血透患者消化道出血的護(hù)理查房

透析患者消化道出血護(hù)理查房第1頁(yè)參與人員第2頁(yè)1.理解血液透析病人為何會(huì)發(fā)生消化道出血2.如何預(yù)防消化道出血目第3頁(yè)科主任查房第4頁(yè)患者陳加余，男，70歲。因嘔血6小時(shí)于2023年6月10日入院，查體：T36.1℃P80次/分R20次/分BP102/62mmHg

病史：患者6小時(shí)前夜間無(wú)顯著誘因下出現(xiàn)嘔血，家屬訴為黑色夾雜暗黑色血液，半小時(shí)再嘔一次，為暗紅色血塊，總計(jì)約1500g，嘔吐后頭暈出汗心慌不適，無(wú)腹痛腹瀉，大便未解。病史第5頁(yè)鑒別診斷1.消化道潰瘍2.門靜脈高壓3.胃惡性腫瘤第6頁(yè)概述維持性血液透析患者由于腎功能損害嚴(yán)重，貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，凝血功能障礙，低鈣，高胃泌素血癥，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，透析不充足，Hp感染等多原因共同作用，使上消化道出血概率增加。上消化道出血是尿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥，不但發(fā)病率高，嚴(yán)重者甚至可危及生命，約占尿毒癥死亡總數(shù)5%左右。第7頁(yè)概述

原因是多方面，維持性血液透析患者發(fā)生上消化道出血原因，除與原發(fā)或繼發(fā)某些疾病有關(guān)外，還與尿毒癥本身代謝異常和透析有關(guān)原因有關(guān)。第8頁(yè)上消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以上消化道，包括食道、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引發(fā)出血，包括胃腸吻合術(shù)后空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。最常見(jiàn)是消化性潰瘍，食管靜脈曲張破裂出血，,急性胃粘膜病和胃腫瘤。

一、定義第9頁(yè)消化道第10頁(yè)

胃底食管靜脈曲張破裂出血第11頁(yè)食管炎第12頁(yè)胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血50%，占急性上消化道出血死亡率6%。第13頁(yè)球部潰瘍球部潰瘍第14頁(yè)胃潰瘍

第15頁(yè)胃癌

第16頁(yè)MAIT淋巴瘤第17頁(yè)胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱Dieulafoy病第18頁(yè)

一、定義下消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶下列消化道病變引發(fā)出血。小腸疾病:腸結(jié)核，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小腸腫瘤,Crohn病,小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，基質(zhì)瘤，寄生蟲(chóng)，過(guò)敏性紫癜。結(jié)腸疾病:急性細(xì)菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸憩室炎，結(jié)腸癌，結(jié)腸息肉病，缺血性腸炎，結(jié)核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，過(guò)敏性紫癜。直腸肛管疾病:直腸肛管損傷，非特異性直腸炎，直腸息肉，直腸癌，痔，肛裂，肛瘺。

第19頁(yè)消化道第20頁(yè)男性便血1周回腸中上段腫塊有潰瘍少許滲血經(jīng)口第21頁(yè)美藍(lán)染色后第22頁(yè)回腸鮮血經(jīng)肛44男性男性歲男性反復(fù)便血16天反復(fù)便血16天第23頁(yè)反復(fù)便血16天空腸鮮血第24頁(yè)空腸距屈氏韌帶15CM腫塊經(jīng)口第25頁(yè)二、常見(jiàn)原因1、氨等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道黏膜直接刺激。腎功能衰竭患者毒素物質(zhì)從胃腸道排泄增加，水解成氨和碳酸鈣，刺激胃腸粘膜后造成胃腸粘膜糜爛、潰瘍甚至出血，反過(guò)來(lái)消化道出血增加了蛋白質(zhì)分解代謝，其產(chǎn)物又加重患者消化道癥狀，加重出血，形成惡性循環(huán)。第26頁(yè)二、常見(jiàn)原因2、尿毒癥患者血小板減少以及血小板功能障礙。透析時(shí)由于血-膜生物相容性作用，引發(fā)中性粒細(xì)胞粘附在透析膜上，并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，通過(guò)典型途徑，是血小板與纖維蛋白結(jié)合成血小板栓塞，迅速消耗血小板。血小板聚集和血栓形成起主要作用物質(zhì)是5-羥色胺（5-HT）和二磷酸腺苷（ADP），在終末期腎病患者是減少，抑制血小板聚集；血小板內(nèi)環(huán)化腺苷（CAMP）含量增高，亦可抵制血小板聚集及粘附于受損血管壁。這二者嚴(yán)重影響了血小板功能，從而造成或加重出血傾向。第27頁(yè)二、常見(jiàn)原因3、透析時(shí)肝素或者某些抗凝血藥品使用。透析時(shí)為了減少血路管道血栓形成，抑制血小板與透析膜接觸時(shí)激活，改善透析效果，常在透析時(shí)使用肝素等抗凝劑抗凝，由于長(zhǎng)期維持性透析，易誘發(fā)消化道出血。第28頁(yè)二、常見(jiàn)原因4、血清中胃泌素大量累積。胃和十二指腸潰瘍病變發(fā)生與高促胃液素血癥有關(guān)。由于胃泌素主要在腎臟內(nèi)滅活，腎衰患者這一能力受到妨礙，此時(shí)血清中胃泌素大量累積，胃泌素增加引發(fā)胃酸分泌增加同步還減少幽門括約肌張力，從而造成發(fā)生胃潰瘍以及膽汁反流，膽汁中卵磷脂和磷脂酶A所產(chǎn)生溶血卵磷脂對(duì)胃黏膜有很強(qiáng)傷害。第29頁(yè)二、常見(jiàn)原因5、基礎(chǔ)性疾病影響。例如：尿毒癥患者常合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、鈣磷代謝失調(diào)、高血壓、飲食不當(dāng)?shù)榷伎烧T發(fā)或加重出血。第30頁(yè)三．臨床癥狀

