淋巴管肌瘤病診斷和治療指南

淋巴管肌瘤病診斷和治療指南第1頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)LAM是一種罕見(jiàn)的疾病，它可以散發(fā)或與遺傳病結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）有關(guān)。成年女性散發(fā)的LAM發(fā)病率大約1/400,000；成年女性TSC患者LAM的發(fā)病率大約是30-40%。男性和兒童TSC患者中幾乎沒(méi)有LAM的報(bào)道。第2頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難和復(fù)發(fā)性氣胸、乳糜胸和偶爾咯血。淋巴管平滑肌瘤（肺外淋巴結(jié)腫大和中軸淋巴管囊性腫塊）可導(dǎo)致腹腔和盆腔淋巴管阻塞。有的患者出現(xiàn)腎血管肌脂瘤、腦膜瘤發(fā)病率升高。第3頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷需要組織活檢（通常從肺，偶爾從淋巴結(jié)或淋巴管平滑肌瘤）和/或結(jié)合病史與胸部HRCT。第4頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月確診LAM①特征性的或與疾病相符的肺HRCT表現(xiàn)，且肺活檢符合LAM病理標(biāo)準(zhǔn)；或②特征性肺HRCT表現(xiàn)及與疾病相符的臨床病史；或者與疾病相符的HRCT表現(xiàn)，且具備下面任何一項(xiàng)：腎血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜積液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴結(jié)受LAM累及；確診或擬診的TSC。第5頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月擬診LAM

1）特征性HRCT表現(xiàn)及與疾病相符的臨床病史；或2）與疾病相符的HRCT表現(xiàn)，且具備以下任何一項(xiàng)：腎血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜積液。第6頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疑診LAM特征性的或與疾病相符的HRCT表現(xiàn)。注：與LAM相符的臨床表現(xiàn)包括氣胸【尤其多發(fā)和（或）雙側(cè)氣胸】和（或）符合LAM的肺功能表現(xiàn)（FEV1和DLCO下降）。第7頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理診斷標(biāo)準(zhǔn)LAM的兩種特征性損害：①囊性病變；②由不成熟的平滑肌細(xì)胞和血管周上皮樣細(xì)胞（LAM細(xì)胞）增殖形成的多發(fā)結(jié)節(jié)。第8頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病理診斷推薦

①疑診LAM（或其它彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病）的病理標(biāo)本應(yīng)該由對(duì)LAM有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師檢查。②當(dāng)病變由大小不一的囊性病變?yōu)橹鳌⒍喟l(fā)的不成熟的平滑肌細(xì)胞和血管周上皮樣細(xì)胞組成時(shí)，考慮LAM。③應(yīng)該進(jìn)行α-平滑肌動(dòng)蛋白和HMB45免疫組化染色，尤其當(dāng)病變的形態(tài)特點(diǎn)不能肯定為L(zhǎng)AM時(shí)。雌激素和孕激素受體檢查可能對(duì)診斷有幫助。第9頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影像診斷標(biāo)準(zhǔn)HRCT是包括LAM在內(nèi)的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病的診斷、評(píng)估、隨訪的推薦影像學(xué)檢查方法。肺部囊性病變是LAM病變的主要特征。其外形、大小、輪廓變化很大，多數(shù)直徑在2~5mm，偶爾可達(dá)到30mm。囊通常是圓形，均勻分布在全肺，肺實(shí)質(zhì)正常。大多數(shù)囊壁厚度＜2mm。

