電除顫又稱電復(fù)律

電除顫又稱電復(fù)律，是用高能電脈沖作用于心臟，治療多種快心律失常及心臟驟停的一種治療技術(shù)。電除顫分為同步與非同步兩種：同步電除顫的適應(yīng)癥是治療房顫、房撲、室上速、室速等快速心律失常，經(jīng)電除顫后可恢復(fù)竇性心律。因患者雖有心律失常，但尚有自身節(jié)律電擊時(shí)，復(fù)律脈沖的發(fā)放，必須與患者的心搏同步，使電刺激信號(hào)落入心室絕對(duì)不應(yīng)期中R波起始后30ms）以免激入T波頂峰附的心室損期而引室顫。哈爾濱市第一醫(yī)心內(nèi)科徐冉非同步除的絕對(duì)適癥是心顫動(dòng)。電激時(shí)無考慮患者自主節(jié)，所以稱非同除顫。在臟驟停，為了爭時(shí)間，不了解心驟停性的情況下，立即非同步除，稱盲除顫。心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律-1．同步與非同步復(fù)律有區(qū)別？一、非步電復(fù)：不用步觸發(fā)置則可于轉(zhuǎn)復(fù)室顫以外的類異位快速心失常，為同步復(fù)律。不同步觸裝置則在任何間放電用于轉(zhuǎn)心室動(dòng)，稱非同步復(fù)律。僅用于心室顫動(dòng)此時(shí)病人志多已失。立將電極涂布導(dǎo)糊或墊生理水浸濕紗布分于胸骨緣第2—3肋間和左背或胸部心尖，按充揪鈕充到功率達(dá)300J左右將電極導(dǎo)線接電復(fù)律的輸出，按非步放電撤鈕電，此病人身和四肢動(dòng)一下通過心示波觀察病的心律否轉(zhuǎn)為性。二、同電復(fù)律同步觸裝置能用病人電圖中R波來發(fā)放電使電流在心動(dòng)期的絕不應(yīng)期中發(fā)放，免誘發(fā)室顫動(dòng)可用于復(fù)心室動(dòng)以外各類位性快心律失，稱為步電復(fù)。術(shù)前復(fù)查心電并利用電圖示器檢測復(fù)律器同步性靜脈慢注射定0．3一0．5m／kg或氯胺酮o．5—1mgg到150一200J(心房撲動(dòng)者則J，。律-2．什么樣的房不適電除？病史已年、心臟（尤其是左心）明增大伴高度完全房室導(dǎo)阻滯心房顫動(dòng)。心臟電復(fù)律-3．電復(fù)律哪些發(fā)？1亂電處理,前，2。3有3％月,。4。律-4．心臟聚如何除？電除的量：顫有于擇恰的量以生足夠經(jīng)肌電流能及電流低電擊能終心失常能及電太，又引心損傷心失常。人顫時(shí)量和重間并明的關(guān)，幼兒顫能則要成人小。顫首次顫推的量是200J次200一300次360J。如連續(xù)3次除顫失敗，應(yīng)繼續(xù)CP，并給予溴芐胺，加大腎上腺素劑量后再行電除額。成人電極直徑一般為8—12cm，嬰幼兒一般4．5cm。電極板應(yīng)放置在使通過心臟的電流大。標(biāo)位置一個(gè)電板放胸骨右鎖骨方，另電極板于的乳頭左側(cè)電極板中心腋中線。另種方法一個(gè)極板放左側(cè)心區(qū)，另一個(gè)電板放在肩胛區(qū)，注兩電板應(yīng)很地分，電極間的胸皮膚上不要留導(dǎo)電膠生理水。裝永久心臟起器的人，除時(shí)應(yīng)避電極板靠近起搏器，否則使其靈，除后應(yīng)查起搏的起閾值。同步和同步直電除顫同步和同步直電除主要是據(jù)心失常時(shí)R波是否在來定：R存在用同步，R消失用非同步如室顫室撲。電復(fù)律即與心電圖上QS群發(fā)流使或心失變性的，做電律步律癥有1）新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘閃或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；(2）室上性心動(dòng)過速，非洋地黃中毒引起，并對(duì)迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；(3室性心動(dòng)過速，對(duì)抗心律失常治療不起反應(yīng)過或伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂者。非同步電復(fù)律，用與當(dāng)QS和T波辨或在如和時(shí)心上QS非步發(fā)直，撲顫為心方叫除。.非同復(fù)應(yīng)癥:心室顫動(dòng)；心室撲動(dòng)；快速室性心動(dòng)過速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂QS寬與T波區(qū)者。-------------心電的證律程一定進(jìn)展心電是者的信觸志步發(fā)能電過心，些快律轉(zhuǎn)竇律臟顫用高脈沖心緊同擊消室（心動(dòng)因和應(yīng)用共本擬論目此術(shù)器、證及學(xué)等面得大。1961年Lown道電室過得開用法治速常紀(jì)復(fù)律/除顫速顯安作簡便，具有藥物無法比擬的優(yōu)越性，目前已成為全球范圍內(nèi)救治室顫和其他快速心律失常患者的首選或重要措施，體外心臟電復(fù)律/除顫器隨之成為各級(jí)醫(yī)院必備的醫(yī)療設(shè)施。上世紀(jì)90年以，復(fù)律/除顫技日完，要如以低效能量顫功最限地少肌傷尋新低電途、索的除顫波以盡能短顫生首電時(shí)等面了足進(jìn)。已開發(fā)出動(dòng)外顫（AED），經(jīng)靜脈或經(jīng)食管電極導(dǎo)管直流電復(fù)/除顫以及埋藏式自動(dòng)復(fù)/除顫IC）技術(shù)。其中尤其是基于早期復(fù)律原則的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的AED（1994年），被稱為心肺復(fù)蘇生存鏈中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，該系統(tǒng)能否進(jìn)一步完善和普及，是未來心跳驟停者生存率大幅提高的重要決定因素。此外，目前國外廣泛采用的新式低能量雙相脈沖電擊，因其低能量、高轉(zhuǎn)復(fù)率的優(yōu)點(diǎn)，亦顯示出極大的優(yōu)越性。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為快速心律失常的發(fā)病機(jī)制主要是折返激動(dòng)、異位起搏點(diǎn)自律性增高和觸發(fā)活動(dòng)，其中折返機(jī)制占絕大多數(shù)。實(shí)踐證實(shí)，電復(fù)/除顫對(duì)折返機(jī)制的心律失常療效最佳。原則上任何類型的快速心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙且藥物療效不佳時(shí)均應(yīng)考慮電復(fù)/除顫治療。同步電復(fù)律，是指對(duì)于除室顫（包括室撲）以外的快速心律失常采用患者自身的心電信號(hào)R波）觸發(fā)電脈沖發(fā)放，使其落在R波的下降支而非心肌易損期避免引發(fā)室顫。而非同步電復(fù)律是指室顫（室撲）時(shí)，整個(gè)心肌已無時(shí)相上的實(shí)質(zhì)性區(qū)別，任何時(shí)相均能通以高能電脈沖，并且此時(shí)已無明確的R波可被利用來觸發(fā)放電。近年來，隨著關(guān)于心臟電復(fù)/除顫（2000年）AED系統(tǒng)2000年）IC（1998年以及房顫（200年）療指南的定使電復(fù)治心失的指和法得以范。章將逐闡述。二、適應(yīng)證與禁忌證復(fù)律前需充分地估計(jì)復(fù)律的必要性、成功率、復(fù)發(fā)的可能性以及治療可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)性，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。電復(fù)律除顫公認(rèn)的適應(yīng)證共五類：心房纖顫（簡稱房顫）、心房撲動(dòng)（房撲）、室上性心動(dòng)過速（室上速）、室性心動(dòng)過速（室速）以及心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)（室顫/室撲）。按傳統(tǒng)觀點(diǎn)，室顫/室撲為其絕對(duì)適應(yīng)證，其余為相對(duì)適應(yīng)證。目前尚無指南對(duì)其適應(yīng)證進(jìn)行分層評(píng)估的分類方法或建議。