消化道出血教學查房市公開課一等獎省課獲獎課件

消化道出血教學查房第1頁病例介紹患者畢連全男性68歲主因嘔血伴意識含糊20分鐘于2023-1-12-18：35入住ICU。入院時T35.6P98BP70/45，意識含糊，貧血貌，雙側(cè)瞳孔正大等園，對光反射敏捷。輔助檢查白細胞9.1×10/L紅細胞2.18×104/L血色素71G/L第2頁19:10患者出現(xiàn)大量嘔血，量約300毫升。19:30消化科會診，給予三腔兩囊管壓迫止血。20:00患者出現(xiàn)呼吸淺快，顏面青紫，SP0280%。給予氣管插管。氣管插管距門齒23厘米，呼吸機輔助呼吸，模式A/C才，潮氣量400毫升，呼吸頻率13次/分，吸氧濃度60%。同步留置鎖骨下靜脈置管。第3頁20:10給予AB型RH（＋）性紅細胞10單位靜點及多巴胺原液5毫升/小時連續(xù)泵入。20:30患者出現(xiàn)躁動，給予安定10毫克靜注。躁動緩和后行床旁胃鏡硬化治療。20:40患者P77BP121/66，繼續(xù)給予止血補液治療及AB型RH陽性紅細胞2單位靜點。22：35呼吸機模式調(diào)為SIMV＋PSV，呼吸頻率12次/分，氧濃度50%，壓力支持5厘米水柱。；第4頁23：30拔除三腔管1-13-1:40應用咪唑安定？晚間病情平穩(wěn)晨6:00T36.2P102BP118/74SPO2100%6:20停用呼吸機，插管內(nèi)給氧3升/分。6:30復測白細胞12.3紅細胞3.88血色素121尿量500毫升7:00拔除氣管插管，鼻塞吸氧第5頁10：20患者P90BP120/70SPO298%嗜睡狀態(tài)，呼之能應。收入消化內(nèi)科繼續(xù)治療。第6頁診斷急性上消化道出血失血性休克慢性乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張第7頁上消化道出血病因及體現(xiàn)第8頁上消化道出血病因上消化道大量出血病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。在臨床上也應考慮某些少見或罕見病因，以免造成漏診與誤診。病因歸納一下幾點：消化道位置及胃鏡放大第9頁上胃腸道疾?。?）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性潰瘍，食管損傷。（2）胃十二指腸疾病消化性潰瘍，急性胃炎(非甾體消炎藥如乙酰水楊酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引發(fā)急性胃粘膜損害)，慢性胃炎，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴張，十二指腸炎，胃手術后病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引發(fā)吻合口與殘胃粘膜糜爛、殘胃癌)。（3）空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術后空腸潰瘍。第10頁門靜脈高壓

引發(fā)食管、胃底靜脈曲張破裂（1）結(jié)節(jié)性肝硬化，血吸蟲病性肝纖維化，膽汁性肝硬化等。（2）門靜脈阻塞：門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari綜合征)。上消化道出血第11頁上胃腸道鄰近器官或組織疾病（1）膽道出血膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，積極脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。第12頁全身性疾?。?）血液病白血病，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾病動脈粥樣硬化，過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張(Rendu-Osier-Weber病)，彈性假黃瘤等。（4）結(jié)節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。（5）應激性潰瘍敗血癥，創(chuàng)傷、燒傷或大手術后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺原性心臟病，急性呼吸窘迫綜合征，重癥心衰等引發(fā)應激狀態(tài)。第13頁上消化道出血多種誘因在上消化道出血中，以胃和十二指腸潰瘍?yōu)檎T因百分比最高，而造成此病發(fā)生原因又多與人們平時生活習慣有關，例如不遵醫(yī)囑長期大量服用可松、阿司匹林、消炎痛等。這些藥品會促使胃酸分泌旺盛，導致胃黏膜屏障損害，引發(fā)急性潰瘍形成，或使已有潰瘍活動化而誘發(fā)大出血。另外，處于嚴重燒傷、損傷、大手術之后病人，由于人體處于應激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)分泌大量皮質(zhì)激素，而造成胃酸分泌增加，黏液減少，引發(fā)胃黏膜損傷，造成胃或十二指腸急性潰瘍；另外，胃切除術、門脈高壓癥、糜爛性胃炎、胃癌、肝腫瘤等也可引發(fā)出血現(xiàn)象。

第14頁誘因高齡病人上消化道出血危險大，出血造成死亡可達10%以上。上消化道主要包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽道等，出血臨床體現(xiàn)為嘔血或便血。假如成年人一次失血量在500毫升以上，超出全身總血量20%時，就可出現(xiàn)休克。專家以為，造成上消化道大量出血原因與情緒擔心關系密切。因此，注意調(diào)整情緒，保持心情快樂。注意勞逸結(jié)合，不要讓身體長期處于疲勞狀態(tài)，是避免上消化道出血關鍵。第15頁臨床體現(xiàn)