第10頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影像診斷推薦1）疑診LAM患者應(yīng)該應(yīng)用薄層、高分辨率重建算法進(jìn)行肺部HRCT掃描。2）可能需要通過(guò)連續(xù)掃描（圖片以1mm層厚和1cm間隔）或低劑量多排螺旋CT來(lái)獲得圖像。第11頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LAM在危險(xiǎn)人群中的篩查（一）評(píng)估目的建議明顯自發(fā)性氣胸女性患者是否需要行CT？首發(fā)氣胸患者不常規(guī)檢查。復(fù)發(fā)者檢查胸部CT是合適的，第三次（和更多）次發(fā)生的患者更推薦此項(xiàng)檢查，尤其對(duì)于不吸煙的女性和氣胸發(fā)生前有癥狀（如呼吸困難）的患者。TSC的女性患者是否需要行HRCT篩查L(zhǎng)AM？1）女性TSC患者應(yīng)該在18歲時(shí)行HRCT；如果正常，30-40歲時(shí)再查。2）如果呼吸系統(tǒng)癥狀持續(xù)進(jìn)展，則應(yīng)該重復(fù)HRCT檢查。3）對(duì)于存在不能用其它疾病解釋的呼吸系統(tǒng)癥狀的女性TSC患者，應(yīng)該行胸部HRCT檢查。第12頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估目的建議患有TSC的男性患者是否需要行HRCT篩查L(zhǎng)AM?1）有TSC和其它不能解釋的呼吸系統(tǒng)癥狀的男性患者應(yīng)該根據(jù)癥狀進(jìn)行檢查，這可能包括HRCT篩查。2）沒(méi)有呼吸系統(tǒng)癥狀的男性TSC患者不需要行HRCT篩查L(zhǎng)AM。是否需要在散發(fā)血管肌脂瘤女性中篩查L(zhǎng)AM？1）單側(cè)腎血管肌脂瘤患者，沒(méi)有TSC臨床特征或沒(méi)有肺部癥狀，可以行HRCT篩查L(zhǎng)AM。2）雙側(cè)腎血管肌脂瘤患者，需要篩查T(mén)SC。如是TSC，應(yīng)該進(jìn)一步篩查L(zhǎng)AM。LAM在危險(xiǎn)人群中的篩查（二）第13頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LAM患者的評(píng)估（一）項(xiàng)目意義和建議腹部影像學(xué)（CT或MRI）檢查血管肌脂瘤、淋巴管平滑肌瘤或淋巴結(jié)腫大情況頭顱MRI了解有無(wú)腦膜瘤。黃體酮會(huì)促進(jìn)腦膜瘤生長(zhǎng)，使用前應(yīng)檢查。對(duì)出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)也應(yīng)檢查第14頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LAM患者的評(píng)估（二）項(xiàng)目意義和建議TSC檢查散發(fā)的LAM患者也應(yīng)接受TSC檢查肺功能用于初始評(píng)估到定期復(fù)查，根據(jù)病情輕重間隔3-12個(gè)月不等第15頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LAM患者的評(píng)估（三）項(xiàng)目意義和建議動(dòng)脈血?dú)夥治鲇糜谘醑煶跏荚u(píng)估及肺移植前的評(píng)估心肺運(yùn)動(dòng)功能可能比普通肺功能檢查提供更多信息心臟彩超適應(yīng)于重癥患者，了解有無(wú)肺動(dòng)脈高壓第16頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹部LAM的影像學(xué)檢查推薦

1）所有LAM患者或疑診LAM患者應(yīng)該在診斷或檢查時(shí)完成腹部－盆腔CT檢查，以確認(rèn)有無(wú)血管肌脂瘤和其它腹部病變。2）應(yīng)該在靜脈注射非離子增強(qiáng)劑之前和之后，進(jìn)行連續(xù)≤3mm層厚的腹部掃描。3）由于目前沒(méi)有淋巴管平滑肌瘤的確切治療方法，在病程中無(wú)癥狀患者不需要篩查淋巴管平滑肌瘤。4）有腹部癥狀的患者應(yīng)該通過(guò)CT掃描評(píng)估有無(wú)淋巴結(jié)腫大或淋巴管平滑肌瘤。第17頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎血管肌脂瘤的CT表現(xiàn)第18頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺功能檢查FEV1和DLCO與LAM的CT和組織學(xué)異常相關(guān)，并隨疾病進(jìn)展動(dòng)態(tài)改變。和FEV1相比，更多的患者出現(xiàn)DLCO異常，因此DLCO可能是更敏感的早期病變指標(biāo)。推薦：1）LAM（包括TSC-LAM）患者初始評(píng)估應(yīng)該進(jìn)行肺通氣功能、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)和彌散功能檢查。2）應(yīng)該檢查FEV1和DLCO以便評(píng)估疾病進(jìn)展和對(duì)治療的反應(yīng)。3）在疾病進(jìn)展患者，應(yīng)該每3-6個(gè)月重復(fù)一次肺功能檢查；在穩(wěn)定患者，每6-12個(gè)月重復(fù)一次。第19頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈血?dú)夥治鐾扑]

1）初始LAM患者評(píng)估需要檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?，以獲得基線資料，再有就是用于嚴(yán)重患者評(píng)估包括肺移植會(huì)診之前。2）嚴(yán)重患者應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，以評(píng)價(jià)氧療的指征。第20頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和６分鐘步行試驗(yàn)