指南按需復(fù)律的緊急程度對(duì)適應(yīng)證進(jìn)行分類，即包括（1）擇期復(fù)律：主要是房顫，適宜于有癥狀且藥物無效的房顫患者，而對(duì)無癥狀者其可耐受長期服用華法令者是否獲益及獲益程度尚無結(jié)論；（2）急診復(fù)律：室上速伴心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)異常、房顫伴預(yù)激前傳、藥物無效的室速；（3）即刻復(fù)律：任何引起意識(shí)喪失禁忌證為確認(rèn)或可疑的洋地黃中毒、低鉀血癥、多源性房性心動(dòng)過速、已知伴有竇房結(jié)功能不良的室上性心動(dòng)過包括房顫。1.心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是選用同步直流電復(fù)律最常見的一種心律失常，電復(fù)律成功率為65％80％。其成功與否取決于病程長短、心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)、基礎(chǔ)心臟病等因素，復(fù)律后竇性心律的維持也受這些因素的影響。⑴適應(yīng)證：房顫行電復(fù)律治療應(yīng)遵循兩個(gè)原則，第一，有血流動(dòng)力學(xué)障礙或癥狀嚴(yán)重但藥物治療未能奏效時(shí)需盡快復(fù)律；第二，雖無明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙無需緊急復(fù)律，但復(fù)律后可望維持竇性心律，改善心功能，緩解癥狀。1）房顫時(shí)心室率快（超過120bpm）用洋地黃難以控；或房顫復(fù)誘發(fā)心衰竭或心絞痛物治療無，預(yù)期復(fù)竇律后狀得以改者。2）預(yù)激綜合征并房顫者。房內(nèi)的顫波可以不過房室交區(qū)的生理阻滯，頻繁地接經(jīng)房室路下傳室，使心率接近或于心室顫頻率，導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)急惡化，此由于洋黃可加速室旁路的導(dǎo)而禁忌用，因此作電復(fù)律治療。3）慢性房顫病程在1年以內(nèi)，心功能I～I(xiàn)I級(jí)（NA），心胸比例小于55％，左心房內(nèi)徑不大于45mm者。4）去除基本病因（甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房顫仍持續(xù)者。5）二尖瓣分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)4~6周后仍有房顫者。主張術(shù)后4~6周行電復(fù)律是基于兩點(diǎn)，其一，有90％的患者術(shù)后6，4內(nèi)常因手術(shù)創(chuàng)傷未完全恢復(fù)而不易電擊成功。但也有人認(rèn)為電復(fù)律應(yīng)延遲到術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行，特別是伴有二尖瓣關(guān)閉不全左心房大的患者，術(shù)后左房縮小較慢，若在3個(gè)月內(nèi)復(fù)律，房顫易復(fù)發(fā)。⑵禁忌證：電復(fù)律治療房顫可能引發(fā)不良后果，或復(fù)律后難以維持竇性心律者，不宜選用電復(fù)律治療。1）洋地黃中毒所致房顫或房顫伴低鉀血癥時(shí)，心肌應(yīng)激性高，電復(fù)律易致室顫。2）伴有高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯及房顫前有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者。3）有外周動(dòng)脈栓塞史或懷疑心房內(nèi)有血栓者，是同步電復(fù)律的相對(duì)禁忌證，可抗凝治療3周再電復(fù)律。4）慢性房顫病程超過5年，心室率不需藥物控制亦緩慢者；或心胸比例大于55％，左心房內(nèi)徑大于50mm者。5）孤立性房顫，是指發(fā)生于較為年輕（小于60歲）且發(fā)現(xiàn)確心肺患的患者，復(fù)后盡管用抗心失常藥，仍難維持竇心律。6）估計(jì)電復(fù)后依靠物難以持竇律或不耐受胺酮或其有關(guān)抗律失常藥物。7）風(fēng)濕性心瓣膜病房顫動(dòng)風(fēng)濕活或亞性細(xì)菌心內(nèi)膜者，中性心肌炎急期伴房者。2.心房撲動(dòng)相對(duì)而言，房撲是藥物較難控制的快速心律失常，用電復(fù)律治療，不僅所需能量小，且成功率90％以，乎達(dá)100％，因而房撲認(rèn)為是同電復(fù)律的佳適應(yīng)證。但仍張先用藥，下列況考慮電律治療。⑴適應(yīng)證：1）持續(xù)性房藥物治效果不佳；2）房撲以1:1例，室率快導(dǎo)流力迅化；3）電后撲發(fā)性律維持如房以1:1比例下傳伴心室率加快，可用低能量（5～10J）電擊將房撲誘房用減率。⑵禁忌證：房撲時(shí)心室率自然緩慢或伴高度、三度房室阻滯以及病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，不宜行電復(fù)律治療。3.陣發(fā)性室性動(dòng)過（PSVT）陣發(fā)室上首選電復(fù)方如興迷走經(jīng)、物經(jīng)食心房速抑或程序刺等治。下情況電律治。⑴適應(yīng)證：1）非電律法處無效發(fā)作續(xù)間長血流力學(xué)到影響時(shí)，用電律治，其功約90％，所能量?。?5～30）；2）預(yù)激綜合征伴發(fā)室上速藥物治療無效時(shí)，亦可行電復(fù)律。⑵禁忌證1）洋地黃中毒引起的室上速原則上不行電復(fù)律2）室上速發(fā)作頻繁，藥物預(yù)防發(fā)作效果不佳，不宜反復(fù)電復(fù)律治療，導(dǎo)管射頻消融術(shù)可使其得到根治。4.室性動(dòng)過（速）室速復(fù)成功達(dá)98％10％，療速遵以原。⑴適應(yīng)證：1）室不流力障時(shí)藥治，果物能快止室速血?jiǎng)訉W(xué)到重響，用步復(fù)；2）發(fā)生速病危，如伴識(shí)礙嚴(yán)低壓急肺腫，首電治，可選藥處理延搶；3）室頻很，QRS寬畸，至T與S區(qū)（100J）非電除顫。⑵禁忌洋中速電治。5.心室顫動(dòng)與撲動(dòng)此兩者的臨床表現(xiàn)及處理基本相同，均為心臟電除顫的絕對(duì)適應(yīng)證。電除顫強(qiáng)調(diào)爭分奪秒，室顫發(fā)生至第1次電擊時(shí)間至關(guān)重要，它直接影響除顫成功率及患者存內(nèi)）通常粗顫，除成功率極，幾達(dá)100％；若超過m為3在人工心肺復(fù)蘇的同時(shí)注射腎上腺素0.5～g后重復(fù)電擊除顫；一旦循環(huán)停頓超過4min，電除顫的成功率極低。為了不延誤搶救時(shí)機(jī)，目前主張心臟驟停時(shí)，即使無法確認(rèn)是否系室顫所,均應(yīng)迅"盲顫"心動(dòng)3占80％以上，即使臟驟由后二者引起電除也未現(xiàn)給機(jī)造成著危，若為確認(rèn)臟驟系何者為而延誤除時(shí)機(jī)將致可逆的重后。三、操規(guī)程（一）外電律1.常規(guī)手控復(fù)律器manualdefibrillato）⑴病人復(fù)律前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)1）病人知情：臨床實(shí)踐表明，電復(fù)律的即刻成功率很高，但其遠(yuǎn)期療效（轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律的維持）卻不令人滿意。因此，電復(fù)律適應(yīng)證的掌握已日趨嚴(yán)格，對(duì)那些復(fù)發(fā)率高者已不主張施行電復(fù)律術(shù)。擇期電復(fù)律術(shù)前，應(yīng)向患者及其家屬解釋電復(fù)律的利弊及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽定知情同意書。2）經(jīng)食道心臟超聲：用以發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)血栓或超聲自回聲現(xiàn)象，對(duì)需早期復(fù)律或急診復(fù)律者，若經(jīng)食道心臟超聲未發(fā)現(xiàn)血栓，則可在靜脈注射肝素的基礎(chǔ)上即刻行復(fù)律治療。擇期復(fù)律且經(jīng)食道心臟超聲發(fā)現(xiàn)血栓者，則進(jìn)入嚴(yán)格抗凝治療后再行復(fù)律。