利尿劑的合理應(yīng)用

利尿劑的合理應(yīng)用利尿劑的合理應(yīng)用第1頁260年末CHF變遷CHF藥品治療策略改變50年代初-60年代后期強(qiáng)心劑和利尿劑60年代后期-70年代末血管擴(kuò)張劑…發(fā)覺心衰↑伴NE↑、交感活性↑、RAS過分激活80年代后期-90年代ACE、β-受體阻滯劑90年代以后

ARB

醛固酮受體拮抗劑

生物學(xué)治療利尿劑的合理應(yīng)用第2頁3策略改變短期血液動力學(xué)/藥理學(xué)辦法長久、修復(fù)性措略目標(biāo)：改變衰竭心臟生物學(xué)性質(zhì)治療目標(biāo)：預(yù)防和延緩心機(jī)重塑降低心力衰竭死亡率和住院率利尿劑的合理應(yīng)用第3頁4心力衰竭藥品治療必定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥品利尿劑ACEI/ARBβ-阻滯劑洋地黃制劑（主要輔助）醛固酮受體拮抗劑利尿劑的合理應(yīng)用第4頁5利尿劑在心力衰竭治療中基礎(chǔ)地位利尿劑更加快地緩解心力衰竭癥狀利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留藥品單一利尿劑治療不能保持長久臨床穩(wěn)定利尿劑的合理應(yīng)用第5頁6至今尚無利尿劑治療心衰長久臨床試驗(yàn)，不過多數(shù)心衰干預(yù)試驗(yàn)患者均同時(shí)服用利尿劑。試圖用ACEI替換利尿劑試驗(yàn)皆造成肺和外周淤血利尿劑的合理應(yīng)用第6頁7適應(yīng)癥全部心衰患者，有液體潴留證據(jù)或原來有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留早期應(yīng)用階段B患者，從無鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑利尿劑的合理應(yīng)用第7頁8盡早應(yīng)用利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最快速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI類、β-受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月，利尿劑應(yīng)與ACEI和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類、C級）利尿劑的合理應(yīng)用第8頁9

利尿劑種類Contents

各種利尿劑作用機(jī)制

各種利尿劑特點(diǎn)

利尿劑應(yīng)用1234利尿劑的合理應(yīng)用第9頁10利尿劑種類分類利尿效果主要作用部位代表藥起始劑量最大劑量碳酸酐酶抑制劑低效近曲小管乙酰唑胺噻嗪類中效遠(yuǎn)曲小管近端和髓襻升支皮質(zhì)部氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺25mg2.5mg200mg5mg襻利尿劑強(qiáng)效髓襻升支粗段速尿、布美他尼、托拉塞米20～40mg0.5～1.0mg10～20mg600mg10mg200mg保鉀利尿劑強(qiáng)效遠(yuǎn)曲小管和集合管螺內(nèi)酯、氨苯喋啶20～60mg400mg利尿劑的合理應(yīng)用第10頁11

利尿劑種類Contents

各種利尿劑作用機(jī)制

各種利尿劑特點(diǎn)

利尿劑應(yīng)用1234利尿劑的合理應(yīng)用第11頁12各種利尿劑作用部位CompetitorsYoumaywanttoallocateoneslidepercompetitorStrengthsYourstrengthsrelativetocompetitorsWeaknessesYourweaknessesrelativetocompetitor利尿劑的合理應(yīng)用第12頁13

利尿劑種類Contents

各種利尿劑作用機(jī)制

各種利尿劑特點(diǎn)

利尿劑應(yīng)用1234利尿劑的合理應(yīng)用第13頁14碳酸酐酶抑制劑—乙酰唑胺碳酸酐酶主要存在于腎皮質(zhì)、紅細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃粘膜、眼睫狀上皮細(xì)胞利尿作用弱，易產(chǎn)生耐藥性長久應(yīng)用可引發(fā)“代酸”，可治療“代堿”可降低房水形成，降眼壓，緩解青光眼癥狀可抑制腦組織及脈絡(luò)叢中碳酸酐酶，降低腦脊液形成，治療腦積水，并有一定抗癲癇作用利尿劑的合理應(yīng)用第14頁15噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪利尿作用：尿鈉、鉀、氯、磷和鎂等離子排泄增加，而對尿鈣排泄降低。

