醫(yī)院不良事件及醫(yī)療投訴討論會(huì)課件

醫(yī)院不良事件及醫(yī)療投訴討論會(huì)輪臺(tái)縣人民醫(yī)院質(zhì)管辦〔2021年第一季度〕會(huì)議內(nèi)容：

?不良事件原因分析及整改措施。

?醫(yī)療投訴存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施。一、我院第一季度不良事件原因分析及整改措施：事件一：產(chǎn)科換藥包、拆線(xiàn)包管理混亂事件二：患者意外摔倒死亡事件事件三：手術(shù)室上報(bào)的在麻醉中氧氣壓力太小，嚴(yán)重影響手術(shù)平安。事件四：口腔科上報(bào)供給室器械清洗不干凈，影響操作。事件五：手術(shù)室上報(bào)手術(shù)器械不匹配，影響手術(shù)進(jìn)程。事件六：手術(shù)室上報(bào)心電圖室心電圖報(bào)告結(jié)果有誤，耽擱手術(shù)時(shí)間。事件一：產(chǎn)科換藥包、拆線(xiàn)包管理混亂事件經(jīng)過(guò)：產(chǎn)科護(hù)士給供給室報(bào)告說(shuō)換藥、拆線(xiàn)包不夠用。供給室前往產(chǎn)科調(diào)查：2021年10月28日給產(chǎn)科配換藥包及拆線(xiàn)包各8個(gè)，至2021年1月6日查對(duì)時(shí)只剩換藥包5個(gè)、拆線(xiàn)包1個(gè)。兩個(gè)多月時(shí)間喪失換藥、拆線(xiàn)包共10個(gè)。原因分析：1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室材料設(shè)備管理不當(dāng)。2、科室醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠，工作不仔細(xì)認(rèn)真。3、醫(yī)護(hù)配合不到位，班次之間交接不清楚。整改措施：1、科室建立醫(yī)療材料使用登記本，科主任、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理。2、醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)該相互配合，做好醫(yī)療材料等物品的交接班工作。3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心。4、對(duì)于喪失的換藥、拆線(xiàn)包按照醫(yī)院的規(guī)定給予科室相關(guān)人員以處分。整改措施：1、提高護(hù)士工作責(zé)任心，加強(qiáng)病房巡視，加強(qiáng)老年患者的護(hù)理工作。2、加強(qiáng)患者入院宣教，與家屬溝通做好老年患者的陪護(hù)工作。3、病房衛(wèi)生間安裝扶手、呼叫器，病床邊安裝護(hù)欄等平安設(shè)備〔需經(jīng)院委會(huì)討論決定〕。跌倒事件：2021年、2021年共：4起1起：5月15日內(nèi)一科患者跌倒致骨折2起：12月10日兒科患兒家長(zhǎng)樓道跌倒。3起：內(nèi)二科12月25日患者跌倒。致患者皮膚擦傷。4起：內(nèi)一科2月18日跌倒搶救無(wú)效死亡?！?、對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與患者特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者：用語(yǔ)言提醒、攙扶，請(qǐng)人幫助或者警示標(biāo)示等方法防止患者跌倒事件發(fā)生。2、認(rèn)真實(shí)施得到防范制度并建立跌倒報(bào)告制度與傷情認(rèn)定制度3、做好根底護(hù)理。事件三：手術(shù)室上報(bào)的在麻醉中氧氣壓力太小，嚴(yán)重影響手術(shù)平安。事件經(jīng)過(guò)：2021年3月7日，麻醉科3號(hào)手術(shù)間在麻醉中發(fā)現(xiàn)氧氣壓力缺乏，嚴(yán)重影響手術(shù)的平安性。

原因分析：1、手術(shù)室使用的是中心供氧，氧氣壓力缺乏主要是因?yàn)橹蒲蹩貕簷C(jī)經(jīng)常自動(dòng)停止工作。2、目前設(shè)備已檢修，但是要解決長(zhǎng)遠(yuǎn)問(wèn)題還要找廠(chǎng)家進(jìn)行系統(tǒng)的維修。整改措施：1、設(shè)備科定期對(duì)制氧設(shè)備進(jìn)行檢修。2、手術(shù)室制定應(yīng)急預(yù)案，確保手術(shù)順利進(jìn)行，并配備罐裝氧氣，以備不時(shí)之需。3、制氧及控壓設(shè)備，配備出現(xiàn)故障短信自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)，設(shè)備異常時(shí)短信通知工作人員及時(shí)處理。事件四：口腔科上報(bào)供給室器械清洗不干凈，影響操作。事件經(jīng)過(guò)：2021年3月3日，口腔科醫(yī)生在為病人進(jìn)行臨床治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)消毒封口的器械當(dāng)中，有幾件器械未經(jīng)徹底清洗就封口消毒配送，嚴(yán)重影響了口腔科臨床治療的順利進(jìn)行，增加了醫(yī)療平安隱患。

