內(nèi)科(血液內(nèi)科)病例討論課件

內(nèi)科病例討論XX省三甲人民醫(yī)院部門：血液內(nèi)科舉辦人：某某某內(nèi)科病例討論XX省三甲人民醫(yī)院部門：血液內(nèi)科舉辦人病史介紹01輔助檢查02治療護(hù)理03討論總結(jié)04目錄病史介紹01輔助檢查02治療護(hù)理03討論總結(jié)04目病史介紹01病史介紹01病史介紹患者，男，23歲因“反復(fù)發(fā)熱、食欲下降3月”于2009年1月24日入院反復(fù)高熱，最高體溫39.5℃，無(wú)時(shí)間規(guī)律，伴寒戰(zhàn)，乏力、納差、腹脹，厭油、消瘦，咽喉部不適外院抗感染、退熱治療后體溫下降，仍反復(fù)發(fā)熱精神、食欲差，大小便正常，體重下降10余斤門診以“發(fā)熱原因待查”收入院病史乙肝病毒標(biāo)志物“小三陽(yáng)”史，無(wú)肝功能異常否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史07年因車禍致左側(cè)頭部受傷行手術(shù)縫合07年輸血一次既往史病史介紹患者，男，23歲病史乙肝病毒標(biāo)志物“小三陽(yáng)”史，輔助檢查02輔助檢查02T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg貧血貌，皮膚黏膜無(wú)黃染及瘀點(diǎn)瘀班淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，胸骨無(wú)壓叩痛心肺無(wú)異常全腹無(wú)壓痛反跳痛，肝肋下約2cm，脾大至盆腔，表面光整，質(zhì)地中等，無(wú)壓痛，腹水征（-）輔助檢查體格檢查T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmH門診檢查資料HB90g/LWBC1.1×109/LPLT83×109/L巨脾，脾臟局限性回聲減低；肝臟增大；腹腔未見(jiàn)積液雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，心膈正常（X線圖）骨髓增生極度活躍，紅系29%，粒系57.5％，巨核細(xì)胞36個(gè)/片，成熟障礙。造血組織增生極度活躍(病理切片)輔助檢查血常規(guī)胸片腹部彩超骨髓病理骨髓細(xì)胞學(xué)門診檢查資料HB90g/L巨脾，脾臟局限性回聲減低；肝臟增時(shí)間HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3066760.472.915.61-3163680.93750.3入院后檢查—血項(xiàng)時(shí)間HBPLTWBCLN1-2663681.454.529.電解質(zhì)肝功能腎功能凝血功能K+3.76Na+140.2Cl－100.7Ca2＋1.8↓ALT9AST17

GGT54

AKP156↑總蛋白68.5白蛋白32.3↓球蛋白36.2↑總膽紅素13.0結(jié)合膽紅素10.1↑總膽汁酸7.1BUN2.57Cr86.0UA405.6血氨28.68PT10.9APTT27.1TT12.5Fg7.0↑D-Dimer0.2入院后檢查—生化電解質(zhì)肝功能腎功能凝血功能K+3.76AL乙肝標(biāo)志其它傳染病免疫學(xué)肝纖三項(xiàng)HbsAg

+HbeAb+其余-HIV-Ab-HCV-Ab-Anti-TP

-ENA多肽-Ds-DNA-血清層粘連蛋白148.68ng/ml↑Ⅲ型膠原蛋白280.35ng/ml↑

透明質(zhì)酸酶121.7ng/ml↑2009-2-3眼科會(huì)診：雙角膜透明，未見(jiàn)K-F環(huán)入院后檢查乙肝標(biāo)志其它免疫學(xué)肝纖三項(xiàng)HbsAg+HIV-Ab入院后檢查—影像上腹部CT脾巨大，前部實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)扇形低密度灶，境界清楚。肝、膽、胰、腹腔及腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。（CT圖片）意見(jiàn)：脾大并梗死首先考慮食管吞鋇食管、胃底靜脈曲張（中度）（圖片）胸片雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，心膈正常心電圖竇性心律，正常心電圖（圖）入院后檢查—影像上腹部CT脾巨大，前部實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)扇形低密度灶，治療護(hù)理03治療護(hù)理03抗感染：頭孢地嗪、頭孢哌酮舒巴坦、拜復(fù)樂(lè)支持治療：紅細(xì)胞、血漿升白細(xì)胞：G-CSF

——治療2周仍反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于36℃～38℃，有時(shí)達(dá)39℃

2009－2－6血象：

HB128g/L，RBC4.48×1012/L

WBC5.1×109/L，L7.8％↓，M3.5％，N87.1％↑

PLT36×109/L↓治療護(hù)理入院后治療治療2周后體溫、血象抗感染：頭孢地嗪、頭孢哌酮舒巴坦、拜復(fù)樂(lè)仍反復(fù)發(fā)熱電解質(zhì)肝功能腎功能K+4.03Na+

138.3CL－

99.9Ca2+

2.10ALT15總蛋白69.4AST31白蛋白34.5GGT52球蛋白34.9AKP151總膽紅素16.2結(jié)合膽紅素10.1總膽汁酸1.5BUN3.01Cr81.8UA484.2血氨10.71CRP32.041、患者的診斷與鑒別診斷如何考慮？2、下一步的診療措施是什么？治療二周后生化討論問(wèn)題電解質(zhì)肝功能腎功能K+4.03ALT2009－2－6全麻下行脾切除+胃底周圍曲張血管縫扎術(shù)。術(shù)后體溫迅速下降，(第二天體溫37.4℃，隨后均在36℃～37℃之間)后續(xù)治療全院會(huì)診決定手術(shù)治療脾病檢，明確診斷提升血細(xì)胞處理胃底曲張血管2009－2－6后續(xù)治療全院會(huì)診決定手術(shù)治療脾病檢，明確診脾臟體積30*25*9cm，重4350g。紅髓區(qū)明顯擴(kuò)大，淤血伴明顯髓外造血及梗死，以及明顯紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。部分區(qū)域見(jiàn)一些淋巴樣細(xì)胞成分分布。脾門淋巴結(jié)一枚反應(yīng)性增生。脾臟病理電解質(zhì)：K+3.66，Na＋143.1，CL－104.6，Ca2＋2.23