3）抗凝藥物的應(yīng)用：房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律引發(fā)的栓塞率約為1％～5％，栓塞常發(fā)生于復(fù)律后的頭10天內(nèi)一般為房持續(xù)48h即有栓形成經(jīng)食超聲心動(dòng)圖（TEE）甚至在更短的時(shí)間內(nèi)檢測到血栓的形成。發(fā)表于《中國心臟起搏與心電生理雜志2002年第3期上的《關(guān)于心房顫病人治療的建議》（簡稱建議）提出房顫病程不清楚或超過48h者轉(zhuǎn)復(fù)充分口華法令3，復(fù)后繼續(xù)4周。病程短于48hTEE檢查無血栓跡象者可以直接復(fù)律，復(fù)律前給一次靜脈肝素，TEE顯示有血栓或有自發(fā)混濁顯影則應(yīng)正規(guī)口服華法令。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要立即復(fù)律，之前也需給肝素一次，轉(zhuǎn)復(fù)后都需繼續(xù)抗凝4周。4）抗心律失常藥物的應(yīng)用：電復(fù)律前使用抗心律失常藥能提高復(fù)律成功率，減少所需電能，防止早期復(fù)發(fā)，并能了解患者對(duì)藥物的耐受性，以利復(fù)律后維持藥物的選擇?！督ㄗh》推薦用于持續(xù)性房顫電復(fù)律前的有效藥物有胺碘酮、氟卡尼、普羅帕酮、普羅帕酮＋維拉帕米，奎尼丁、索他洛爾等，具體藥物選擇依有無基礎(chǔ)心臟病及心臟病的類型而不同，可參見《建議》有關(guān)內(nèi)容。不論是房顫復(fù)律前的預(yù)防用藥，還是房顫藥物復(fù)律，以及復(fù)律后竇律的維持，胺碘酮的有效性都得到了充分的肯定，其毒性作用相對(duì)較小，尤其適用于房顫合并充血性心力衰竭、冠心病、高血壓心臟病左室肥厚的患者。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，維持患者血清鉀鎂在正常較高水平，是應(yīng)Ⅲ類抗心律失常藥的重要安全保障。服用延長QT間藥物復(fù)律需觀察24～48小時(shí)，出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)及時(shí)處理Ⅰa或Ⅰc類藥物會(huì)引起室率加快和室性心律失常?？剐穆墒СＫ幨褂脮r(shí)間尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，目前不主張長期2）。5）糾正電解質(zhì)及酸堿失衡：酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂可影響電復(fù)律效果，有時(shí)可導(dǎo)，間期延長，電擊后易發(fā)生異位心律，若落在心動(dòng)周期的易損期可引發(fā)室顫。因此復(fù)律前應(yīng)予以糾正。6）電能劑量及同步選擇：如何用最低有效能量電擊成功從而最大限度地減少心肌損傷－直是人們關(guān)注的重點(diǎn)90年代中期，美國率先使用新式低能量雙相脈沖除顫器，隨后開展了低能量雙相電除顫與高能量單相電除顫對(duì)院外心臟驟停者復(fù)蘇效果的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，結(jié)果提示，與標(biāo)準(zhǔn)高能量單相電除顫相比，新式低能量雙相電除顫不僅除顫成功率高，患者自主循環(huán)恢復(fù)率亦高，復(fù)蘇存活者的機(jī)體及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)均佳。目前，該技術(shù)已廣泛用于自動(dòng)體外除顫及埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫中。新式低能量雙相波用于自動(dòng)體外電除顫已顯示出極大的優(yōu)勢，它采用固定150J能，次顫成率89%，3次重除顫功達(dá)97%。但于手控外復(fù)的佳量待索。對(duì)傳的相復(fù)律/除顫量擇，200年國AHA/ACC制定的電擊復(fù)律操作指南推薦初始電擊參考能量為：房顫為100～200J；房撲陣發(fā)室上所需能量較，為50～1J；用100J；而對(duì)形態(tài)及頻率均不規(guī)則的多型室速應(yīng)與室顫同等對(duì)待，即200J的能量；室顫和室撲200。若初始能量不能轉(zhuǎn)復(fù)，可適當(dāng)加大能量或用相同能量再次電擊，仍不能轉(zhuǎn)復(fù)者可第3次電擊。一般每日不宜超過3次，但反復(fù)發(fā)作的室顫、室撲例外。電擊能量的選擇，除了受心律失常類型的影響外，還必須考慮以下因素，如病種，病人心肌的條件（缺氧、酸中毒、體溫過低、電解質(zhì)失衡、洋地黃藥物中毒等都可影響除顫效果），心臟大?。ㄐ呐K越大，能量需要越大），心功能，病程，體重以及重復(fù)電擊與否（重復(fù)電擊可使經(jīng)胸電阻下降）等等。經(jīng)胸阻抗大小對(duì)電能的選擇至關(guān)重要。為了減少經(jīng)胸阻抗，應(yīng)采取下列措施，選擇直徑為8～12cm的極板，極板皮膚間涂電糊墊濕水紗，兩極板間的離不太大但也不短于10cm以免導(dǎo)電物質(zhì)滲漏引起短路，胸部多毛者應(yīng)備皮。同步除顫的適應(yīng)證為房顫、房撲、室上速及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速；非同步除顫的適應(yīng)證為室顫、室撲和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，后者采用非同步的主要原因在于避免因同步困難而延擱除顫。7）電極板的安置：體外電復(fù)/除顫時(shí)，電極板的放置部位有2種：前側(cè)位即一個(gè)電極板放在心尖部，另一個(gè)放在胸骨右緣第2～3肋間，該部位操作方便多用于急診；另一種是前后位，即一個(gè)電極板放在患者背部左肩胛下區(qū)，另一個(gè)放在胸骨左緣第3～4肋間，此種部位通過心臟的電流較多，電能量需要減少約1/2，成功率略高于前者87%比7%），并癥可，種極放方是認(rèn)擇期律者佳式另，議用電（10cm），小電極m）于重<g）薦12kg的電極板壓力為最佳胸壁接觸方式。對(duì)房顫而言，將前胸電極板置于左上前位則轉(zhuǎn)復(fù)率更高。8）麻醉前吸氧及麻醉方法：目前主張，電復(fù)律麻醉前常規(guī)吸入100%純氧5～15min，其據(jù)兩：①呼吸暫時(shí)患出明的氧癥高酸癥，易導(dǎo)電律?。虎诙直?，康愿呼室空，正呼末到呼吸停后30～60s內(nèi)動(dòng)脈氧和度降75%～80%，而純后3min亦無氧飽和不足，因此麻醉前吸氧可增加電復(fù)律的安全性。目前認(rèn)為不必用所謂"麻醉"，只適當(dāng)鎮(zhèn)靜便可達(dá)到使患者安靜、減少電復(fù)律帶來不適感的目的。提倡靜脈緩慢注射安定10～20mg，若患者仍清醒，可追加10mg，個(gè)別患者用至40mg;同時(shí)囑其報(bào)數(shù)直至其進(jìn)入朦朧狀態(tài)，睫毛反射消失，即可電擊。麻醉切忌過深，以免引起呼吸抑.9）其它注意事項(xiàng)：電復(fù)律前應(yīng)檢查復(fù)律器的同步性能，觀察放電脈沖信號(hào)是否落在R波的下降支，同時(shí)選擇R波較高的導(dǎo)聯(lián)作為同步放電的觸發(fā)信號(hào)。電復(fù)律室應(yīng)配備復(fù)蘇設(shè)備如氣管插管、麻醉機(jī)、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀和心臟臨時(shí)起搏器等?；颊邞?yīng)除去假牙，術(shù)前禁食8h，以免發(fā)生嘔吐物誤吸入呼吸道引起窒息。最后，注意清理操作區(qū)域，以防醫(yī)護(hù)人員受到電擊。⑴操作人員理論知識(shí)及技能：指南詳細(xì)列出了體外電復(fù)律操作人員須具備的理論知識(shí)及技能（參見表1）。表1體外電律所需知能力技能認(rèn)知能力技能電復(fù)律的電生理原理皮膚準(zhǔn)備、電極放置和鹽膠的使用適應(yīng)證與禁忌證消除偽差，確定同步化信號(hào)抗凝治療復(fù)律前后12導(dǎo)聯(lián)心電圖的獲取抗心律失常藥應(yīng)用臨時(shí)起博和除顫技術(shù)鎮(zhèn)靜劑使用及過量使用的處理高級(jí)生命支持和氣道管理的能力對(duì)設(shè)備的熟悉，包括適宜能量的選擇和同步化如使處理可能并發(fā)癥，包括起搏、除顫以及高級(jí)生命支持理論體外電極板的放置正確心電監(jiān)護(hù)及復(fù)律前后心律失常的識(shí)別基礎(chǔ)12導(dǎo)聯(lián)心電圖閱讀，即刻變化和藥物中毒的識(shí)別⑶操作步驟：1）患者仰臥于硬木板床上，常規(guī)測血壓，做心電圖以留作對(duì)照。