對腎血流動力學(xué)影響：使腎內(nèi)腎素、血管擔(dān)心分泌增加，腎血管收縮，腎血流量下降，腎小球入球和出球小動脈收縮，腎小球?yàn)V過率下降降壓作用：經(jīng)過利尿排鈉，使血漿與細(xì)胞外液容量降低，血容量及心排血量降低利尿劑的合理應(yīng)用第15頁16噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪只影響腎臟稀釋功效，不影響濃縮功效屬“低限”利尿劑，超出通常劑量范圍，并不增加利尿效果，如氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大利尿效應(yīng)，劑量—效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期，再增量無效應(yīng)增加利尿強(qiáng)度中等、持久，適于輕中度充血性心衰、老年人高血壓（小劑量應(yīng)用）利尿劑的合理應(yīng)用第16頁17噻嗪類利尿劑對尿酸排泄含有雙向性在腎功不全，SCr＞180μmol/L或腎小球?yàn)V過率Ccr(GFR)＜30ml/min時(shí)利尿效果差。嚴(yán)重腎功不全時(shí)禁用B：當(dāng)腎小管中存在大量尿酸時(shí)，尿酸也可從近曲小管主動再吸收，大劑量噻嗪類可競爭性抑制尿酸再吸收，促使尿酸排泄增加A：尿酸正常時(shí)，小劑量噻嗪類與尿酸競爭有機(jī)酸排泄通道，降低其排泄，升高尿酸，引發(fā)痛風(fēng)樣癥狀利尿劑的合理應(yīng)用第17頁18噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪應(yīng)用1本品與多數(shù)其它降壓藥同用有增強(qiáng)降壓作用，以對血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制藥作用較為顯著。2早晨用藥，以免夜間排尿次數(shù)增多。間歇用藥(非每日用藥)能降低電解質(zhì)紊亂發(fā)生機(jī)會。3宜用最小有效劑量，以降低電解質(zhì)平衡失調(diào)和反射性腎素-醛固酮血濃度增高；

