對比劑使用中的護(hù)理重點(diǎn)課件

對比劑使用中的護(hù)理重點(diǎn)山東省千佛山醫(yī)院介入診療科常秋艷對比劑使用中的護(hù)理重點(diǎn)山東省千佛山醫(yī)院介入診療科目錄1.介入中對比劑的應(yīng)用2.對比劑的分類3.對比劑的不良反應(yīng)4.過敏試驗(yàn)方法5.對比劑過敏反應(yīng)6.對比劑不良反應(yīng)的處理原則7.對比劑腎?。–IN）2目錄1.介入中對比劑的應(yīng)用2目前臨床常用非離子型碘對比劑Bracco公司：碘帕醇iopamidol-碘必樂GE安盛公司：碘海醇iohexol-歐乃派克碘克沙醇iodixanol-威視派克拜耳先靈公司：碘普羅胺iopromide

–優(yōu)維顯揚(yáng)子江藥業(yè)：碘海醇江蘇恒瑞：碘佛醇ioversol

碘克沙醇（揚(yáng)子江）3目前臨床常用非離子型碘對比劑Bracco公司：碘帕醇iopa常用碘對比劑分類和理化性質(zhì)分類結(jié)構(gòu)通用名分子量碘含量滲透壓粘滯度20度37度第一代高滲對比劑離子型單體Ditriazoate6363001550碘酞酸鹽6363251700Ioxithalamate6433001890第二代低滲對比劑非離子型單體碘海醇(歐乃派克)82130068011.66.135083023.310.6碘帕醇(碘必樂)7773006808.84.737080020.99.4碘普羅胺(優(yōu)維顯)7913005908.74.637077020.19.5碘佛醇8073207109.9

at25°C5.835079014.3

at25°C9.0離子型二聚體碘克酸(海賽顯)127032060015.77.5第三代等滲對比劑非離子型二聚體碘克沙醇155032029025.411.44常用碘對比劑分類和理化性質(zhì)粘滯度20度37度Ditriazo對比劑的利與弊？對比劑使用量5對比劑的利與弊？對比劑使用量5對比劑的危害？X線無害？嚴(yán)密防護(hù)！6對比劑的危害？X線無害？嚴(yán)密防護(hù)！6對比劑的危害？過敏樣不良反應(yīng)對比劑腎病7對比劑的危害？過敏樣對比劑腎病7對比劑腎病的概念對比劑腎病Contrast-inducednephropathy,CIN1954年首次報道：IVP后急性無尿在排除其他腎臟損害因素的前提下,應(yīng)用對比劑48~72h內(nèi)發(fā)生的急性腎功能損害；具體表現(xiàn)為:血清肌酐與造影前相比升高25%以上或血清肌酐上升>0.5mg/dl8對比劑腎病的概念對比劑腎病Contrast-induce對比劑腎病對比劑腎病Contrast-inducednephropathy,CIN醫(yī)源性急性腎功能衰竭(ARF)

第三位原因心血管介入術(shù)后發(fā)生率為0.21%~1.14%,

與之相關(guān)住院死亡率27.5%~35.7%LiistroF,etal.TheClinicalburdenofcontrast-media-inducednephropathy[J]ItalHeartJ,2003,4(10):668

McCulloughPA,etal.Epidemiologyandprognosticimplicationsofcontrastinducednephropathy[J].AmJCardiol,2006,98:5K-13K9對比劑腎病對比劑腎病Contrast-inducedn對比劑腎病的發(fā)生率對比劑腎病Contrast-inducednephropathy,CIN普通人群：1%腎功能不全：5.5%腎功能不全并糖尿?。?0%10對比劑腎病的發(fā)生率對比劑腎病Contrast-induc對比劑腎病的高危因素糖尿病慢性腎病充血性心衰高齡