氧53）連接好電復(fù)律器，再次檢查其同步性能是否良好，并充電到所需能量水平。4）靜脈緩慢注射安定10～20m，囑患報(bào)數(shù)直其進(jìn)睫毛射消失。5）放置電極板擇期復(fù)律前后位宜。電極應(yīng)均勻以導(dǎo)電糊墊4～6層濕鹽水紗。前側(cè)位，兩電板之間至相距10cm，操作者應(yīng)電極緊貼皮膚，每電極施以12kg的壓力。6）選擇同步或非同步。同步復(fù)律時(shí)強(qiáng)調(diào)與R波同步，并且放電時(shí)同步的R與其前R波間期至少應(yīng)>300mS，以便脈沖波落入前一R波的T波上。這種功能在有些體外復(fù)律器上已具備。7）按下按鈕進(jìn)行電擊。8）立即聽診心臟并記錄心電圖，如未能轉(zhuǎn)復(fù)可再次進(jìn)行電擊。9）如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)立即測血壓、聽心率、記錄心電圖與術(shù)前對(duì)照，觀察有無ST段抬高及T波化連監(jiān)護(hù)8h，觀察患者命體征及率、心情況，直至情穩(wěn)定。⑷并發(fā)癥及其處理電復(fù)律/除顫并發(fā)癥發(fā)生率約為14.5％，主要與基心臟疾患和電所用量大有關(guān)。統(tǒng)計(jì)電能150J時(shí)并發(fā)發(fā)率僅6％，而400J時(shí)則可高達(dá)0大、肺。1律/性。①房早、室早均可出現(xiàn)且多在數(shù)分鐘內(nèi)自行消失，不需特殊處理，若出現(xiàn)持續(xù)較長時(shí)間過接現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)即用利多卡因靜脈點(diǎn)滴，以每分鐘1～4mg的速度滴入，直到24h癥狀不再出現(xiàn)為止，必要時(shí)繼續(xù)口服抗心律失常藥物維持。房早短時(shí)間內(nèi)不消失者，可服胺碘酮等藥物治療。②室性心動(dòng)過速或室顫：室速或室顫的發(fā)生可因同步裝置不良、放電能量不足、心肌本身病變、洋地黃過量、低鉀、酸中毒等因素引起，應(yīng)予以靜脈注射利多卡因或心律平、溴卡胺5％碳酸氫鈉，立即再行電復(fù)/除顫。③緩慢型心律失常：最常見的是竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏和房室傳導(dǎo)阻滯，這與直流電刺激迷走神經(jīng)，復(fù)律前應(yīng)用抗心律失常藥物，本身已存在的潛在竇房結(jié)功能不良，房室阻滯等有關(guān)，多在短時(shí)間內(nèi)消失，持續(xù)時(shí)間長或癥狀嚴(yán)重者可靜脈注射阿托品0.5～1mg或靜脈滴注異丙基腎上腺素，每分鐘1～2μ，必要時(shí)行臨時(shí)心臟起搏。2）栓塞：慢性房顫電復(fù)律成功后心房恢復(fù)有節(jié)律的收縮可使心房內(nèi)的附壁血栓脫落，引起動(dòng)脈栓塞，發(fā)生率約1％～5％。一旦發(fā)生，應(yīng)極采取抗或溶栓治療。3）低血壓：低血的發(fā)生率約1％～3％，尤多見于能量電后,大部分持續(xù)短暫，在數(shù)小時(shí)內(nèi)可自動(dòng)恢復(fù)，如果血壓持續(xù)降低，嚴(yán)重影響重要臟器血流灌注時(shí)，可靜脈滴注升壓藥物多巴胺。4）急性肺水腫：急性肺水腫常在電擊后1~3h內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為0.3%～3%。究其原因，以左心房及左心室功能不良解釋較為合理?；颊唠娹D(zhuǎn)復(fù)為竇律后，右心房的收縮比左心房有力（左心房長期明顯擴(kuò)大后恢復(fù)較慢），以致右心室到肺循環(huán)的血流超過左心室搏出量而發(fā)生肺水腫。亦有解釋為恢復(fù)竇律后，左心房血更多地進(jìn)入左心室，而左心室則因長期擴(kuò)大而無力收縮，因而產(chǎn)生急性左心衰竭。個(gè)別患者則可能與肺栓塞有關(guān)。發(fā)生肺水腫后應(yīng)立即予以相應(yīng)處理。5）心肌損傷：心肌損傷多因使用過大電擊能量或反復(fù)多次電擊所致，發(fā)生率約為3%,表現(xiàn)為心電圖T－T改變肌鈣白及清酶（C-MB、LDH等）輕度升高，歷時(shí)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，輕者密切觀察，嚴(yán)重者予以相應(yīng)處理。有文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)胞內(nèi)鈣超載是電擊后心肌細(xì)胞損傷的關(guān)鍵特征，認(rèn)為電擊前使用鈣拮抗劑維拉帕米能減輕或限制這種損傷。6）皮膚灼傷：皮膚灼傷系電極板按壓不緊或?qū)щ姾康锰倩虿痪鶆蛩?，也與多次重復(fù)高能量電擊有關(guān)，表現(xiàn)為局部紅班或輕度腫脹，無需特殊處理可自行恢復(fù)。2．自動(dòng)體外除顫器automaticexternaldefibrillato，AED）⑴工作原理:AED在1979年開發(fā)，14美國AHA/ACC定關(guān)議開創(chuàng)了AED系統(tǒng)的全面應(yīng)用研究90年未發(fā)展全自動(dòng)外除顫（F-AED）。AED的基本工作原理采用調(diào)制區(qū)方程MDF）鑒別室性與室上性心律失常，具有自識(shí)、析電律自充電自功。用2個(gè)次除電報(bào)墊連接4監(jiān)電，時(shí)時(shí)示3個(gè)護(hù)聯(lián)心圖一心過中可放8電，次電量延時(shí)均程設(shè)除電強(qiáng)在5-360J之，電間隔間可程在10-600秒之間。新一代的AED多能耗復(fù)（120J-200J），遠(yuǎn)于相的200-360J能量，但其除顫效率98%）顯著高于后者67%）。且常規(guī)顫相，AED可提高存活率1.8倍。已有的隨機(jī)對(duì)照研究表明，無論是受訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員或非專業(yè)人員，還通外行目擊者或患者家屬均能有效地使用AED設(shè)備對(duì)心跳驟停者進(jìn)行復(fù)律，其中受訓(xùn)者平均25秒內(nèi)即可成功實(shí)施電擊6年級(jí)小學(xué)生平均90秒亦完成操作。它能提供連續(xù)監(jiān)測，快速識(shí)別和迅速反應(yīng)功能，安全可靠，具有有效降低心臟驟停的發(fā)生率和死亡率的潛在功能。至今，美國已有47州通立法吁強(qiáng)AED系統(tǒng)在公眾場所>2500人）的用及其配訓(xùn)練，盡快制定AED在各大建筑和航空設(shè)施中的安放標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)的多中心對(duì)照研究正在進(jìn)行中。⑵適應(yīng):1室性心過速識(shí)別確率95%以上，積功率100%。2心室顫/心室撲：檢測室的敏感性特異性達(dá)100%，累除成率97%。以上。3）AED目前適于大于8歲兒童體重>25公斤。⑶操作：AED操作簡單方便，使用時(shí)取下并打開AED裝置，將所附2個(gè)粘性電極板按圖示分別貼于患者右鎖骨下及心尖處，打開開(on/off后按聲和幕文字提完幾簡操，據(jù)動(dòng)電析統(tǒng)示認(rèn)惡室心失常后，可下?lián)簦╯hock）鍵。此后系統(tǒng)立即進(jìn)入節(jié)律再分析階段，以決定是否再次除顫，心電節(jié)律將被自動(dòng)記錄以供參閱。對(duì)F-AE，其心律失常的識(shí)別及放電均可自動(dòng)進(jìn)行，操作更趨簡易。不同廠家生產(chǎn)的AED所設(shè)置的能量檔次不一，成人常規(guī)采用雙相波能量，以150J為常用。少兒可選用50-100J檔次，即按g計(jì)。律危險(xiǎn)，通常不使用華法令抗凝，而以肝素替代。復(fù)律前后的抗心律失常的應(yīng)用同體外復(fù)律。