利尿劑的合理應(yīng)用第18頁19噻嗪類利尿劑吲達(dá)帕胺降壓作用緩解而持久，降壓作用出現(xiàn)劑量遠(yuǎn)小于利尿作用劑量，改進(jìn)動脈順應(yīng)性，降低小動脈和整個(gè)外周循環(huán)阻力?？赡孓D(zhuǎn)高血壓引發(fā)左室肥厚含有鈣離子拮抗作用和類噻嗪利尿作用利尿劑的合理應(yīng)用第19頁20噻嗪類利尿劑腎衰時(shí)幾乎無利尿作用不良反應(yīng)少而輕不影響糖脂代謝長久用極少影響GFR或腎血流量小劑量降壓，大劑量利尿吲達(dá)帕胺利尿劑的合理應(yīng)用第20頁21噻嗪類利尿劑[適應(yīng)癥]1.水腫性疾病2.原發(fā)性高血壓3.中樞性或腎性尿崩癥4.腎石癥主要用于預(yù)防含鈣鹽成份形成結(jié)石。[禁用慎用]①嚴(yán)重腎功效減退者②糖尿?、鄹吣蛩嵫Y或痛風(fēng)④嚴(yán)重肝功效損害者⑤高鈣血癥⑥低鈉血癥⑦紅斑狼瘡⑧胰腺炎⑨交感神經(jīng)切除者(降壓作用加強(qiáng))⑩黃疸嬰兒利尿劑的合理應(yīng)用第21頁22電解質(zhì)血糖血尿酸腎功血壓隨訪檢驗(yàn)噻嗪類利尿劑利尿劑的合理應(yīng)用第22頁23襻利尿劑襻利尿劑擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量降低，右心室舒張末期壓力降低，有利于急性右心衰竭治療擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，是其用于預(yù)防急性腎功效衰竭理論基礎(chǔ)。能增加水、鈉、氯、鉀、鈣、鎂、磷等排泄，存在顯著劑量－效應(yīng)關(guān)系利尿劑的合理應(yīng)用第23頁24襻利尿劑襻利尿劑屬“高限”利尿劑，劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，利尿效果隨劑量加大而增強(qiáng)利尿作用強(qiáng)大、快速、短暫，同等排鈉量，其水分去除較大，適于中重度心衰，可降低慢性充血性心衰病人肺充血和降低左室充盈壓這一作用常出現(xiàn)在利尿作用之前降低腎濃縮、稀釋功效利尿劑的合理應(yīng)用第24頁25襻利尿劑襻利尿劑幾乎全部心衰患者都存在不一樣程度腎功受損，腎血流降低，近曲小管離子轉(zhuǎn)運(yùn)功效下降，腎小管排泌利尿劑功效下降，在心衰患者中，利尿劑峰濃度降低，抵達(dá)峰濃度時(shí)間延長，所以必須提升攀利尿劑劑量襻利尿劑全部快速血流動力學(xué)作用在慢性心衰患者中作用減弱，襻利尿劑必須經(jīng)近曲小管分泌到管腔后才能在亨利氏環(huán)發(fā)揮利尿作用腎功不全時(shí)首選，除非腎功嚴(yán)重受損，腎小球?yàn)V過率（Ccr(GFR)＜5ml/min時(shí)），普通都能保持利尿效果利尿劑的合理應(yīng)用第25頁26襻利尿劑呋塞米應(yīng)用1藥品劑量應(yīng)個(gè)體化，從最小有效劑量開始，然后依據(jù)利尿反應(yīng)調(diào)整劑量，以降低水、電解質(zhì)紊亂等副作用發(fā)生。2常規(guī)劑量靜脈注射應(yīng)超出1—2分鐘，大劑量靜脈注射時(shí)每分鐘不超出4mg。宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜用葡萄糖注射液稀釋。3存在低鉀血癥或低鉀血癥傾向時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。少尿或無尿患者應(yīng)用最大劑量后24小時(shí)仍無效時(shí)應(yīng)停藥。利尿劑的合理應(yīng)用第26頁27襻利尿劑布美他尼應(yīng)用1含有高效、速效、短效和低毒特點(diǎn)，利尿作用為呋塞米20～40倍含有高效、速效、短效和低毒特點(diǎn)2對水和電解質(zhì)排泄作用基礎(chǔ)同呋塞米，排鉀作用小于呋塞米3RF時(shí)，本品利尿作用減弱程度遠(yuǎn)低于呋塞米利尿劑的合理應(yīng)用第27頁28襻利尿劑布美他尼能抑制前列腺素分解酶活性，使PGE2升高，從而含有擴(kuò)張血管作用。擴(kuò)張腎動脈，降低腎血流阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量降低，左室收縮壓峰值降低，有利于急性左心衰竭治療?？山档兔?xì)血管通透性，為其治療ARDS提供了理論依據(jù)利尿劑的合理應(yīng)用第28頁29襻利尿劑托拉塞米應(yīng)用1高效、長久有效，利尿效果是呋塞米2~4倍，半衰期比速尿長，既含有噻嗪類利尿劑作用時(shí)間長特點(diǎn)，又含有高效利尿作用，既可用于治療嚴(yán)重水腫類病癥，又適合于原發(fā)性高血壓長久治療2口服生物利用度(80~90%)高于速尿(40~50%)?？诜头悄c道給藥療效幾乎相同，極少出現(xiàn)“利尿抵抗”現(xiàn)象，對近曲小管碳酸酐酶無抑制作用，排出堿性尿3含有抗醛固酮作用，降低排鉀，增加排鈉，排鉀作用僅是呋塞米1/3，極少出現(xiàn)低鉀血癥，對Mg2+、尿酸、糖和脂質(zhì)類物質(zhì)也無顯著影響。對鈣新陳代謝并無顯著影響，不但減輕機(jī)體內(nèi)鹽及水潴留，尚可抑制TXA2收縮血管作用利尿劑的合理應(yīng)用第29頁30襻利尿劑托拉塞米主要經(jīng)肝臟代謝，腎功效不全者安全性較速尿高，腎功效衰竭時(shí)血和尿中半衰期不變，而呋塞米則延長，呋塞米與托拉塞米在腎功效衰竭病人中腎去除率均降低，但托拉塞米總?cè)コ薀o改變，故腎功效衰竭病人無蓄積利尿劑的合理應(yīng)用第30頁31襻利尿劑[適應(yīng)癥]1.水腫性疾病2.高血壓3.預(yù)防急性腎功效衰竭4.高鉀血癥及高鈣血癥5.稀釋性低鈉血癥尤其是血鈉濃度120mmol/L6.抗利尿激素分泌過多7.急性藥品毒物中毒。[禁用慎用]①無尿或嚴(yán)重腎功效損害②嚴(yán)重肝功效損害者③急性心肌梗塞，過分利尿可促發(fā)休克④低鉀血癥⑤紅斑狼瘡⑥前列腺肥大⑦對孕婦，只有在心衰情況下，才有必要服用利尿劑的合理應(yīng)用第31頁32襻利尿劑血壓電解質(zhì)肝腎功效血糖血尿酸隨訪檢驗(yàn)酸堿平衡利尿劑的合理應(yīng)用第32頁33保鉀利尿劑螺內(nèi)酯利僅作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管,對腎小管其它各段無作用，故利尿作用較弱為醛固酮競爭性抑制劑。作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷Na+-K+和Na+-H+交換，結(jié)果Na、+CI-和水排泄增多，K+、Mg2和H+排泄降低利尿劑的合理應(yīng)用第33頁34保鉀利尿劑螺內(nèi)酯應(yīng)用1給藥應(yīng)個(gè)體化，從最小有效劑量開始使用，本藥起作用較慢，而維持時(shí)間較長可降低房水形成降眼壓，緩解青光眼癥狀2用藥前應(yīng)了解患者血鉀濃度，用藥期間如出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)馬上停藥3可于進(jìn)食時(shí)或餐后服藥，以降低胃腸道反應(yīng)，并可能提升本藥生物利用利尿劑的合理應(yīng)用第34頁35保鉀利尿劑

