震蕩后綜合征人格變化精神病性癥狀第34頁治療：急性癥狀主要由神經(jīng)外科處理危險(xiǎn)期后應(yīng)積極治療精神癥狀，如譫妄。對(duì)于幻覺、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮癥狀可給予苯二氮卓類藥品或抗精神病藥品?？祻?fù)訓(xùn)練：智能障礙心理治療：人格變化，腦震蕩后綜合征病例第35頁（五）顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙常見精神癥狀：智能障礙、幻覺、情緒變化、分裂樣或神經(jīng)癥性癥狀。不足癥狀：與腫瘤位置有關(guān)，如枕葉—視幻覺；第三腦室—遺忘綜合征；間腦—嗜睡注意問題：精神障礙為首發(fā)癥狀時(shí)易誤診；精神癥狀與腫瘤部位及顱內(nèi)壓有關(guān)。與腫瘤增加速度有關(guān)。治療：及時(shí)轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療，小劑量抗精神病藥品應(yīng)用。第36頁（六）癲癇性精神障礙發(fā)作前精神障礙：先兆：在癲癇發(fā)作前出現(xiàn)，是一種部分發(fā)作，一般只有數(shù)秒。同一患者每次發(fā)作前先兆往往相同。前驅(qū)癥狀：發(fā)生在癲癇發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)天。體現(xiàn)為易激惹、擔(dān)心、失眠、坐立不安、極度抑郁。癥狀一般伴隨癲癇發(fā)作而終止。第37頁發(fā)作時(shí)精神障礙：自動(dòng)癥：突然變得目瞪口呆、意識(shí)含糊、無意識(shí)地反復(fù)動(dòng)作（咀嚼、咂嘴等），偶可完成較復(fù)雜技術(shù)性工作。神游癥：無目標(biāo)地外出漫游，患者可出遠(yuǎn)門，亦能從事協(xié)調(diào)活動(dòng)，如購物、簡(jiǎn)單交談。蒙朧狀態(tài)：意識(shí)障礙，伴有情感和感知覺障礙，也可體現(xiàn)情感冷淡，思維及動(dòng)作遲緩等。第38頁發(fā)作后精神障礙

自動(dòng)癥蒙眬狀態(tài)短暫偏執(zhí)、幻覺第39頁發(fā)作間期精神障礙人格變化記憶衰退、注意困難、判斷力下降行為障礙類精神分裂癥樣癥狀情感癥狀自殺病例第40頁（七）梅毒所致精神障礙20世紀(jì)早期，梅毒所致精神障礙很一般。伴隨抗生素應(yīng)用，梅毒發(fā)病率顯著下降。到20世紀(jì)50年代，梅毒在我國(guó)幾乎絕跡。自20世紀(jì)末期依賴，梅毒再次流行，且常與HIV合并感染。梅毒主要通過性傳輸，未經(jīng)治療梅毒患者發(fā)展為神經(jīng)梅毒。第41頁臨床體現(xiàn)麻痹性癡呆：一般在感染后20-25年內(nèi)出現(xiàn)，典型病程常體現(xiàn)為隱匿起病，初時(shí)出現(xiàn)構(gòu)音障礙、反射亢進(jìn)和癲癇樣發(fā)作，可伴有記憶障礙、易激惹、情緒波動(dòng)等。發(fā)生癡呆時(shí)可有多種癥狀，如欣快、幼稚自夸和夸張妄想等。第42頁診斷和治療冶游史、明確腦膜、腦血管損害癥狀體征、血清和腦脊液梅毒試驗(yàn)陽性。治療：青霉素或其他抗生素精神癥狀：抗精神病藥和抗抑郁藥第43頁（八）HIV感染所致精神障礙HIV感染者易出現(xiàn)多種不一樣精神癥狀，可分為原發(fā)性或繼發(fā)性。原發(fā)性HIV感染所致精神障礙是由于HIV直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或HIV破壞免疫系統(tǒng)所致。繼發(fā)性HIV感染所致精神障礙是由于機(jī)會(huì)性感染、腫瘤、HIV感染造成腦血管疾病和藥品治療副作用等引發(fā)?；颊咝睦?、社會(huì)原因亦可影響精神癥狀發(fā)生、發(fā)展。第44頁HIV癡呆：是HIV感染所致精神障礙關(guān)鍵癥狀。譫妄：原因包括腦部HIV感染、治療艾滋病藥品、繼發(fā)性感染等。其他：焦慮、抑郁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺行為。也也許出現(xiàn)躁狂樣和類分裂樣癥狀。晚期出現(xiàn)嚴(yán)重精神運(yùn)動(dòng)性抑制。第45頁軀體疾病所致精神障礙概念：由腦以外軀體疾病引發(fā)腦功能紊亂而產(chǎn)生精神障礙。特點(diǎn)：不一樣疾病可引發(fā)相同癥狀，同一疾病也可出現(xiàn)不一樣精神綜合征。共同特點(diǎn)：多發(fā)于疾病高峰期；與疾病嚴(yán)重度平行；有晝輕夜重波動(dòng)性；陽性理化檢查；預(yù)后取決于原發(fā)疾病。第46頁種類：軀體感染：

流感、

肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、破傷風(fēng)、狂犬病、艾滋病等。內(nèi)分泌疾病：腎上腺功能異常、甲狀腺功能異常、甲狀旁腺功能異常、嗜鉻細(xì)胞瘤、糖尿病、經(jīng)前綜合征等。結(jié)締組織疾病：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。內(nèi)臟器官疾?。悍?、肝、心、腎源性腦病。第47頁（一）甲狀腺功能障礙甲狀腺功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱甲亢，是由于甲狀腺激素分泌過多所致。女性比男性多見，好發(fā)于20-30歲女性。主要體現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性興奮，包括失眠、話多、煩躁、易激惹等。與躁狂發(fā)作體現(xiàn)有類似之處，但缺乏典型愉悅心境。嚴(yán)重者可出現(xiàn)