LAM患者運(yùn)動(dòng)能力和最大氧攝?。╒O2max）減弱。6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）可能有助于評(píng)價(jià)LAM患者的運(yùn)動(dòng)能力。推薦：1）有癥狀的患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能比普通肺功能檢查提供額外的信息。2）6MWT也許能用來(lái)評(píng)價(jià)有癥狀患者的殘疾、疾病進(jìn)展和對(duì)治療的反應(yīng)。第21頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療建議一般建議和干預(yù)：與其他肺部疾病相同，鼓勵(lì)LAM患者保持正常體重，并避免吸煙。給氣胸患者的建議：必須警告所有患者，LAM會(huì)增加氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，并告之在有氣胸癥狀時(shí)的急診處理。第22頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠的建議和處理：①妊娠可能增加LAM患者氣胸、乳糜胸的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于那些沒(méi)有妊娠但是發(fā)生過(guò)氣胸或乳糜胸及基礎(chǔ)肺功能差的患者，風(fēng)險(xiǎn)更高；同時(shí)妊娠也可能增加血管肌脂瘤出血的危險(xiǎn)。②結(jié)節(jié)性硬化癥患者，應(yīng)該在妊娠前進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢(xún)；③LAM患者在妊娠過(guò)程中，應(yīng)接受熟悉LAM病的呼吸科和產(chǎn)科醫(yī)生的監(jiān)測(cè)；④不鼓勵(lì)重癥LAM患者妊娠，但應(yīng)該個(gè)體化。第23頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月避免雌激素，包括口服避孕藥和激素替代治療外源性雌激素至少在一部分患者會(huì)加速肺LAM的進(jìn)展，所以LAM女性應(yīng)該避免含雌激素的治療，包括口服避孕藥和激素替代治療。第24頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者乘飛機(jī)旅行信息

①不應(yīng)該勸阻輕癥患者乘飛機(jī)旅行，但應(yīng)告知，如果有新的呼吸系統(tǒng)癥狀，在進(jìn)行評(píng)估前不應(yīng)該乘飛機(jī)；②對(duì)于那些較嚴(yán)重的患者，應(yīng)該評(píng)估其飛行時(shí)對(duì)氧氣的需要，以預(yù)防低氧，如有新的呼吸系統(tǒng)癥狀，在評(píng)估前不應(yīng)該飛行。③對(duì)于未治愈的氣胸患者或近1月有氣胸史的患者，不應(yīng)該乘飛機(jī)。第25頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺康復(fù)治療：盡管目前沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的研究來(lái)證實(shí)LAM患者肺康復(fù)治療效果，但認(rèn)為對(duì)于呼吸困難而受限的LAM患者，可給予肺康復(fù)治療。第26頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流感和肺炎球菌疫苗：盡管在LAM患者中預(yù)防性疫苗的效果沒(méi)有被證實(shí)，但根據(jù)COPD類(lèi)推，它可能有益于肺功能受損的LAM患者。故目前建議提供流感和肺炎疫苗給LAM患者。第27頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估和治療骨質(zhì)疏松①LAM患者，尤其是在絕經(jīng)后，應(yīng)接受定期的骨密度評(píng)估；②伴有骨質(zhì)疏松的LAM患者，應(yīng)向其他骨質(zhì)疏松的患者一樣接受治療；③對(duì)于存在嚴(yán)重肺部疾病和骨質(zhì)疏松的LAM患者，因該早期積極治療。除了藥物治療，還應(yīng)鼓勵(lì)承重運(yùn)動(dòng)和力量鍛煉。第28頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療吸入支氣管擴(kuò)張劑：應(yīng)該在氣流受限的患者中試用吸入支氣管擴(kuò)張劑，如有療效，可以繼續(xù)使用。第29頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月黃體酮：

①LAM患者不應(yīng)該常規(guī)使用口服或肌肉注射的黃體酮。②在肺功能或癥狀迅速惡化的患者中可考慮試用肌肉注射的黃體酮。③假如使用黃體酮，應(yīng)考慮連用12個(gè)月，同時(shí)每3個(gè)月進(jìn)行臨床和肺功能評(píng)價(jià)。如果使用黃體酮一年后肺功能和臨床癥狀仍以相同速度惡化，則應(yīng)該停藥。第30頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其它抗雌激素：