原因分析：1、口腔科使用的補(bǔ)牙材料為迅速凝固材料很難清洗。2、口腔科人員配備缺乏沒(méi)有做到立即清洗。3、供給室缺少口腔科器械的清洗方法及清洗設(shè)備。整改措施：1、口腔科先配合供給室及時(shí)清洗器械。2、聯(lián)系藥械科多配備幾套補(bǔ)牙器械，待供給室掌握清洗方法后器械統(tǒng)一交供給室清洗。3、供給室派相關(guān)護(hù)士去上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，了解上級(jí)醫(yī)院是如何解決類(lèi)似情況。

事件五：手術(shù)室上報(bào)手術(shù)器械不匹配，影響手術(shù)進(jìn)程。事件經(jīng)過(guò)：2021年2月23日，外一科患者在手術(shù)室撤除內(nèi)固定，醫(yī)生切開(kāi)皮膚后發(fā)現(xiàn)我院配備的螺絲刀太厚，與內(nèi)固定螺絲不符，無(wú)法順利進(jìn)行手術(shù)，增加了醫(yī)療平安風(fēng)險(xiǎn)。

原因分析：1、在我院住院撤除骨折內(nèi)固定的局部患者，并不是在我院做的植入手術(shù)。2、在外院做手術(shù)使用的鋼板及螺釘與我院所用的撤除器械不匹配，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。整改措施：1、藥械科增加骨科器械的種類(lèi)配備。2、以后對(duì)骨科器械供給商，要求其在供給器械的同時(shí)也應(yīng)配備相應(yīng)的撤除器械。3、手術(shù)室也應(yīng)該多收集一些撤除內(nèi)固定的器械，以備不時(shí)之需。4、外一科主任根據(jù)所需器械，定期給藥械科提交一份材料方案。

事件六：手術(shù)室上報(bào)心電圖室心電圖報(bào)告結(jié)果有誤，耽誤手術(shù)時(shí)間。事件經(jīng)過(guò)：2021年3月7日，準(zhǔn)備給患者在臂叢麻醉下行骨折后鋼板內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)前麻醉醫(yī)師查看心電圖：急性心肌埂塞的可能，遂請(qǐng)心內(nèi)科緊急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生分析心電圖后考慮是干擾波，結(jié)合體征根本沒(méi)有心梗跡象，并復(fù)查心電圖后結(jié)果正常，耽誤手術(shù)時(shí)間近1小時(shí)。

原因分析：1、麻醉醫(yī)生術(shù)前查看患者心電圖有急性心肌埂塞可能，請(qǐng)內(nèi)二科緊急會(huì)診，考慮干擾波，結(jié)合患者病癥、體征不認(rèn)為有心肌堵塞，可能是心電圖室誤報(bào)。2、心電圖室工作人員缺乏責(zé)任心，沒(méi)有認(rèn)真審核心電圖結(jié)果，即使患者做出心電圖結(jié)果真有急性心梗，也沒(méi)有立即上報(bào)危機(jī)值。3、手術(shù)室麻醉醫(yī)生術(shù)前訪(fǎng)視患者沒(méi)有認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史及翻閱病歷。

整改措施：1、增強(qiáng)心電圖室工作人員責(zé)任心，仔細(xì)審閱心電圖報(bào)告單，并加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2、嚴(yán)格執(zhí)行危機(jī)值報(bào)告制度。3、手術(shù)室麻醉醫(yī)生術(shù)前做好患者訪(fǎng)視工作。第一季度醫(yī)療不良事件主要存在問(wèn)題分析：1、上報(bào)不良事件科室做好記錄，上報(bào)的不良事件與科室的不良事件記錄保持一致?？剖蚁蛳嚓P(guān)職能部門(mén)報(bào)告時(shí)并交表科室留底.2、不良事件上報(bào)部門(mén)分散，應(yīng)有專(zhuān)門(mén)部門(mén)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，最大限度地收集，分析，交流，共享平安信息。故按規(guī)定醫(yī)院質(zhì)管辦負(fù)責(zé)收集、分析。

3、對(duì)于輸血不良反響、藥物事件科室要及時(shí)上報(bào)，由質(zhì)管辦對(duì)此問(wèn)題分析并下發(fā)到相關(guān)科室及時(shí)整改。藥械科對(duì)于藥物及設(shè)備事件按月統(tǒng)計(jì)后及時(shí)上報(bào)藥監(jiān)局。4、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療不良事件的認(rèn)識(shí)不夠，需進(jìn)一步提高。人際之間的沖突、病人與家屬之間、病人或家屬與醫(yī)院工作人員之間、醫(yī)院工作人員之間。