肝功能：ALT38，AST76,GGT238，AKP261

總蛋白75.3，白蛋白36.9，球蛋白38.4

總膽紅素17.2，結(jié)合膽紅素10.7，總膽汁酸3.4葡萄糖：4.48

腎功能：BUN4.33，Cr77.9，UA322.5，血氨20.63CRP23.53病理檢查術(shù)后生化脾臟體積30*25*9cm，重4350g。脾臟病理電解質(zhì)時(shí)間HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3163680.93750.32-06128365.17.887.12-151235322.8※37.827.32-191176581.9△49.48.1注：※M16.6％、E15.9％；△M16.4％，E21.7％，

入院后檢查—血象時(shí)間HBPLTWBCLN1-2663681.454.529討論問(wèn)題脾切除后嗜酸性粒細(xì)胞增多原因？目前診斷如何考慮？討論問(wèn)題脾切除后嗜酸性粒細(xì)胞增多原因？目前診斷如何考2009－2－23四川大學(xué)華西醫(yī)院病理診斷：（脾臟）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾T細(xì)胞淋巴瘤，侵襲性免疫表型檢測(cè)：CD3(＋)，CD7(＋)，CD56(部分＋)，CD4(－)，CD8(－)，CD20(－)，granzymeB(－)、TIA-1(＋)，EBER-ISH(－)PCR檢測(cè)：檢出TCR基因克隆性重排術(shù)后患者體溫逐漸正常，體重增加，一般情況明顯好轉(zhuǎn)。治療護(hù)理病理檢查病情變化2009－2－23四川大學(xué)華西醫(yī)院病理診斷：術(shù)后患者體溫HB114g/L，PLT460×109/L

WBC5.1×109/LL23.7％，M12.3％，N51.7％，E11.2％HB131g/L，PLT300×109/L

WBC6.2×109/LL34％，M6％，N47％，E6％，異淋4％血象演變2009－3－3血象2009－3－24血象HB114g/L，PLT460×109/LHB1骨髓增生活躍瘤細(xì)胞1.5％2009-3-27骨髓象骨髓細(xì)胞學(xué)造血組織增生活躍淋巴瘤細(xì)胞散在分布骨髓病理學(xué)骨髓增生活躍2009-3-27骨髓象骨髓細(xì)胞學(xué)造血組織增生診斷與治療治療護(hù)理臨床診斷非霍奇金淋巴瘤（T細(xì)胞性）IV期B組聯(lián)合化療改良ECHOP方案。診斷與治療治療護(hù)理臨床診斷非霍奇金淋巴瘤（T細(xì)胞性）IV期第三次化療前檢查肝功能：ALT147↑，AST55↑，GGT110↑

總膽紅素14.7，結(jié)合膽紅素5.7乙肝標(biāo)志：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽(yáng)性，余均陰性。HBV--DNA：9.89×107cps/ml↑骨髓細(xì)胞：骨髓增生活躍，瘤細(xì)胞1.5％。骨髓病理：造血組織增生活躍，淋巴瘤細(xì)胞散在分布治療護(hù)理第三次化療前檢查肝功能：ALT147↑，AST55↑診斷：1、NHL（T細(xì)胞性）IV期B組

2、慢性乙型肝炎下一步如何治療？在抗病毒治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了聯(lián)合化療化療后一月出現(xiàn)肝功能惡化，予以抗病毒、護(hù)肝、支持治療后好轉(zhuǎn)。未再化療治療護(hù)理討論問(wèn)題隨訪診斷：1、NHL（T細(xì)胞性）IV期B組在抗病毒治療討論總結(jié)04討論總結(jié)04討論總結(jié)

總結(jié)一總結(jié)二總結(jié)三肝脾T細(xì)胞淋巴瘤（HSTL）作為一種獨(dú)特類型的淋巴瘤由Farcet等在1990年首次報(bào)道。HSTL多見(jiàn)于年輕人，常表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱，肝脾不同程度大，體重下降，貧血；但淋巴結(jié)往往不受累，外周血為全血細(xì)胞減少。侵襲性病程。病理學(xué)上有其獨(dú)特性，多侵犯肝、脾、骨髓，特征性地表現(xiàn)為竇內(nèi)侵犯。脾主要病變?cè)诩t髓，表現(xiàn)為索區(qū)及竇內(nèi)侵犯，可以是輕度或重度、彌漫性侵犯，形成實(shí)性團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。白髓正常、減小或消失。與脾相比，肝竇內(nèi)侵犯常常更為明顯，具有特異性，亦有報(bào)道僅表現(xiàn)為匯管區(qū)的侵犯。討論總結(jié)總結(jié)一總結(jié)二總結(jié)三肝脾T細(xì)胞淋巴瘤（HSTL）討論總結(jié)總結(jié)四免疫表型多為CD2、CD3、CD7(+)，TCRγδ或αβ(+)，常表達(dá)NK相關(guān)抗原CD16、CD56。多表達(dá)細(xì)胞毒性顆粒蛋白TIA-1。大部分CD4、CD5、CD8(-)，粒酶B、穿孔素常為(-)。提示瘤細(xì)胞起源于不成熟外周γδ(少數(shù)為αβ