①不應(yīng)該在LAM患者中使用除黃體酮以外的激素。第31頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雷帕霉素靶蛋白激酶(mTOR)抑制劑：兩項(xiàng)前瞻性開(kāi)放臨床試驗(yàn)顯示mTOR抑制劑西羅莫司（即雷帕霉素）可減少血管肌脂瘤體積，但對(duì)肺功能的影響不清楚，同時(shí)它們的使用會(huì)出現(xiàn)副作用。mTOR抑制劑可能是將來(lái)LAM患者的治療選擇，還需要進(jìn)一步研究。第32頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦：①除臨床試驗(yàn)外，西羅莫司不應(yīng)常規(guī)處方給肺部受累的LAM患者。應(yīng)盡量鼓勵(lì)LAM患者參加臨床試驗(yàn)。②mTOR抑制劑不應(yīng)該作為腎血管肌脂瘤的一線治療。在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，對(duì)于有癥狀的血管肌脂瘤或LAM相關(guān)腫塊，如果不適合栓塞或保守手術(shù)，可個(gè)體化考慮西羅莫司。③在目前科學(xué)證據(jù)不確定但治療可能獲益的背景下，對(duì)于肺功能或臨床癥狀迅速惡化患者，經(jīng)過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心慎重評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益比之后，可個(gè)體化考慮使用西羅莫司。一旦使用西羅莫司，應(yīng)該每三個(gè)月監(jiān)測(cè)耐受性和肺功能。一旦患者準(zhǔn)備行肺移植，應(yīng)停用。第33頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥和合并癥

氣胸處理：在大多數(shù)患者中，氣胸發(fā)生導(dǎo)致住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，而且經(jīng)常復(fù)發(fā)。保守治療與經(jīng)胸引管或手術(shù)的胸膜固定術(shù)相比會(huì)有更高的復(fù)發(fā)率。在既往有胸腔手術(shù)或胸膜固定術(shù)的患者中，肺移植可能會(huì)增加技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)或圍手術(shù)期出血。第34頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦：①LAM氣胸最好由呼吸內(nèi)科和胸外科醫(yī)師共同處理。②首次氣胸時(shí)可考慮化學(xué)胸膜固定術(shù)。對(duì)于初始治療包括胸膜固定術(shù)無(wú)應(yīng)答的患者，應(yīng)根據(jù)臨床情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇合適的外科處理。③復(fù)發(fā)氣胸患者應(yīng)該根據(jù)臨床情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇合適的外科處理。④當(dāng)考慮肺移植時(shí)，有胸膜固定術(shù)或胸膜切除術(shù)病史的患者應(yīng)該轉(zhuǎn)診到有LAM肺移植經(jīng)驗(yàn)的中心，預(yù)測(cè)可能的胸膜并發(fā)癥。⑤有胸膜固定術(shù)或胸膜切除術(shù)病史LAM患者不應(yīng)該被認(rèn)為是肺移植的禁忌證。然而，應(yīng)告知患者會(huì)增加手術(shù)時(shí)胸膜出血危險(xiǎn)。第35頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乳糜胸的管理：LAM患者發(fā)生乳糜胸時(shí)可以幾乎沒(méi)癥狀或有嚴(yán)重呼吸困難。LAM乳糜胸的處理措施應(yīng)該考慮到胸腔積液的量、對(duì)患者的影響、并發(fā)癥和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生情況。有時(shí)可使用無(wú)脂飲食（伴或不伴口服中鏈甘油三酯補(bǔ)充）或完全無(wú)脂腸外營(yíng)養(yǎng)，以減少乳糜胸的生成量。少量胸腔積液時(shí)，觀察或胸腔穿刺可能有效。第36頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦：1）可給予乳糜胸患者無(wú)脂飲食，同時(shí)補(bǔ)充中鏈甘油三酯。2）對(duì)有癥狀的乳糜胸患者的治療，干預(yù)措施應(yīng)該根據(jù)臨床評(píng)估（包括胸腔積液的量、復(fù)發(fā)情況、呼吸狀況和將來(lái)肺移植與否）綜合考慮。第37頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管肌脂瘤的治療和隨訪：①患者出現(xiàn)腎血管肌脂瘤出血應(yīng)該急診處理。②栓塞術(shù)是腎血管肌脂瘤出血的首選治療。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生經(jīng)驗(yàn)情況也可選擇保腎手術(shù)。③栓塞術(shù)是腎血管肌脂瘤擇期治療的首選治療。當(dāng)不除外惡性腫瘤時(shí)，可考慮保留腎單位的手術(shù)。也需要考慮技術(shù)方面的因素，包括腫瘤血供和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。第38頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月