[適應(yīng)癥][禁用慎用]①高鉀血癥患者禁用②無尿③腎功效不全④低鈉血癥⑤肝功效不全，因本藥引發(fā)電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷⑥酸中毒

1.水腫性疾病與其它利尿藥適用，治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病。2.高血壓作用為治療高血壓輔助藥品3.原發(fā)性醛固酮增多癥螺內(nèi)酯可用于此病診療和治療4.低鉀血癥預(yù)防，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥利尿劑的合理應(yīng)用第35頁36保鉀利尿劑血壓電解質(zhì)肝腎功效血糖血尿酸隨訪檢驗(yàn)酸堿平衡利尿劑的合理應(yīng)用第36頁37

利尿劑種類Contents

各種利尿劑作用機(jī)制

各種利尿劑特點(diǎn)

利尿劑應(yīng)用1234利尿劑的合理應(yīng)用第37頁38利尿劑應(yīng)用DiagramClicktoeditsubtext

與任何其它治療HF藥品相比，利尿劑能更加快緩解HF癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)h-d內(nèi)消退利尿劑是唯一最充分控制HF液體潴留藥品合理使用利尿劑是其它藥品治療HF基礎(chǔ)利尿劑的合理應(yīng)用第38頁39利尿劑應(yīng)用1.依據(jù)病情選取輕中度HF高血壓患者急性肺水腫急性重度HF

腎衰噻嗪類利尿劑襻利尿劑利尿劑的合理應(yīng)用第39頁40利尿劑應(yīng)用

2.嚴(yán)密監(jiān)測、隨時(shí)調(diào)整

呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅音降低，肝臟回縮，體重下降，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失

尿量顯著增多，虛弱無力，血壓降低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度低利尿劑有效指標(biāo)利尿過分表現(xiàn)利尿劑的合理應(yīng)用第40頁41利尿劑應(yīng)用3.間斷用藥，提升療效，減輕副作用4.配合其它治療限鹽、休息,可增加腎血流HF患者同時(shí)強(qiáng)心、擴(kuò)血管肝硬化、低蛋白血癥者輸注Alb長久利尿繼發(fā)RAAS興奮者加ACE-I/ARB利尿劑的合理應(yīng)用第41頁42利尿劑應(yīng)用1.休息不充分，攝（輸）鈉過多2.用藥不妥未能間斷用藥或劑量不足單用保鉀利尿劑嚴(yán)重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者口服給藥影響療效利尿劑失效原因利尿劑的合理應(yīng)用第42頁43利尿劑應(yīng)用3.同時(shí)應(yīng)用降低利尿劑作用藥品NSAID:Aspirin拮抗螺內(nèi)酯作用苯妥英鈉:降低速尿在腸道內(nèi)吸收鎮(zhèn)靜催眠藥:刺激ADH釋放4.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂低K、Na、CL利尿劑失效原因利尿劑的合理應(yīng)用第43頁44利尿劑應(yīng)用5.嚴(yán)重低氧血癥及高CO2血癥

Pa02<40mmHg、PaC02>65mmHg時(shí)GFR降低，Na、H20排泄降低6.有并發(fā)癥存在

VB1缺乏癥、肝、腎功效不全、嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥利尿劑失效原因利尿劑的合理應(yīng)用第44頁45利尿劑應(yīng)用1.據(jù)病情選藥品利尿強(qiáng)度:襻利尿劑>噻嗪類>保鉀利尿劑>碳酸酐酶抑制劑2.調(diào)整劑量襻利尿劑利尿效果隨劑量加大而加強(qiáng);噻嗪類利尿效果超出通常劑量范圍并不增強(qiáng)利尿效果3.適當(dāng)投藥方式

POimivivdrip利尿劑失效對策利尿劑的合理應(yīng)用第45頁46利尿劑應(yīng)用

4.聯(lián)合應(yīng)用利尿劑A.

長久應(yīng)用襻利尿劑可造成髓襻遠(yuǎn)側(cè)遠(yuǎn)曲小管肥大,重吸收Na+升高,引發(fā)利尿抵抗,聯(lián)合噻嗪類可阻斷肥大腎小管對Na+

重吸收,減輕利尿抵抗,增強(qiáng)利尿效果,并可減輕停襻利尿劑反跳現(xiàn)象.但二者聯(lián)用可引發(fā)顯著利尿,易引發(fā)低鉀血癥和失水,應(yīng)監(jiān)