第16頁上消化道出血臨床體現(xiàn)1、嘔血與黑便其是上消化道出血特性性體現(xiàn)，上消化道出血者都有黑便，但不一定有嘔血，出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門下列者可僅體現(xiàn)為黑便。2、失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道大量出血時，由于循環(huán)血量急劇減少，靜脈回心血量對應不足，造成心排血量減少，常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥和休克等一切組織缺血體現(xiàn)。第17頁

3、發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在二十四小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超出38.5度，可連續(xù)3—5天。4、氮質(zhì)血癥可分為腸源性氮質(zhì)血癥，腎前性和腎性氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，腸道中血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸取，引發(fā)血中尿素氮濃度增高。5、血象變化上消化道大量出血后，都有急性失血性貧血。第18頁

輔助檢查第19頁(1)X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停頓和病情穩(wěn)定患者，其對急性消化道出血病因診斷陽性率不高。(2)內(nèi)鏡檢查(3)血管造影(4)放射性核素顯像：近年應用放射性核素顯像檢查法來發(fā)覺活動性出血部位，其辦法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描，以探測標識物從血管外溢證據(jù)，可直到初步定向作用。第20頁上消化道出血診斷與治療

第21頁診斷標準

上消化道大量出血診斷確實立出血嚴重程度估計和周圍循環(huán)狀態(tài)判斷出血是否停頓判斷出血病因診斷預后估計第22頁上消化道大量出血診斷確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭臨床體現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、Hct(紅細胞比容)下降第23頁

注意：

（一）排除消化道以外出血原因呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血進食引發(fā)黑糞（二）判斷上消化道還是下消化道出血

第24頁第25頁

每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引發(fā)嘔血一次出血量<400ml,可不引發(fā)全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭體現(xiàn)。出血嚴重程度估計和周圍循環(huán)狀態(tài)判斷第26頁

反復嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無顯著改善或臨時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct連續(xù)下降,網(wǎng)織紅連續(xù)增高在補液和尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高出血是否停頓判斷第27頁

臨床與試驗室檢查提供線索胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內(nèi)進行X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查—小腸出血出血病因診斷第28頁預后不良危險性增高主要原因高齡患者（>60歲）嚴重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內(nèi)反復出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期內(nèi)出血征象第29頁治療一般急救措施積極補充血容量止血措施第30頁臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護等一般急救措施第31頁緊急輸血體征

變化體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細胞比容<25%第32頁

藥品止血:縮血管藥品：血管加壓素，生長抑素擴血管藥品：硝酸甘油聯(lián)適用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥品，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術食管胃底靜脈曲張破裂出血止血措施第33頁食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療第34頁抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術治療介入治療：血管栓塞治療其他病因所致上消化道大量出血止血措施第35頁

護理評定

第36頁護理評定判斷是否出血出血量評定1內(nèi)容2第37頁出血量評定從癥狀估計出血量脈搏3從大便顏色和隱血檢查估計出血量12血壓4血象5第38頁一般出血量在5～500ml/日大便色不變，但隱血試驗能夠為陽性.50～100ml/日以上出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引發(fā)嘔血伴柏油樣便。（但以嘔血，便血量作為統(tǒng)計失血量資料，往往不太精確）從大便顏色和隱血檢查估計出血量第39頁失血在400ml下列，失血量少，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所賠償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。失血在400ml以上，出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀。失血在1200ml以上，出血量大，有暈厥、四肢冰冷、尿少、煩躁不安。急性失血達2023以上，除暈厥外，尚有氣短、無尿。從癥狀估計出血量第40頁

脈搏變化是失血程度主要指標，當大量出血時脈搏快而弱，脈搏每分鐘增至100～120次以上失血估計為800～1600ml，脈搏細數(shù)甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會立即增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表達失血量大。假如經(jīng)變化體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則能夠排除有過大出血。脈搏第41頁

血壓變化同脈搏同樣，是估計失血量可靠指標，當急性失血800ml以上（占總失血量20%），收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小，盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀測血壓動態(tài)變化，急性失血800～1600ml時（占總失血量20～40%），收縮壓可降至70～80mmhg，脈壓小，急性失血1600ml以上時（占總失血量40%）收縮壓可降至50～70mmhg更嚴重可降至0。血壓第42頁有時某些嚴重消化道出血病人，胃腸道內(nèi)血液尚未排除體外，僅體現(xiàn)為休克，此時應注意排除心源性休克（急性心梗）感染性或過敏性休克，以及非消化道內(nèi)出血（宮外孕或積極脈瘤破裂），若發(fā)覺腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提醒為消化道出血。血壓第43頁

血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積能夠幫助估計失血程度。但在急性失血早期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數(shù)值能夠臨時無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補充血容量，即3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。假如病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g下列，表達出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細胞計數(shù)可增高，但一般不超出15×109/L。血象第44頁

臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。由于一次出血后，血紅蛋白下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可連續(xù)1～3天，大便匿血可達1周，出血2023ml，柏油樣便可連續(xù)4～5天，大便匿血達2周。有下列體現(xiàn)，應以為有繼續(xù)出血。判斷是否出血第45頁1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。2．胃管抽出物有較多新鮮血。3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般情況未見改善；或通過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。4．血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)連續(xù)增高。5．腸鳴音活躍。該指征僅作參照，因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍。

判斷是否出血第46頁假如病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復正常并穩(wěn)定不再下降，則能夠以為出血已減少、減慢甚至停頓。判斷是否出血第47頁護理措施第48頁1.安靜臥床，保溫、避免著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免無須要搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息。

2、給予精神撫慰，解除病人恐懼心理。

3、立即建立一條靜脈通路，同步爭取時間盡快用輸血器進行輸液。開始輸液宜快，下述征象提醒血容量已補足:意識恢復,四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤,肛溫與皮溫差減小(1℃),脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力,收縮壓接近正常,脈壓差>30mmHg,尿量>30mL/h,中心靜脈壓恢復正常，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用具，同步做好血交叉試驗，準備輸血

護理措施第49頁護理措施急性失血后血液濃縮,血較黏稠,應靜脈輸入5%～10%葡萄糖液或平衡液等。失血量較大(如減少20%血容量以上)時,可輸入血漿等膠體擴容劑。必要時可輸血,緊急時輸液、輸血同步進行。，輸血量及速度，可根據(jù)出血程度而定。如進行加壓輸血時，護士應密切守護，嚴防輸血終了，空氣隨之進入血管造成栓塞。第50頁4、止血措施：

（1）按醫(yī)囑給止血藥，

①縮血管藥品,如垂體加壓素、特利加壓素、生長抑素以及β-受體阻滯劑,它們直接或間接地引發(fā)內(nèi)臟血管收縮,減少門靜脈血流,從而減少門靜脈壓力;

②血管擴張劑,如硝酸鹽類、哌唑嗪、可樂定等,通過擴張肝內(nèi)和側(cè)支血管,減少門靜脈阻力,還可通過刺激壓力感受器,反射性地收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈側(cè)支血流,從而減少門靜脈壓力;

③第三類藥品通過減少循環(huán)血容量達成減少門靜脈壓力作用,由于其降門靜脈壓力作用有限,故必須與上述兩類藥品適用,才能起到預防出血作用。

護理措施第51頁護理措施常用止血藥生長抑素（生長抑素能選擇性地直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌,使內(nèi)臟循環(huán)血流量減少,從而減少門靜脈血流量,減少門靜脈壓。）奧曲肽(善寧)半衰期較長,常用量為100g靜脈緩注,繼以25～50g/h連續(xù)靜脈滴注。也可用善寧1mg,每8小時皮下注射一次,連用3天,可減少其不良反應。2.去甲腎上腺素16mg溶于200mL生理鹽水內(nèi),口服或經(jīng)三腔二囊管胃管注入,20～30min后,抽取胃內(nèi)容物,觀測有沒有出血。如出血未止,可每4小時口服或經(jīng)三腔二囊管胃管注入1次，有動脈硬化老年患者慎用。第52頁護理措施3.凝血酶局部應用除非經(jīng)三腔二囊管或胃管將胃內(nèi)血液抽出并沖洗潔凈(凝血酶可直接作用于出血局部達成止血目標),不然凝血酶遇到血液迅速凝固,反而影響血液抽(或排出),影響止血。4.食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應遲緩靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快。第53頁護理措施三腔二囊管壓迫止血壓迫12h后口服20～30mL石蠟油(豆油或香油),30min后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引(胃囊不要放氣)觀測,定期抽吸胃管有沒有血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀測24h如無再出血,口服20～30mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃囊于負壓狀態(tài)后再拔管,放置時間不宜超出3～4d。此法操作簡易,可達成臨時止血效果,但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。第54頁護理措施內(nèi)鏡止血在糾正休克同步,內(nèi)鏡止血應作為首選?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幤窚p少門脈壓基礎上,應盡早在出血后24～48h內(nèi)進行。。如心率>120次/min,收縮壓<90mmHg或較基礎收縮壓減少程度大于30mmHg、血紅蛋白<50g/L等,應先迅速糾正循環(huán)衰竭,待血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。第55頁護理措施

5、飲食護理在嘔血、惡心、嘔吐和休克情況下應禁食。待上述癥狀緩和后，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)流質(zhì)飲食，后來再變化飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人飲食，應根據(jù)其肝功障礙程度給予調(diào)整，下三腔管病人，出血停頓24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，故意識障礙病人，應給予無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應合適限制鈉鹽攝入。第56頁護理措施6、做好口腔和皮膚護理，因出血病人口腔有腥臭味，應每日三次清洗口腔。浮腫病人應加強皮膚護理，避免發(fā)生褥瘡。第57頁護理措施7、嚴密觀測病情：