嘔血與便血:

1上消化道出血是否嘔血取決于1)量：胃內(nèi)存血大于300ml左右。2)部位：幽門以上部位。

非絕對(duì)：如出血量小或速度較慢可不嘔血，而幽門下列病變?nèi)缡改c病變出血量大、速度快，血液可反流入胃而嘔出。2上消化道出血嘔血顏色取決于：量和時(shí)間。量小、時(shí)間長(zhǎng)為咖啡色；量大時(shí)間短為鮮紅色。3紅細(xì)胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋（hematin）而致4嘔血后4小時(shí)即可出現(xiàn)黑便。第31頁(yè)三．臨床癥狀

嘔血與便血:

1便血下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時(shí)間較長(zhǎng)，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引發(fā)出血，體現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者.出血量不多則全身癥狀不顯著，如短期內(nèi)出血量多，則可出現(xiàn)貧血及周圍循環(huán)衰竭癥狀。二．臨床癥狀

第32頁(yè)三．臨床癥狀

嘔血與便血:小腸出血并在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng)，體現(xiàn)為黑便或柏油樣便。柏油樣便是指消化道出血量每日大于50ml，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色。更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故稱柏油樣便。多見(jiàn)于上消化道出血，下消化道出血血液在腸內(nèi)停留長(zhǎng)，亦可產(chǎn)生柏油樣便。阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣膿血便，急性細(xì)菌性痢疾為粘液膿性血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水養(yǎng)糞便，并有特殊腥臭味。第33頁(yè)三．臨床癥狀

全身癥狀:量不大但反復(fù)或連續(xù)小量出血。頭暈、頭痛、眼黑、耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。面色蒼白、心率快、心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音。急性大量出血早期可無(wú)顯著變化，3～4小時(shí)后才出現(xiàn)貧血，為正細(xì)胞正血色素性貧血，二十四小時(shí)后網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，4～7天可達(dá)5～10%，2～5小時(shí)白細(xì)胞升高達(dá)1020×109/L，2～3天后恢復(fù)正常。第34頁(yè)三．臨床癥狀

周圍循環(huán)衰竭：短時(shí)間內(nèi)大量出血可引發(fā)循環(huán)衰竭，造成失血性休克，血壓不大于70mmHg、皮膚蒼白、四肢厥冷、出冷汗。

第35頁(yè)四.輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查是首選診斷辦法

2.血管造影檢查應(yīng)用

3.胃腸X線檢查應(yīng)用4.放射性核素檢查應(yīng)用5.鼻胃管抽吸應(yīng)用6.血（便）常規(guī)、生化等第36頁(yè)(1)內(nèi)鏡檢查是首選診斷辦法對(duì)嘔血,黑糞病人在糾正休克,穩(wěn)定生命體征標(biāo)準(zhǔn)下,應(yīng)在出血二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢查在排除上消化道疾病之后,或者是單純便血病人,應(yīng)在做好腸道清潔準(zhǔn)備前提下,盡早進(jìn)行大腸鏡檢查,以理解結(jié)、直腸有否出血病變?cè)谂懦竽c疾病之后,考慮小腸是出血之所在,應(yīng)深入作小腸鏡,小腸灌鋇造影,血管造影和核素掃描等注:絕大部分(90%以上)出血來(lái)自上消化道和大腸疾病第37頁(yè)(2)血管造影檢查應(yīng)用