指南要求實(shí)施體內(nèi)電復(fù)律的醫(yī)技人員必須掌握相關(guān)的理論知識(shí)和操作技能（參見表2）表2體內(nèi)電復(fù)所需認(rèn)能力技能認(rèn)知能力技能腔內(nèi)電理檢查原則腔內(nèi)電生理的斷性查腔內(nèi)電律的原，電極管和胸電極的能等準(zhǔn)確放置同作用內(nèi)電極的能力經(jīng)靜脈管術(shù)和內(nèi)直流復(fù)律的應(yīng)證和發(fā)證熟悉導(dǎo)管性、同功能及電復(fù)律設(shè)備直流電的安全發(fā)放和電極導(dǎo)管所釋放的能量界值確定安全放電的時(shí)間和能量大小的能力鎮(zhèn)靜和麻醉的應(yīng)用掌握心電監(jiān)護(hù)儀靜脈抗心律失常藥物的應(yīng)用處理并發(fā)癥的能力，如臨時(shí)起博和除顫技術(shù)體外電復(fù)律的認(rèn)知能力鎮(zhèn)靜和氣道管理能力1．胸內(nèi)電復(fù)律/除顫臨床實(shí)踐證明，只要有足夠的電流（至少1~3A）通過心臟，胸外和胸內(nèi)電擊效果相同，故目前多采用經(jīng)胸電復(fù)/除顫術(shù)，既可避免創(chuàng)傷性手術(shù)，又不致因開胸延誤搶救時(shí)機(jī)。而胸內(nèi)電復(fù)/除顫僅用于心臟直視手術(shù)中，與心臟直視手術(shù)體外循環(huán)中止后，體溫已達(dá)33℃時(shí)心臟仍未復(fù)跳，應(yīng)給予直流電體內(nèi)除顫。胸內(nèi)除顫電極板一個(gè)置于右室面，另一個(gè)置于心尖部，為避免心肌灼傷，心臟表面應(yīng)灑滿生理鹽水。因電極板直接接觸心肌，故所需電能較小，并可反復(fù)應(yīng)用，電能常為20-30J，一般不超過70，近來主張從更低的能量3-5J）開始94的病例可在20J以下獲得成功。對(duì)反復(fù)電除顫無效的頑固性室顫，可直接心腔內(nèi)注射利多卡因或溴芐胺，提高室顫閾值，再行電除顫。2．經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心內(nèi)電復(fù)/除顫該技術(shù)是經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至心內(nèi)由直流電復(fù)/除顫器釋放電脈沖對(duì)快速心律失常進(jìn)行低能量電復(fù)/除顫，途徑可在頸內(nèi)，鎖骨下及股靜脈進(jìn)行電極放置，電極的放置有右心左肺動(dòng)脈，右心冠狀竇兩種形式，其中雙螺旋電極除顫效果顯著高于單螺旋電極。具有以下優(yōu)點(diǎn)①電流均可避開高阻抗的心外組織，只需極低能量，同步電復(fù)律和非同步電除顫的有效能量分別降至0.025~2J和15J，一般最大不超過40J。②對(duì)心肌損傷，甚無損傷。③無皮灼傷。④可反復(fù)多次應(yīng)用。⑤不需醉。⑥其導(dǎo)管電極能用于內(nèi)電理研和急診時(shí)起。因，特別適于反發(fā)作、致死或伴病態(tài)房結(jié)綜征和室傳阻滯的速性心律失患者心內(nèi)生理診手術(shù)。國已用于床，全有，尤其用于體外復(fù)律/除顫無效時(shí)缺點(diǎn)具一創(chuàng)傷性需住進(jìn)行費(fèi)用-益比差。3．經(jīng)食管極導(dǎo)管流電律/除顫經(jīng)食管房起和程刺激技不僅以進(jìn)心臟電理檢，而可用于止室上性心動(dòng)過速和心房撲動(dòng)等，是一種無創(chuàng)、安全、簡便易行的臨床檢查和治療手段。該技術(shù)應(yīng)用之初是將一特制的食管電極導(dǎo)管置于食管內(nèi)，另一電極置于心前區(qū)，同為J分別以遠(yuǎn)端和近端電極作為陰極和陽極，由于更多地避開心外組織，電擊能量得以大幅度下降。與經(jīng)胸電復(fù)/除顫相比，有以下特點(diǎn)①電擊所需能量低②電擊成功率高，房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率約75%，而房撲、室上速、室速的轉(zhuǎn)復(fù)成功率幾達(dá)100%。③對(duì)多次經(jīng)胸高能電除顫失敗的頑固性室顫亦可除顫成功④一般不需麻醉⑤但此法導(dǎo)致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和非持續(xù)性室速發(fā)生率較高，達(dá)60%。該技術(shù)尚待改進(jìn)，使食管電極導(dǎo)管構(gòu)型和安置更合理，降低心律失常并發(fā)癥，其必將成為一種有前途的治療快速心律失常的新方法。4.植入心房律除器（IAD）⑴目前普遍公認(rèn)的適應(yīng)證為：癥狀性的，發(fā)作不甚頻繁，持續(xù)時(shí)間較長而藥物轉(zhuǎn)復(fù)無效的陣發(fā)性房顫。禁忌證：反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性房顫或發(fā)作時(shí)間短，可自行轉(zhuǎn)復(fù)的初發(fā)或陣發(fā)性房顫以及永久性房顫。由于費(fèi)效益比高，臨床尚未推廣應(yīng)用。⑵操作：所有病人均經(jīng)皮穿剌放置3根具有大表面積的特制電極導(dǎo)管，其中固定于右房耳的6cm圈狀電極漂浮于狀靜脈竇端的6cm圈狀極為復(fù)電極構(gòu)成除顫導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)；另一根雙極涂錫電極固定于右室心尖部，參與R波同步感知，放電能量2-10J，采用雙相波型?？沙炭匾詸z測房顫及發(fā)放電擊復(fù)律。放電時(shí)確保電極導(dǎo)管運(yùn)離房室結(jié)和希氏束。由于AF為非即刻致命性心律失常，因此電擊可通過手控或延遲進(jìn)行，可在醫(yī)生監(jiān)護(hù)并鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行電擊復(fù)律，亦可由病人自己在家里實(shí)施復(fù)律?？梢酝瑯踊蜉^高能量重復(fù)被電直至轉(zhuǎn)復(fù)成功?？傆行蕿?0%，13次發(fā)道慢心房博。5.ICD其適應(yīng)證和禁忌證參閱1998年美國ACCAHA重新訂的ICD治指南復(fù)律/除顫序及關(guān)參設(shè)置據(jù)患腔內(nèi)生理查程確定除外動(dòng)感，識(shí)別并以ATP或動(dòng)電擊除方式終室速或室顫/室撲。6．房室雙腔復(fù)除顫器由于25%植入ICD者并發(fā)陣發(fā)房顫，人們研制出這種全能雙腔除顫器，集IAD和ICD功能于一身。其適應(yīng)證暫認(rèn)為等同于IAD和IC。對(duì)房顫和快速室性心動(dòng)過速鑒別能力強(qiáng)，最新一代GEMⅢAT，Metronic）除顫器的擊除顫由病人自己完成，程控為人未醒態(tài)下實(shí)，以確房顫出現(xiàn)24時(shí)內(nèi)到律該裝置可過頻起方終止17%的房顫時(shí)間尚有待病積累和多心研究。四、特殊情況下的電復(fù)律1.洋地中毒致心失常洋地中毒常見心律常括室二聯(lián)或三律交界心動(dòng)速以各種不同度的導(dǎo)阻。此心興奮增高對(duì)電的感性加，擊可起惡性心失常因此原則洋黃中時(shí)禁電復(fù)律/除顫治，快速律失常伴嚴(yán)血流力學(xué)礙需急復(fù)律/除顫時(shí)，從電能（5J）開始，無效時(shí)逐漸加大電能，必要時(shí)可于復(fù)律前靜脈注射利多卡因或苯妥英鈉，盡量減少或避免嚴(yán)重室性心律失常發(fā)生。2.安置心臟搏患者用二極管保護(hù)起搏器電路，當(dāng)高能電被感知后二極管開關(guān)閉合產(chǎn)生短路，使起搏器能耐受距起搏器2～4英寸距離的400J電能。但如電極板距離心臟起搏器過近，則有可能導(dǎo)致起搏器的閾值升高，急性或慢性感知障礙，起搏器頻率奔放，可逆或不可逆的微處理器程序改變等。因此對(duì)安置了起搏器患者行電復(fù)律/除顫時(shí)應(yīng)采取以下措施：盡可能用最低有效電能量；電極板放置位置應(yīng)距離起搏器不少于10cm；盡量用前后位放置電極板；電擊后立即測試起搏器功能，重新程控起搏器。3.懷孕期間的電復(fù)/顫律/，多律/實(shí)量同步和非同步直流電除顫2011-06-21分類：心血管內(nèi)科標(biāo)簽：小時(shí)R：R，R用。上QS群發(fā)流使或心失變性的，做電律步律癥有1）新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘閃或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；(2）室上性心動(dòng)過速，非洋地黃中毒引起，并對(duì)迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；(3室性心動(dòng)過速，對(duì)抗心律失常治療不起反應(yīng)過或伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂者。