有多個危險因素時CIN發(fā)生率增高，并且隨著危險因素數(shù)量的增多而增高

多發(fā)性骨髓瘤高膽固醇血癥使用腎毒性藥物高血壓11對比劑腎病的高危因素糖尿病多發(fā)性骨髓瘤11對比劑腎病的高危因素已存在慢性腎功能障礙CIN獨(dú)立的預(yù)測因子CIN發(fā)生率為14.8%-55%與病人血清肌酐水平呈正相關(guān)

血清肌酐水平≤1.2mg/dlCIN風(fēng)險2%1.4-1.9mg/dlCIN風(fēng)險10.4%≥2.0mg/dlCIN風(fēng)險62%12對比劑腎病的高危因素已存在慢性腎功能障礙12對比劑腎病的高危因素糖尿病合并腎功能障礙CIN獨(dú)立的預(yù)測因子合并腎功能障礙

血清肌酐水平2-4

≤mg/dlCIN風(fēng)險27%≥4.0mg/dlCIN風(fēng)險81%13對比劑腎病的高危因素糖尿病13對比劑腎病的高危因素對比劑的滲透性與高滲透對比劑相比,低滲透對比劑引起CIN發(fā)生率相對明顯降低，尤其對于腎臟功能不全患者14對比劑腎病的高危因素對比劑的滲透性14對比劑腎病的高危因素對比劑的黏度對比劑有黏度特征,可以影響腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)和耗氧量,增加尿的黏度及腎間質(zhì)的壓力,危及髓質(zhì)循環(huán)系統(tǒng)。碘海醇：滲透濃度844mmol/L碘帕醇：滲透濃度796mmol/L碘佛醇：滲透濃度702mmol/L碘克沙醇：滲透濃度290mmol/L15對比劑腎病的高危因素對比劑的黏度15對比劑腎病的高危因素對比劑劑量對比劑對腎臟的毒性作用還與用量有關(guān)對慢腎功能不全者應(yīng)用對比劑時,應(yīng)嚴(yán)格控制對比劑<100ml，患者血肌酐雖有波動,但無明顯變化，每增加100ml對比劑CIN危險性增加12%16對比劑腎病的高危因素對比劑劑量16對比劑腎病的高危因素脫水脫水狀態(tài)時,盡管使用對比劑僅為50ml患者也可發(fā)生急性腎功能衰竭17對比劑腎病的高危因素脫水17碘克沙醇的臨床研究（一）18碘克沙醇的臨床研究（一）18From:ReedM,MeierP,TamhaneUU,WelchKB.Therelativerenalsafetyofiodixanolcomparedwithlow-osmolarcontrastmedia:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrialsJAmCollCardiolIntv2009;2:645-654.19From:ReedM,MeierP,Tamhane碘克沙醇的臨床研究（二）CONCLUSIONS:Consistentwithseveralprevioustrialscomparingiso-osmolariodixanolandlow-osmolarcomparatorcontrastmedia,iodixanolwasassociatedwithalowerincidenceofCINandfewercardiovasculareventsthaniopromide.From:NieB,ChengWJ,LiYF;Aprospective,double-blind,randomized,controlledtrialontheefficacyandcardiorenalsafetyofiodixanolvs.iopromideinpatientswithchronickidneydiseaseundergoingcoronaryangiographywithorwithoutpercutaneouscoronaryintervention.CatheterCardiovascInterv.2008Dec1;72(7):958-65.PatientswithCKD(CrCl<or=60mL/min)20碘克沙醇的臨床研究（二）CONCLUSIONS:Consi碘克沙醇的臨床研究（三）Conclusions:

Indiabeticpatientsundergoingdiagnosticcoronaryangiographywithorwithoutpercutaneouscoronaryintervention（PCI）,theiso-osmolarcontrastmediumiodixanolwasassociatedwithalowerincidenceofCINthanlow-osmolarioversol.From:HernándezF,MoraL,García-TejadaJ，Comparisonofiodixanolandioversolforthepreventionofcontrast-inducednephropathyindiabeticpatientsaftercoronaryangiographyorangioplasty.RevEspCardiol.2009Dec;62(12):1373-80.21碘克沙醇的臨床研究（三）Conclusions:From:碘克沙醇增強(qiáng)CT臨床觀察結(jié)論From:

