急腹癥的鑒別診斷與臨床思維

急腹癥鑒別診斷與臨床思維

第1頁概

述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復雜是其特點。臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。

如何搞好急腹癥學教學（或繼續(xù)醫(yī)學教育）、培養(yǎng)科學性臨床思維、克服思維偏差、深入提升臨床診治水平是一種十分主要臨床課題。第2頁概

述

急腹癥：是指多種原因所致腹部臟器急性疾病和體現(xiàn)以急性腹部癥狀為特性一組疾病總稱。

它是以急性腹痛為特性，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復雜特點。第3頁常見分類辦法一、按學科分類（四類）內(nèi)科急腹癥外科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥兒科急腹癥第4頁常見分類辦法二、按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥破裂或穿孔性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥引發(fā)急腹癥或急性腹部癥狀其他疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）第5頁急腹癥診斷辦法急腹癥診斷標準和要求：

“穩(wěn)、準、快”貫通整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）第6頁診斷辦法及重點：一、搜集病史是打開診斷門戶鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導;

藝術性與真實性相結合，最后達成系統(tǒng)、真實而又重點突出。

第7頁診斷辦法及重點：從病史中，我們需要得到下列幾個關鍵信息：1.發(fā)病時間長短，有沒有誘因，尤其是有沒有不潔或刺激性飲食；2.有沒有伴隨發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀；3.腹痛部位，要患者一種手指確定最疼痛部位，往往最疼痛部位就是病灶所在。

第8頁診斷辦法及重點：4.腹痛性質(zhì)，發(fā)作特性——陣發(fā)性腹痛、連續(xù)性腹痛、連續(xù)性伴陣發(fā)性加重、腹痛突然削弱或消失、燒灼樣腹痛、刀割樣腹痛、頂鉆樣腹痛、搏動性腹痛、脹痛、絞窄樣疼痛。

第9頁診斷辦法及重點：二、體格檢查是診斷、思維客觀根據(jù)腹部檢查基本要求：

a.標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充足暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查次序：“視、觸、叩、聽”

對于較為疑難病患，最佳加上“肛、殖、量、穿”。

第10頁診斷辦法及重點：肛：肛門指檢、肛窺鏡檢查殖：生殖及陰道檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小穿：診斷性腹腔穿刺術

第11頁診斷辦法及重點：從體格檢查中，我們需要注意得到下列幾個關鍵信息：1.視診中需注意有沒有腹膨隆；有沒有陳舊手術疤痕；2.觸診中需注意全腹腹肌有沒有擔心（若患者不能配合，可囑患者雙腿伸直下咳嗽或昂首，若患者表達腹痛加重，則說明患者腹肌呈擔心狀態(tài)存在腹膜炎）；注意腹痛最顯著部位，以進行定位；注意能否捫及腹內(nèi)包塊；尤其注意雙側(cè)腹股溝區(qū)有沒有包塊。3.叩診中需注意有沒有肝區(qū)、腎區(qū)、脾區(qū)疼痛；4.聽診中需注意腸鳴音情況。

第12頁診斷辦法及重點：三、輔助檢查是診斷思維主要根據(jù)：首診醫(yī)生不應依賴太多輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。

適量有選擇性可出急診報告輔助檢查是診斷主要根據(jù)。

第13頁診斷辦法及重點：常用檢查：1.腹部X線；2.腹部超聲；3.腹部CT檢查，尤其是全腹部64排螺旋CT檢查，價值重大，能取得大量腹內(nèi)情況信息。若條件允許，強烈推薦進行！

第14頁獲取關鍵信息后思維分析一、病史：1.有沒有不潔或刺激性飲食→有→伴腹瀉、嘔吐→急性胃腸炎2.

有沒有腹部手術史→有→腹痛伴腹脹、嘔吐→急性腸梗阻3.腹痛性質(zhì)，發(fā)作特性分析：①陣發(fā)性腹痛→往往提醒平滑肌陣發(fā)痙攣所致疼痛→要么為輸尿管平滑肌→要么為膽道、胃腸道平滑肌→推測也許存在泌尿系疾病或膽道、腸道梗阻及炎癥第15頁獲取關鍵信息后思維分析②連續(xù)性腹痛、連續(xù)性伴陣發(fā)性加重→多為炎癥刺激所致，由于若炎癥未痊愈，腹痛便會連續(xù)存在。而炎癥主要特性則為初始輕微，它多數(shù)會有一種疾病進展過程，往往腹痛體現(xiàn)為由輕到重，少見有炎癥一發(fā)病就十分劇烈。③腹痛突然劇烈發(fā)作并連續(xù)存在→多由腹腔突發(fā)情況所致，或者原有疾病突發(fā)并發(fā)癥→比較典型有消化道穿孔、急性絞窄性腸梗阻、急性膽道梗阻甚至婦科子宮穿孔、卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)等。第16頁獲取關鍵信息后思維分析④某些疾病可體現(xiàn)為較典型腹痛，例如燒灼樣腹痛——反流性食管炎；刀割樣腹痛——消化道穿孔；頂鉆樣腹痛——膽道蛔蟲?。徊珓有愿雇?、脹痛——腹積極脈瘤。第17頁獲取關鍵信息后思維分析二、體征：1.腹肌擔心→彌漫性腹膜炎或不足腹膜炎2.壓痛、反跳痛→局部部位出現(xiàn)病變、滲出，刺激局部腹膜所致3.體征最顯著部位：①左上腹→胃、脾、結腸脾曲、胰體尾部、左側(cè)輸尿管上段；②中上腹、右上腹→胃十二指腸、膽囊、膽管、胰頭部、橫結腸、結腸肝曲、右側(cè)輸尿管上段、心臟下壁第18頁獲取關鍵信息后思維分析③臍周→橫結腸、小腸；④右下腹→闌尾、回盲部、右側(cè)輸尿管下段；女性病人合并右側(cè)附件；⑤左下腹→乙狀結腸、左側(cè)輸尿管下段；女性病人合并左側(cè)附件；⑥中下腹→膀胱、女性病人合并子宮；第19頁輔助檢查根據(jù)病史、體征取得信息，通過度析后，能夠得出初步診斷方向，按方向安排有關輔助檢查，以深入鑒別診斷。第20頁例如：一女性病人，33歲，因“突發(fā)下腹部疼痛1天余”就診。既往無腹部手術史，其他既往史無特殊。查體：體溫正常，腹平軟，整個下腹腹肌稍擔心，伴輕度壓痛，其中右下腹壓痛為著，伴輕度反跳痛。自訴處于月經(jīng)期，陰道有少許流血。第21頁初步診斷為？應與什么疾病鑒別？下一步安排什么輔助檢查？第22頁小結本人總結思維與程序供同行們參照：

*以急腹癥系統(tǒng)全面總體結識為主導；

*以病史、體格檢查和適量輔助檢查為根據(jù)；