非同步電復(fù)律，用與當(dāng)QS和T波辨或在如和時(shí)心上QS非步發(fā)直，撲顫為心方叫除。.非同步電復(fù)律適應(yīng)癥:心室顫動(dòng)；心室撲動(dòng)；快速室性心動(dòng)過速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂S寬與T波區(qū)者。-------------心電的證律程一定進(jìn)展心電是者的信觸志步發(fā)能電過，些快心律常為心心除應(yīng)間電對(duì)行非電以心動(dòng)包括室）概臨用性章一述前項(xiàng)在設(shè)適拓及方學(xué)面得大。1961年Lown用復(fù)過功用法心新紀(jì)元律/除作療安簡藥擬，為圍內(nèi)顫速者重體復(fù)律/除顫成院醫(yī)療上紀(jì)90年以，復(fù)律/除顫術(shù)趨善主在何最有能除成且大度地減少肌傷尋新低抗擊徑探新除波以盡能室發(fā)與次擊間方面取了足進(jìn)。已發(fā)自體除（AED），靜或食電導(dǎo)直電律/除顫及埋藏式動(dòng)律/除顫（ICD）術(shù)其尤是于期律則基上展來的AED（1994年），稱為心肺蘇生存中的關(guān)環(huán)節(jié)，系統(tǒng)能進(jìn)一步善和及，是來心跳停者生率大幅高的重要決定因。此外目前國廣泛采的新式能量雙脈沖擊，因低能量高轉(zhuǎn)復(fù)的優(yōu)點(diǎn)亦顯示出極大的越性。多數(shù)學(xué)認(rèn)為快心律失的發(fā)病制主要折返激、異起搏點(diǎn)律性增和觸發(fā)動(dòng)，其折返機(jī)制占絕大數(shù)。實(shí)證實(shí)，復(fù)律/除顫對(duì)折返制的律失常效最佳原則上何類型快速心失常致血流動(dòng)學(xué)障礙藥物療不佳時(shí)應(yīng)考慮復(fù)律/除顫治療同步電律，是對(duì)于除顫（包室撲）以外的快心律失采用患自身的電信號(hào)（R波觸發(fā)電沖發(fā)放使其在R波的下支而非肌易損期避免發(fā)室顫而非同電復(fù)律指室顫室撲），整心肌已時(shí)相上實(shí)質(zhì)性別，任時(shí)相均能通以高電脈沖并且此已無明的R波可被用來發(fā)放電近年來隨著關(guān)心臟電律/除顫（2000年）AED系統(tǒng)200、D（1998年以心纖顫（200年治療指南制定，使電復(fù)律治療心律失常的征和方法得以規(guī)化。本章將逐一闡。二、適應(yīng)證禁忌證復(fù)律前需充地估計(jì)復(fù)的必要、成功率復(fù)發(fā)的可性以及治可能出現(xiàn)危險(xiǎn)性，格掌握適證和禁忌證。電律除顫公的適應(yīng)共五類：房纖顫（稱房顫）心房撲動(dòng)房撲）、上性心動(dòng)速（室上速）室性心動(dòng)速（室）以及心顫動(dòng)/心室撲動(dòng)（室顫/室撲）。按傳統(tǒng)點(diǎn)，室顫/室撲為其絕對(duì)適應(yīng)證，其為相對(duì)適證。目尚無指南其適應(yīng)證行分層評(píng)的分類方或建議。南按需復(fù)的緊急程度對(duì)適證進(jìn)行分，即包（1）擇期復(fù)律：主要是顫，適宜有癥狀且物無效的顫患者，對(duì)無癥狀者其耐受長期用華法者是否獲及獲益程尚無結(jié)論（2）急診復(fù)律：室速伴心絞或血流動(dòng)力學(xué)異常房顫伴預(yù)前傳、物無效的速；（3）即刻復(fù)律：任何引意識(shí)喪失重度低血壓;禁忌證為確認(rèn)或可疑的洋地黃中毒、低鉀血癥、多源性房性心動(dòng)過速、已知伴有竇房結(jié)功能不良的室上性心動(dòng)過速(包括房顫。1.心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是選用同步直流電復(fù)律最常見的一種心律失常，電復(fù)律成功率為6％～80％。其成功與否取決于病程長短、心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)、基礎(chǔ)心臟病等因素，復(fù)律后竇性心律的維持也受這些因素的影響。⑴適應(yīng)證：房顫行電復(fù)律治療應(yīng)遵循兩個(gè)原則，第一，有血流動(dòng)力學(xué)障礙或癥狀嚴(yán)重但藥物治療未能奏效時(shí)需盡快復(fù)律；第二，雖無明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙無需緊急復(fù)律，但復(fù)律后可望維持竇性心律，改善心功能，緩解癥狀。1）房顫時(shí)心室率快（超過120bpm）用洋地黃難以控制；或房顫反復(fù)誘發(fā)心力衰竭或心絞痛藥物治療無效，預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)竇律后癥狀得以改善者。2）預(yù)激綜合征并發(fā)房顫者。心房內(nèi)的顫動(dòng)波可以不通過房室交界區(qū)的生理性阻滯，頻繁地直接經(jīng)房室旁路下傳心室，使心室率接近或等于心室顫動(dòng)頻率，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)急劇惡化，此時(shí)由于洋地黃可加速房室旁路的傳導(dǎo)而禁忌使用，因此應(yīng)作電復(fù)律治療。3）慢性房顫病程在1年，功能I～I(xiàn)I級(jí)（A于55％，左房內(nèi)不于45m者。4）去基本因（狀功能進(jìn)心肌死、炎肺栓等）房仍持者。5）二瓣分術(shù)或工膜置術(shù)4~6周仍有顫者主張術(shù)后4~6周行電律是基兩點(diǎn)，一，有90％的患者術(shù)后46周可自恢復(fù)律；二，4周常因術(shù)創(chuàng)傷完全復(fù)而易電擊功。也有人認(rèn)為電律應(yīng)遲到后3個(gè)進(jìn)行特別伴有二瓣關(guān)不全心房大患者術(shù)后房縮小慢，若在3個(gè)內(nèi)復(fù)，房顫復(fù)發(fā)。⑵禁忌證：復(fù)律治房顫能引不良后，或律后以維持性心者，宜選用復(fù)律療。1）洋地中毒致房顫房顫低鉀癥時(shí)，肌應(yīng)性高電復(fù)律致室。2）伴有度或度房室導(dǎo)阻及房前有病竇房綜合者。3）有外動(dòng)脈塞史或疑心內(nèi)有栓者，同步復(fù)律相對(duì)禁證，抗凝療3周再電復(fù)律。4）慢性顫病超過5年心室率需藥控制緩慢者或心比例于55％，心內(nèi)徑于50mm者。5）孤性顫，指生于為輕小于60歲）且未發(fā)現(xiàn)明確心肺疾患的患者，復(fù)律后盡管應(yīng)用抗心律失常藥物，仍難以維持竇性心律。6）估計(jì)電復(fù)律后依靠藥物難以維持竇律，或不能耐受胺碘酮或其他有關(guān)抗心律失常藥物者。7）風(fēng)濕性心臟瓣膜病心房顫動(dòng)伴風(fēng)濕活動(dòng)或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，中毒性心肌炎急性期伴房顫者。2.心房撲動(dòng)相對(duì)而言，房撲是藥物較難控制的快速心律失常，用電復(fù)律治療，不僅所需能量小，且成功率90％以上，幾乎達(dá)100％，因而房撲被認(rèn)為是同步電復(fù)律的最佳適應(yīng)證。但仍主張先用藥物，下列情況考慮電復(fù)律治療。⑴適應(yīng)證1）持續(xù)性房撲藥物治療效果不佳者2）房撲以1:1比例下傳，心室率加快，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化者3）電復(fù)律后房撲復(fù)發(fā)，竇性心律難以維持，如果房撲以1:1比例下伴心室加快，可低能量（5～10J）電擊將房撲誘發(fā)為房顫，再用藥物減慢心室率治療。⑵禁忌證：房撲時(shí)心室率自然緩慢或伴高度、三度房室阻滯以及病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，不宜行電復(fù)律治療。3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）況。⑴適：1）功約90％，所需能量較小2～30J）；2）預(yù)激綜合征伴發(fā)室上速藥物治療無效時(shí)，亦可行電復(fù)律。⑵禁忌證1）洋地黃中毒引起的室上速原則上不行電復(fù)律2）室上速發(fā)作頻繁，藥物預(yù)防發(fā)作效果不佳，不宜反復(fù)電復(fù)律治療，導(dǎo)管射頻消融術(shù)可使其得到根治。