H?usslerMD.Safetyandpatientcomfortwithiodixanol:apostmarketingsurveillancestudyin9515patientsundergoingdiagnosticCTexaminations.ActaRadiol.2010Oct;51(8):924-33.22碘克沙醇增強(qiáng)CT臨床觀察結(jié)論From:H?usslerM碘克沙醇注射液更低的腎毒性更少的不良反應(yīng)更少的不適感23碘克沙醇注射液更低的腎毒性23對比劑腎病的預(yù)防嚴(yán)格掌握適應(yīng)證造影前檢查腎臟功能充分了解有無危險因素高?；颊弑仨毥邮茉煊?應(yīng)盡量減少對比劑用量,糾正脫水等危險因素盡量使用等滲對比劑：碘克沙醇24對比劑腎病的預(yù)防嚴(yán)格掌握適應(yīng)證24CKD患者碘對比劑的使用指南-20112007Recommendations2011FocusedUpdateRecommendationsCommentsClassI

估測CrCL，適當(dāng)調(diào)整腎臟清除藥物劑量（LOE：B）估測CrCL，依照藥代動力學(xué)資料調(diào)整腎臟清除藥物劑量（LOE：B）修改內(nèi)容（文字修改，更明晰）接受介入診療的CKD患者，有指征并優(yōu)先選用IOCM（LOE：A）刪除推薦內(nèi)容伴有CKD患者介入診療前應(yīng)事先予以充分水化（LOE：B）新增內(nèi)容參照CrCl計算最大能承受的不顯著增加CIN風(fēng)險的對比劑量（LOE：B）新增內(nèi)容ClassIIa在伴有輕中度CKD（II期、III期）的ACS患者接受介入診療是合理的（LOE：B）；在重度CKD患者（IV期、V期）風(fēng)險/得益不明修改內(nèi)容（推薦等級由IIb提到IIa；證據(jù)由C改為B）2011ACCF/AHAFocusedUpdateoftheGuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/NonST-ElevationMyocardialInfarction，J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineMar28,2011;25CKD患者碘對比劑的使用指南-20112007Recom臨床注意事項(xiàng):1.碘過敏試驗(yàn)碘過敏試驗(yàn)不再要求嚴(yán)格掌握使用碘對比劑指征告知患者碘過敏可能性，并簽字同意。要求在造影檢查室內(nèi)配備各種處理和搶救的藥品和器械在病人注射碘對比劑后應(yīng)嚴(yán)密觀察及時發(fā)現(xiàn)、處理和加強(qiáng)現(xiàn)場搶救設(shè)施26臨床注意事項(xiàng):1.碘過敏試驗(yàn)碘過敏試驗(yàn)不再要求26《中國藥典》對碘過敏試驗(yàn)的認(rèn)識《中國藥典95版臨床用藥須知》對含碘造影劑規(guī)定“使用造影劑前應(yīng)以相同品種作過敏試驗(yàn)”《中國藥典2000版臨床用藥須知》對含碘造影劑使用規(guī)定“用造影劑前可以做過敏試驗(yàn)。應(yīng)該注意造影劑過敏試驗(yàn)結(jié)果只具有參考價值。陽性結(jié)果并不預(yù)示一定發(fā)生過敏反應(yīng)，也不能預(yù)示發(fā)生反應(yīng)的嚴(yán)重程度。陰性結(jié)果也存在嚴(yán)重反應(yīng)（包括致死反應(yīng)）的可能性。過敏試驗(yàn)本身也可導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)”《中國藥典2005版臨床用藥須知》將2000年相關(guān)內(nèi)容刪掉。