估計(jì)出血病變位于空腸或回腸,可選擇腸系膜上動(dòng)脈造影,對(duì)小腸腫瘤和血管畸形有診斷價(jià)值第38頁(yè)(3)胃腸X線檢查應(yīng)用

包括鋇餐造影,小腸造影和結(jié)腸灌鋇造影(4)放射性核素檢查應(yīng)用(5)鼻胃管抽吸應(yīng)用第39頁(yè)五.診斷

（一）嘔血，黑便與便血分析（二）大量出血早期識(shí)別（三）出血程度估計(jì)（四）病史是診斷基礎(chǔ)

第40頁(yè)（一）嘔血，黑便與便血分析1．嘔血與黑便病變?cè)谟拈T以上，尤其是當(dāng)出血量較多者，常有嘔血，病變?cè)谟拈T下列，如短期內(nèi)大量出血反流入胃，可引發(fā)嘔血，如出血量少而遲緩，則單純出現(xiàn)黑糞。2．便血排出糞便混有血液，或便前，便后帶血，均稱為便血，一般是下消化道出血體現(xiàn)。

第41頁(yè)（二）大量出血早期識(shí)別1、反復(fù)嘔血或連續(xù)黑糞，或糞便呈暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)2、出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀3、迅速輸血補(bǔ)液后血壓不易上升，脈搏仍細(xì)數(shù)，中心靜脈壓波動(dòng)不穩(wěn)4、紅細(xì)胞，血紅蛋白與紅細(xì)胞比容連續(xù)下降5、原無(wú)腎病者，尿素氮連續(xù)上升

第42頁(yè)（三）出血程度估計(jì)1.出血量達(dá)5ml時(shí)，潛血可陽(yáng)性2.出血量達(dá)50～75ml時(shí)，可出現(xiàn)黑糞3.位于上消化道短期內(nèi)超出250～300ml時(shí)，可嘔血4.超出500ml時(shí)，可有頭昏，乏力，心悸和心動(dòng)過(guò)速，血壓偏低5.大量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭，失血性貧血和氮質(zhì)血癥等

第43頁(yè)（四）病史是診斷基礎(chǔ)

1出血方式2伴隨癥狀3鑒別診斷第44頁(yè)1.出血方式先有嘔血或嘔血與黑糞兼有者，出血部位多在胃或食管，單純黑糞則常位于十二指腸，便血者出血位于結(jié)腸和直腸。第45頁(yè)2.伴隨癥狀

(1)．有慢性,節(jié)律性上腹部痛史,常提醒消化性潰瘍,尤其是出血前痛加劇,而出血后減輕或緩和者(2)．繼發(fā)于飲酒,過(guò)度擔(dān)心,勞累,嚴(yán)重創(chuàng)傷,大手術(shù)后,嚴(yán)重感染,和服消炎止痛劑之后出血,最也許是急性胃粘膜病變(3).患有慢性肝炎,血吸蟲(chóng)病,慢性酒精中毒,肝硬化或肝癌,并且有肝,脾腫大者,最也許是食管胃底靜脈曲張破裂(4).慢性隱匿性消化道出血,伴有慢性失血性貧血者,胃腸道出血伴有食欲減退和體重減輕者,應(yīng)考慮胃腸道腫瘤(5).反復(fù)便血,膿血便或粘液血便,伴有腹痛,腹瀉者,應(yīng)考慮炎癥性腸病第46頁(yè)3．鑒別診斷

(1)嘔血與咯血鑒別(2)上消化道出血與下消化道出血鑒別(3)單純上消化道病變所致出血與全身性疾病所致上消化道出血之間鑒別(4)上消化道出血病因診斷與鑒別第47頁(yè)六、治療一、一般急救措施:臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，禁食。嚴(yán)密觀測(cè)病情變化。二、積極補(bǔ)充血容量迅速:建立有效靜脈通道，積極輸血補(bǔ)液，確保主要臟器血氧供應(yīng)。下列情況為緊急輸血指征：1、變化體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；2、失血性休克；3、血紅蛋白低于70克/升或紅細(xì)胞比容低于25%。維持性血透患者要避免輸液、輸血量過(guò)大、過(guò)快造成急性肺水腫，嚴(yán)格控制輸液量，總輸液量≦1500ML∕日。輸注新鮮紅細(xì)胞和使用促紅素，改善貧血，修復(fù)胃粘膜。第48頁(yè)六、治療三、止血措施1.藥品治療去甲腎上腺素8mg+冰水100ml，分次口服或從胃管內(nèi)注入

H2受體拮抗劑雷尼替丁或西咪替丁

H+泵抑制劑