5、不良事件上報(bào)表填寫(xiě)不全，不仔細(xì)，不認(rèn)真，沒(méi)有整改措施。應(yīng)該及時(shí)報(bào)告，認(rèn)真填寫(xiě)不良事件表格〔一〕填寫(xiě)項(xiàng):〔1〕患者資料；〔2〕不良事件類(lèi)型；〔3〕不良事件等級(jí)；〔4〕事件發(fā)生后及時(shí)處理預(yù)分析；〔5〕職能部門(mén)意見(jiàn)，對(duì)不良事件評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)措施；〔6〕醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)監(jiān)管反響。二、我院第一季度醫(yī)療投訴存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施：1、2021年1-3月門(mén)診就診患者27153人次。住院患者3284人次，接到各類(lèi)投訴事件共6件。2、2021年1-3月門(mén)診接診患者24124人次。住院患者3912人次，接到各類(lèi)投訴事件共3件。3、兩年相比，門(mén)診患者增加1.12%，住院患者降低0.83%，比照發(fā)現(xiàn)門(mén)診投訴明顯增多。

一月份醫(yī)療效勞投訴：財(cái)務(wù)科住院部收費(fèi)室事件

存在問(wèn)題：1、收費(fèi)人員對(duì)于我院的出入院流程給患者的解釋不清楚，導(dǎo)致患者不滿(mǎn)意。2、發(fā)生矛盾后收費(fèi)室工作沒(méi)能及時(shí)的當(dāng)場(chǎng)解決問(wèn)題。處理結(jié)果：1、住院部收費(fèi)室負(fù)責(zé)人仔細(xì)給患者講解我院的出入院流程后，并親自帶著患者到結(jié)賬扣結(jié)賬，患者滿(mǎn)意。2、按照醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度處分財(cái)務(wù)科相關(guān)人員100元。二月份醫(yī)療效勞投訴：2月11日兒科投訴一起：存在問(wèn)題：1、節(jié)假日護(hù)理查房不及時(shí)，沒(méi)有給患者做霧化治療 2、拔針后針孔出血未及時(shí)處理。3、春節(jié)期間安排護(hù)士較少，病人多，效勞不到位，缺少與患者的有效溝通，引起患者不滿(mǎn)。處理結(jié)果：1、問(wèn)題反響到科室，科室合理安排節(jié)假日排班表。2、提高醫(yī)護(hù)人員的效勞質(zhì)量與工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)與患者的溝通，盡量防止醫(yī)患矛盾。2月24日接受檢驗(yàn)科事件：存在問(wèn)題：

1、檢驗(yàn)科采血人員沒(méi)有認(rèn)真選取采血部位，致患者采血后感到穿刺部位不適。

2、對(duì)于特殊體質(zhì)及采血難度較大的病人，沒(méi)有及時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的年資較高的采血人員操作。

3、對(duì)于特殊體質(zhì)的采血患者，沒(méi)有在采血前告知患者采血后可能出現(xiàn)的不適及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。處理結(jié)果：給患者解釋采血穿刺所引起的不適感，并帶著患者到我院外一科及中醫(yī)科門(mén)診診療，科室對(duì)采血人員加強(qiáng)培訓(xùn)，并對(duì)患者做好有效告知。三月份接受醫(yī)療效勞投訴：3月10日一起消化道出血患者對(duì)我院的接診及治療不滿(mǎn)意：存在問(wèn)題：

1、首診醫(yī)生處理不及時(shí)，沒(méi)有按照首診負(fù)責(zé)制所要求的職責(zé)進(jìn)行診治。

2、首診醫(yī)生對(duì)于診斷不明的病人，沒(méi)有及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診。

3、門(mén)診醫(yī)生對(duì)于患者的病情交代，患者不是很清楚，引起患者不滿(mǎn)。處理結(jié)果：

向患者仔細(xì)解釋病情，并給予退藥。改進(jìn)措施：1、科室領(lǐng)導(dǎo)在思想上提高為患者效勞意識(shí)，認(rèn)真分析每一起投訴，認(rèn)真核實(shí)，同時(shí)院里制定的獎(jiǎng)懲制度將個(gè)人、醫(yī)(職)德考評(píng)、等相結(jié)合，全面提升我院醫(yī)護(hù)人員整體醫(yī)療效勞質(zhì)量水平。為患者提供溫馨、細(xì)心、愛(ài)心、耐心的效勞。多于患者溝通。盡可能使用通俗易懂的語(yǔ)言，使醫(yī)療效勞更加貼近群眾，貼近社會(huì)，不斷滿(mǎn)足人民群眾的需求。

2、質(zhì)管辦負(fù)責(zé)全院投訴管理工作的組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)工作，定期匯總、分析投訴信息，提出加強(qiáng)與改進(jìn)工作的意見(jiàn)或建議，按時(shí)對(duì)科室的投訴記錄定期檢查，從中查找原因，并從患者反映問(wèn)題中討論解決，使得患者滿(mǎn)意。3、節(jié)假日期間加強(qiáng)醫(yī)療效勞質(zhì)量管理，將醫(yī)療平安放在首位，提高醫(yī)院全員防范醫(yī)療糾紛的自覺(jué)性，最大限度地預(yù)防或減少醫(yī)療糾紛，努力讓患者滿(mǎn)意。

4、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理