婦科手術副損傷及講解

婦科手術副損傷及處理第1頁外科學發(fā)展過程伴伴隨經(jīng)驗積累，而經(jīng)驗獲取，部分也來自各式各樣手術并發(fā)癥診斷處理過程。婦科手術主要以盆腔手術為主，除具有基本外科手術特點外還具有婦產(chǎn)科特色。手術本身是處理許多婦科疾病辦法之一，但手術刀是雙刃劍。外科學發(fā)展趨勢是規(guī)范化、微創(chuàng)化、個體化、人性化。其關鍵是微創(chuàng)化。第2頁婦科手術常見副損傷血管損傷泌尿系損傷：膀胱損傷、輸尿管損傷腸管損傷滲血及感染輸卵管脫垂第3頁多種手術器械對組織影響氬氣刀：與一般高頻電刀相比止血快，效果好。單極電凝長處：簡單、省時、經(jīng)濟。缺陷：大量煙霧、熱效應顯著（產(chǎn)生100-400度高熱，損傷周圍組織達15mm）、止血效果一般，組織粘連嚴重、熱輻射損傷面積大、安裝心臟起搏器者不宜使用。雙極電凝長處：止血效果較單極電凝好，可凝3-7mm血管、不易發(fā)生電損傷、可用于安裝心臟起搏器患者。缺陷：產(chǎn)生煙霧、熱效應、熱損傷大（比單極?。⒔M織粘連重，焦痂形成、不宜用于較精細手術。激光止血效果相對差，僅能封閉直徑不大于0.5mm血管、術后易形成粘連、激光發(fā)生器多較粗笨。第4頁多種手術器械對組織影響超聲刀長處：1.煙霧少2.熱效應小3.作用熱度80-100度，熱損傷小，損傷周圍3mm4.兼有切割組織和凝固止血作用5.無電擊傷也許6.組織粘連少，焦痂形成少7.術后粘連少，切口愈合快8.迅速震蕩有自凈作用9.安裝心臟起搏器或孕婦可用10.可用于處理大網(wǎng)膜及腸管廣泛粘連。缺陷：1.超聲刀頭易損耗2.價格相對貴3.凝固直徑較大血管仍需使用其他辦法4.只能切凝與之接觸且有一定張力組織，且每次不能切割太多組織。第5頁血管損傷原因1.血管漏縫或血管回縮，縫扎不牢；術中牽拉器官（子宮、輸卵管、卵巢）時，有關血管或撕裂。2.腹腔鏡手術Trocar穿刺，損傷腹主或髂血管、兩側腹壁下動脈第6頁臨床體現(xiàn)1.血管破損后可見血管斷端顯著出血。2.術野有鮮紅色血液，經(jīng)認真探查可找到出血點。第7頁處理1.開腹手術中，及時結扎止血。2.腹腔鏡手術中必須熟悉不一樣能量器械閉合血管最大直徑。3.經(jīng)陰道手術相對容易損傷骨盆漏斗韌帶:充足暴露、注意與輸尿管關系，必要時開腹止血。第8頁泌尿系統(tǒng)損傷膀胱損傷：1.陰式手術損傷膀胱多發(fā)生于分離膀胱宮頸間隙時。開腹手術及腹腔鏡手術損傷膀胱可見于膀胱任何部位。2.臨床體現(xiàn)及診斷；術中膀胱破損可見膀胱粘膜外露，術野有淡紅色血水樣或清亮液體不停溢出，導尿管引出血性尿液甚至從膀胱破口穿出。腹腔鏡手術中膀胱損傷連接導尿管尿袋內(nèi)充滿氣體。術中可經(jīng)導尿管逆行注入美蘭液，觀測盆腔內(nèi)有沒有美蘭液流出。陰式手術損傷膀胱多形成膀胱陰道瘺，術后可見陰道內(nèi)分泌物水樣、量多或導尿管無尿或少尿，經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)注入美蘭液見陰道內(nèi)有美蘭溢出。第9頁3.