4.室性心動(dòng)過速（室速）室速電復(fù)律成功率達(dá)98％～10％，速下。⑴適證：1）速動(dòng)時(shí)療物中血受影響用律；2）發(fā)后，障低性，復(fù)律不藥誤；3）室很，QRS波畸甚至T波與QRS波區(qū)分呈室型時(shí)電同可低（100J）非同步電除顫。⑵禁忌證：洋地黃中毒的室速不宜電復(fù)律治療。5.心室顫動(dòng)與撲動(dòng)此兩者的臨床表現(xiàn)及處理基本相同，均為心臟電除顫的絕對(duì)適應(yīng)證。電除顫強(qiáng)調(diào)爭分奪秒，室顫發(fā)生至第1次電擊時(shí)間至關(guān)重要，它直接影響除顫成功率及患者存活率。室顫的早期1min）通常粗顫除顫功率極高幾達(dá)100％；若超過2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫，除顫成功率僅為1/3，此時(shí)應(yīng)在人工心肺復(fù)蘇的同時(shí)注射腎上腺素0.5～1mg后重電擊除；一旦循停頓超過4mi，電除顫成功率極低。為不延誤搶時(shí)機(jī)，前主張心驟停時(shí)即使無法認(rèn)是否室顫所致,均應(yīng)迅速"盲目除顫"。因?yàn)?，心臟停不外乎顫、心停止、心無效電動(dòng)3類型其室顫占80％以上，即使臟驟由后二者引，電顫也發(fā)現(xiàn)給體造顯著害，若了確心臟停系何所為延誤顫時(shí)機(jī)將致不可逆的重后。三、操規(guī)程（一）外電律1.常規(guī)手控復(fù)律器manualdefibrillato）⑴病人復(fù)律前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)1）病人知情：臨床實(shí)踐表明，電復(fù)律的即刻成功率很高，但其遠(yuǎn)期療效（轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律的維持）卻不令人滿意。因此，電復(fù)律適應(yīng)證的掌握已日趨嚴(yán)格，對(duì)那些復(fù)發(fā)率高者已不主張施行電復(fù)律術(shù)。擇期電復(fù)律術(shù)前，應(yīng)向患者及其家屬解釋電復(fù)律的利弊及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽定知情同意書。2）經(jīng)食道心臟超聲：用以發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)血栓或超聲自回聲現(xiàn)象，對(duì)需早期復(fù)律或急診復(fù)律者，若經(jīng)食道心臟超聲未發(fā)現(xiàn)血栓，則可在靜脈注射肝素的基礎(chǔ)上即刻行復(fù)律治療。擇期復(fù)律且經(jīng)食道心臟超聲發(fā)現(xiàn)血栓者，則進(jìn)入嚴(yán)格抗凝治療后再行復(fù)律。3）抗凝藥物的應(yīng)用：房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律引發(fā)的栓塞率約為1％5％，栓常發(fā)生復(fù)律的頭10天內(nèi)。一般認(rèn)為房顫持續(xù)4h形管圖（TE）甚短檢的。發(fā)中搏雜》2002年第3期上《關(guān)于房顫病治療的議》簡稱建）提出房顫程不清或超過48h者，轉(zhuǎn)復(fù)前充分口服華法令3周，復(fù)律后繼續(xù)4病于48h，E查，TE法凝4。4，效礎(chǔ)復(fù)顫水長T察24～48小時(shí)，出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)及時(shí)處理。a或c類藥物會(huì)引起室率加快和室性心律失常?？剐穆墒СＫ幨褂脮r(shí)間尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，目前不主張長期>2年）應(yīng)用。5）糾正電解質(zhì)及酸堿失衡：酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂可影響電復(fù)律效果，有時(shí)可導(dǎo)致電復(fù)律失敗，甚至引起更嚴(yán)重的心律失常。如低鉀時(shí)心肌興奮性增高，QT間損。6重。90年代中期，美國率先使用新式低能量雙相脈沖除顫器，隨后開展了低能量雙相電除顫與高能量單相電除顫對(duì)院外心臟驟停者復(fù)蘇效果的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，結(jié)果提示，與標(biāo)準(zhǔn)高能量單相電除顫相比，新式低能量雙相電除顫不僅除顫成功率高，患者自主循環(huán)恢復(fù)率亦高，復(fù)蘇存活者的機(jī)體及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)均佳。目前，該技術(shù)已廣泛用于自動(dòng)體外除顫及埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫中。新式低能量雙相波用于自動(dòng)體外電除顫已顯示出極大的優(yōu)勢，它采用固定150J電，首除顫功率89%3內(nèi)復(fù)除成功達(dá)97%。但它用于手控體外電復(fù)律的最佳能量尚待探索。對(duì)于傳統(tǒng)的單相電復(fù)/除顫能量選擇200美國AHCC的復(fù)指薦擊能量房為100～20J；房撲和陣發(fā)性室上所需能量低，為50～100J；室速則分別待，對(duì)態(tài)及頻率規(guī)則單型室，采用100J而對(duì)態(tài)及頻均不規(guī)的多型速應(yīng)與顫同等待，即200J能量；室顫和撲200J。若初始能量能轉(zhuǎn)復(fù)可適當(dāng)大能量用相能量再電擊，不能轉(zhuǎn)者可第3電擊。一每日不超過3次，反復(fù)發(fā)的室顫、撲例外。電擊能量選擇，除受心律常類型的響外，必須考慮下因素如病種，人心肌條件（缺、酸中毒、溫過低、解質(zhì)失、洋地黃物中毒都可影響顫效果，心臟大（心臟大，能量要越大），功能，病，體重及重復(fù)電與否（復(fù)電擊可經(jīng)胸電下降）等。經(jīng)胸抗大小對(duì)能的選擇至重要。為減少經(jīng)阻抗，應(yīng)取下列施，選擇徑為8～1m的電板，極板與膚之間涂導(dǎo)電或墊濕水紗，兩電板之的距離能太但也不短于10cm免導(dǎo)電質(zhì)滲漏起短路胸部多毛應(yīng)備皮。同步除的適應(yīng)為房顫房撲、上速及流動(dòng)力穩(wěn)定室速；同步除的適應(yīng)為室顫室撲和血流動(dòng)力不穩(wěn)定室速，者采用同步的要原因于避因同步難而延除顫。7）電極板安置體外電律/除顫時(shí)，電板的放部位有2種：側(cè)位即個(gè)電極放在尖部，一個(gè)放在胸右緣第2～3肋間該部位作方多用于診；另種是前位，即個(gè)電極放在患背部肩胛下區(qū)另一個(gè)在胸骨緣第3～4肋，此種位通過臟的電較多，能量需減少約1/2，成功率略高于前者87%比7%）發(fā)少極法擇者。另外使（10m）電（7cm）多用于一以內(nèi)的幼兒（重<10kg）。南薦12g的電壓最接式房，胸板上則率。8）前及方前，律常入100%氧5～1mn，其依據(jù)有點(diǎn)：呼吸暫停時(shí)患者出明顯的氧血癥高碳酸癥，易致電律失?、诙霰砻鹘】抵菊吆粑覂?nèi)空氣從正常氣末到吸暫停后30～6s內(nèi)，脈血飽度下降75%～8%，而純后3min亦無飽不因麻前可加律安性。目認(rèn)不所謂"麻醉"，只當(dāng)靜達(dá)使安、少律來感目。靜緩慢注安定10～20m，患者清醒可追加10mg，個(gè)患用至40mg;同時(shí)囑其數(shù)直至進(jìn)入朦狀態(tài)，睫反射消，即可擊。麻切忌過，以免起呼抑制.9）其它注意事項(xiàng)：電復(fù)律前應(yīng)檢查復(fù)律器的同步性能，觀察放電脈沖信號(hào)是否落在R波的下降支，同時(shí)選擇R波較高的導(dǎo)聯(lián)作為同步放電的觸發(fā)信號(hào)。電復(fù)律室應(yīng)配備復(fù)蘇設(shè)備如氣管插管、麻醉機(jī)、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀和心臟臨時(shí)起搏器等?；颊邞?yīng)除去假牙，術(shù)前禁食8h，以免發(fā)生嘔吐物誤吸入呼吸道引起窒息。