27《中國藥典》對碘過敏試驗(yàn)的認(rèn)識《中國藥典95版臨床用藥須知》臨床注意事項(xiàng):2.對比劑與溫度分類結(jié)構(gòu)通用名分子量碘含量滲透壓粘滯度20度37度第一代高滲對比劑離子型單體Ditriazoate6363001550碘酞酸鹽6363251700Ioxithalamate6433001890第二代低滲對比劑非離子型單體碘海醇(歐乃派克)82130068011.66.135083023.310.6碘帕醇(碘必樂)7773006808.84.737080020.99.4碘普羅胺(優(yōu)維顯)7913005908.74.637077020.19.5碘佛醇8073207109.9

at25°C5.835079014.3

at25°C9.0離子型二聚體碘克酸(海賽顯)127032060015.77.5第三代等滲對比劑非離子型二聚體碘克沙醇155032029025.411.428臨床注意事項(xiàng):2.對比劑與溫度粘滯度20度37度Ditri臨床注意事項(xiàng):3.CKD患者避免與

二甲雙胍（Metformin）合用

在腎功能不全患者使用碘對比劑可能會導(dǎo)致乳酸性酸中毒建議所有服用二甲雙胍患者在接受碘對比劑前48小時停用該藥物29臨床注意事項(xiàng):3.CKD患者避免與

二甲雙胍（Metfor臨床注意事項(xiàng):4.CIN的預(yù)防臨床注意事項(xiàng):4.CIN的預(yù)防預(yù)防對比劑腎病的藥物研究可能有益茶堿或氨茶堿腎內(nèi)縮血管物質(zhì)，調(diào)節(jié)腎臟球管反饋機(jī)制對480例患者的7個臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示：茶堿或氨茶堿對預(yù)防應(yīng)用造影劑后腎功能減退具有顯著療效。CIN專家共識工作組認(rèn)為，現(xiàn)有結(jié)果足以考慮對CIN高危患者預(yù)防性應(yīng)用他汀類藥物內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)、減少氧化應(yīng)激對29,409例患者的的回顧性分析顯示，術(shù)前接受他汀類藥物治療的患者，CIN和需要透析治療的腎病發(fā)病率都低于未接受他汀類藥物治療的患者。但是，尚沒有足夠的證據(jù)支持將其用于沒有其他適應(yīng)癥的外周介入病人。維生素C氧化抑制劑對231例行心臟導(dǎo)管術(shù)患者的雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示，與對照組比較使用維生素C的患者CIN的發(fā)病率明顯降低。前列腺素E1血管擴(kuò)張劑研究顯示，米索前列醇能減輕介入手術(shù)后肌肝清除的降低；另一項(xiàng)研究顯示與對照組比較，使用前列腺素E1的患者術(shù)后血清肌肝增高的幅度減低。中性結(jié)果N－乙酰半胱氨酸氧化抑制劑最大規(guī)模的NAC試驗(yàn)在將487位患者隨機(jī)分組之后，因?yàn)闊o效而早早結(jié)束。碳酸氫鈉聯(lián)合應(yīng)用NAC可以更有效預(yù)防中高危患者造影劑腎病的發(fā)生鈣通道阻滯劑血管擴(kuò)張劑硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平都被用于有CIN患病風(fēng)險患者的小型研究中，沒有一個能有效減少CIN的發(fā)病率。L－精氨酸在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)中，冠脈造影術(shù)前即刻單劑量注射L－精氨酸（300mg/kg），并不能阻止患有輕至中度腎衰竭的患者48小時內(nèi)肌肝清除的降低可能有害速尿甘露醇雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑31預(yù)防對比劑腎病的藥物研究可能有益茶堿或氨茶堿腎內(nèi)縮血管物質(zhì)，臨床注意事項(xiàng)5.單次對比劑總量控制在一項(xiàng)16000多人研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)體重和腎功能調(diào)整的對比劑用量是需要透析的腎病的最強(qiáng)預(yù)測因子，在接受多于推薦最大對比劑的量【=5ml*體重（Kg）/基礎(chǔ)血清肌酐（mg/dl）】后，發(fā)展為需要透析的腎病的可能OR值是6.2（95%CI，3.0-12.8）。如OR＞6.0時，61%病人出現(xiàn)對比劑腎病，如果低于6.0時僅有1%。對比劑用量小于５ml