膀胱損傷處理；術中發(fā)覺立即修補。術后發(fā)覺較小腹膜內(nèi)膀胱損傷可保守治療，大穿孔應開腹手術或腹腔鏡下修補，術后保存尿管或恥骨上引流10-14天，拔管前膀胱造影確認穿孔已愈合。膀胱陰道瘺保守3月后修補。第10頁輸尿管損傷1.發(fā)生率0.1-2.5%。多為輸尿管切斷、撕裂、壓挫、缺血壞死、折角、結扎、電灼傷、縫線穿透、感染。2.臨床體現(xiàn)：術中輸尿管壁銳性破損可見術野流出多量淡紅色或基本清亮液體。雙側結扎可出現(xiàn)無尿，一側結扎出現(xiàn)患側背痛及腎區(qū)扣痛。輸尿管漏體現(xiàn)漏、痛、脹、熱、塊。第11頁輸尿管損傷3.檢查：靜脈腎盂造影、經(jīng)尿道逆行膀胱輸尿管造影、膀胱內(nèi)注美蘭，如陰道內(nèi)所置紗布藍染則為膀胱陰道瘺，不然為輸尿管漏。4.處理：術中發(fā)覺立即修補，解除結扎或行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱吻合。術后一旦發(fā)覺必須盡早處理，經(jīng)膀胱鏡行患側輸尿管插管，放置輸尿管支架3-6月取出，輸尿管插管失敗行吻合術，術中置雙J管，6月取出。第12頁腸管損傷原因：合并糖尿病、高血壓、貧血、營養(yǎng)不良；合并盆腔粘連或腸管粘連；經(jīng)陰道手術；手術中過度牽拉陰道后壁或分離直腸陰道隔過薄影響局部血供；惡性腫瘤直接侵犯；能量器械操作不當致電灼傷。第13頁臨床體現(xiàn)及診斷1.開腹或腹腔鏡手術過程中當損傷累及腸管漿肌層時可見局部腸管表面缺損甚至可看到突出腸道粘膜；損傷全層可見腸管內(nèi)容物流出；術后可出現(xiàn)腹膜刺激征。2.陰式手術術中發(fā)覺糞便樣物經(jīng)陰道后壁流出，直腸指診發(fā)覺直腸陰道隔菲薄或已不完整；發(fā)生直腸陰道瘺時，術后發(fā)生陰道排便和（或）排氣，經(jīng)陰道檢查可見直腸陰道瘺口。第14頁處理1.術中一旦發(fā)覺立即修補。2.術后發(fā)覺小瘺口也許自然愈合；纖維蛋白膠封堵瘺口，復發(fā)率較高；手術治療，保守治療無效者，3月后手術治療。第15頁滲血及感染原因：粘連、分離面廣、應用抗凝藥品。滲血如止血不徹底，易造成術后盆腔不足血腫、繼發(fā)感染。臨床體現(xiàn)及診斷：術中見手術操作區(qū)域無顯著出血點滲血；體溫于術后5-7天再次升高，部分患者有下腹痛及里急后重感，血象升高，超聲示盆腔低位有包塊，形成膿腫后可有陰道膿性分泌物。第16頁處理1.術前周密手術計劃及術中認真操作將減少出血發(fā)生，停抗凝劑、糾正貧血及營養(yǎng)不良、嚴格無菌操作、徹底清洗原有腹腔內(nèi)出血或膿液、留置引流管。2.徹底止血：壓迫、縫合、阻斷血管3.使用促凝血材料4.多種器械止血：氬氣刀、單極電凝、雙極電凝、激光、超聲刀第17頁輸卵管脫垂原因：子宮切除放置盆腔引流是其主要誘發(fā)原因；存在營養(yǎng)不良、圍手術期凝血功能異常、術后盆腔感染等造成陰道殘端縫合口裂開。臨床體現(xiàn)：術后陰道分泌物多（可為水樣、血水樣或黃色稠厚狀）、無誘因下腹部或腰部不適或疼痛、偶有性交痛性交困難。第18