最后，注意清理操作區(qū)域，以防醫(yī)護(hù)人員受到電擊。⑴操作人員理論知識(shí)及技能：指南詳細(xì)列出了體外電復(fù)律操作人員須具備的理論知識(shí)及技能（參見表1）。表1體外電復(fù)律所需知能力技能認(rèn)知能力技能電復(fù)律電生理理皮膚準(zhǔn)備、極放置鹽膠的用適應(yīng)證與禁忌證消除偽差，確定同步化信號(hào)抗凝治療復(fù)律前后12聯(lián)電的取抗心失藥用臨時(shí)博除技術(shù)鎮(zhèn)靜使及量用處理高級(jí)命持氣管的力對(duì)設(shè)的悉包適能的擇同化如使理能發(fā)，括搏除以高生支理論體外極的置正確電護(hù)復(fù)前心失的別基礎(chǔ)12導(dǎo)聯(lián)心電圖閱讀，即刻變化和藥物中毒的識(shí)別⑶操作步驟：1）患者仰臥于硬木板床上，常規(guī)測血壓，做心電圖以留作對(duì)照。氧53）接電器再查同能否，充所能平。4）脈慢安定10～2g，囑患者報(bào)數(shù)至其進(jìn)睫反射消失。5）放置電極。擇期復(fù)以前后位宜。電極應(yīng)均勻涂導(dǎo)電糊或墊4～6濕鹽水布。側(cè)位時(shí)兩電極板間至少距10cm，操作者應(yīng)電極緊貼皮，每電極板以12kg的力。6）選擇步或非步。步復(fù)律強(qiáng)調(diào)與R波同步并且電時(shí)同的R與前R間應(yīng)>300mS，以便脈沖波落入前一R波的T波上。這種功能在有些體外復(fù)律器上已具備。7）按下按鈕進(jìn)行電擊。8）立即聽診心臟并記錄心電圖，如未能轉(zhuǎn)復(fù)可再次進(jìn)行電擊。9）如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)立即測血壓、聽心率、記錄心電圖與術(shù)前對(duì)照，觀察有無ST段抬高及T波變化。連續(xù)監(jiān)護(hù)8h，觀察患者生命體征及心率、心律情況，直至病情穩(wěn)定。⑷并發(fā)癥及其處理：電復(fù)/除顫并發(fā)癥的發(fā)生率約為14.5％，主要與基礎(chǔ)心臟疾患和電擊所用能量大小有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，電能150J時(shí)，發(fā)發(fā)率僅6％，而J可達(dá)30％。因此，除室顫動(dòng)調(diào)一次除顫成功而次電擊量較大外，電律宜盡利用低水的有效。較常并發(fā)癥心律失、心肌損傷、低血、皮膚傷；較見的有塞、肺腫。其中律失常心肌損和急性水腫較重，低壓和皮膚灼較輕。1）誘發(fā)各心律失：心律常是電復(fù)律/除顫最常見并發(fā)癥，常是一性的，可以是重或致的。①期前收縮：期收縮（搏）發(fā)率最高認(rèn)為與病本身和刺激有。房早室早均出現(xiàn)且在數(shù)過接個(gè)以室早多T鐘的度入直到2h不再止繼律維短消可等。②室心室或生裝放足身地過量、因予射或溴、5％酸即律/除。③緩慢型心律失常：最常見的是竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏和房室傳導(dǎo)阻滯，這與直流電刺激迷走神經(jīng)，復(fù)律前應(yīng)用抗心律失常藥物，本身已存在的潛在竇房結(jié)功能不良，房室阻滯等有關(guān)，多在短時(shí)間內(nèi)消失，持續(xù)時(shí)間長或癥狀嚴(yán)重者可靜脈注射阿托品0.5～1mg或靜滴注異基腎上腺，每分鐘1～2g，時(shí)。2率約1％～5％。3約1％～3％，尤其多于高量電擊后,大部分續(xù)短暫在數(shù)時(shí)內(nèi)可動(dòng)恢復(fù)，如血壓持降低嚴(yán)重影重要器血流注時(shí)可靜脈注升壓物多胺。4）急性水腫：性肺腫常在擊后1~h發(fā)，生為0.3%3%。究其原因以左心及左心室功能不解釋較合理。者電轉(zhuǎn)為竇律，右心的收比左心有力（心房長明顯擴(kuò)后恢復(fù)較慢），致右心到肺循的血流過左心搏出量發(fā)生水腫。有解釋恢復(fù)竇后，左房血更多地進(jìn)入心室，左心室因長期大而無收縮，而產(chǎn)急性左衰竭。別患者可能與栓塞有關(guān)。發(fā)肺水腫應(yīng)立即以相應(yīng)理。5）心肌損：心損傷多使用過電擊能或反復(fù)次電擊致，發(fā)率約為3%,表現(xiàn)電圖S－T改變鈣及（CK-MB、LDH等）輕度升高，歷時(shí)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，輕者密切觀察，嚴(yán)重者予以相應(yīng)處理。有文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)胞內(nèi)鈣超載是電擊后心肌細(xì)胞損傷的關(guān)鍵特征，認(rèn)為電擊前使用鈣拮抗劑維拉帕米能減輕或限制這種損傷。6）皮膚灼傷：皮膚灼傷系電極板按壓不緊或?qū)щ姾康锰倩虿痪鶆蛩?，也與多次重復(fù)高能量電擊有關(guān)，表現(xiàn)為局部紅班或輕度腫脹，無需特殊處理可自行恢復(fù)。2．自動(dòng)體外除顫器automaticexternaldefibrillato，AED）⑴工作原理:AED早在19，4國AH/CC定關(guān)，創(chuàng)了AED統(tǒng)面用研。90代未發(fā)為全自動(dòng)外除顫（F-AED）。AED的基工作原采用調(diào)區(qū)方程（MF鑒室性性，別電動(dòng)自。用2個(gè)次報(bào)墊接4個(gè)護(hù)電，同時(shí)時(shí)顯示3個(gè)護(hù)導(dǎo)的心電。一心動(dòng)速中可放8次電擊，次放電能量與遲時(shí)均可序設(shè)定除顫流強(qiáng)在5-30J之間，擊間時(shí)間可控在10-60之間。一代的AED多趨用低能、低傷和高復(fù)律雙相波流（120J20J），低于相的200-6J能量，其顫效（98%）顯高后（67%）。且與常除顫比，AED提高活率1.8倍。已有的隨機(jī)對(duì)照研究表明，無論是受訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員或非專業(yè)人員，還通外行目擊者或患者家屬均能有效地使用AED設(shè)備對(duì)心跳驟停者進(jìn)行復(fù)律，其中受訓(xùn)者平均25秒即可功實(shí)電擊。6年學(xué)平均90秒亦完成操作。它能提供連續(xù)監(jiān)測，快速識(shí)別和迅速反應(yīng)功能，安全可靠，具有有效降低心臟驟停的發(fā)生率和死亡率的潛在功能。至今，美國已有47個(gè)州通過立法呼吁加強(qiáng)AED系統(tǒng)在公眾場所>2500人）的應(yīng)用其套訓(xùn)練，盡快定AED在大建和航設(shè)中的放準(zhǔn)。關(guān)的中對(duì)照究正進(jìn)中。⑵適應(yīng)證:1室性心動(dòng)過速：識(shí)別準(zhǔn)確率95%以，率100%。2心室顫/心室撲動(dòng)：測室顫的感性和特性達(dá)100%，累積除顫成功率97%。。3）D于8歲重>25公斤）。⑶操作AED操作簡單方便，使用時(shí)取下并打開AED裝置，將所附2個(gè)粘性極板按圖分別貼患者右鎖骨下及尖處，打開關(guān)(on/off后聲音和幕文字提完成幾簡易操作根據(jù)自心電分析統(tǒng)提示，確認(rèn)惡性室性律失常，即可按電擊（shock）鍵。此后系統(tǒng)立即進(jìn)入節(jié)律再分析階段，以決定是否再次除顫，心電節(jié)律將被自動(dòng)記錄以供參閱。對(duì)F-AED，其心律失常的識(shí)別及放電均可自動(dòng)進(jìn)行，操作更趨簡易。不同廠家生產(chǎn)的AED所設(shè)置的能量檔次不一，成人常規(guī)采用雙相波能量，以150J常。少可用50-100J檔，即按2J/g算。（）內(nèi)復(fù)律大體復(fù)未功，用內(nèi)律以復(fù)竇鑒其有在血險(xiǎn)通不用法抗凝而肝替。律后抗律常應(yīng)同復(fù)。指要實(shí)體電律醫(yī)人必掌相的知和作能參表2）表2體內(nèi)電復(fù)律所需知能力技能認(rèn)知能力技能腔內(nèi)電理檢查原則腔內(nèi)電生理診斷性查腔內(nèi)電律的原，電極管和胸電極的能等準(zhǔn)確放置不作用腔電極能力經(jīng)靜脈管術(shù)和內(nèi)直流復(fù)律的應(yīng)證和發(fā)證熟悉導(dǎo)管特、同步能及復(fù)律設(shè)備直流電安全發(fā)和電極管所釋的能量值確定安全放的時(shí)間能量小的能