兒科疾病的治療原則

兒童階段是一個生長發(fā)育的連續(xù)過程,不同年齡階段的小兒生理、病理和心理特點各異,在發(fā)病原因、疾病過程和轉歸等方面與成年人有不同之處，因此在疾病的治療和處理上須充分考慮年齡因素。不同年齡小兒的表達能力不同,更增加了兒科醫(yī)護人員治療過程中觀察和判斷的難度。由于小兒起病急,變化快，容易并發(fā)一個甚至多個器官或系統(tǒng)病變,故治療措施既要適時、全面,又要仔細突出重點;且在疾病的治療過程中較成年人更需要愛心、耐心和精湛的醫(yī)術,任何一個不恰當?shù)奶幚矸椒ɑ蚍绞蕉伎赡軐π荷砗托睦淼确矫娈a生較長久甚至終身的不良影響,要求兒科臨床工作者必須熟練掌握護理、飲食、用藥和心理等各方面的治療技術.使患兒身心順利康復。

一、護理原則

在疾病治療過程中,兒科護理是極為重要的一個環(huán)節(jié),許多治療操作均通過護理工作來實施。良好的護理在促進患兒康復中起著很大的作用。護理工作不僅是護士的工作，兒科醫(yī)師應關心和熟悉護理工作,醫(yī)護密切協(xié)作,以提高治療效果。

1.細致的臨床觀察

臨床所觀察到的患兒不典型的或細微的表現(xiàn).都應考慮其可能存在的病理基礎，如嬰兒哭鬧可以是正常的生理要求,也可能是疾病的表現(xiàn).細致的觀察是鑒別兩者的關鍵。

2.合理的病室安排

病室要整齊、清潔、安靜、舒適,空氣新鮮流通,

溫度適宜。為提高治療和護理的質量,可按年齡、病種、病情輕重和護理要求合理安排病房及病區(qū):①按年齡分病區(qū):如新生兒和早產兒病室、年長兒病室、小嬰兒病室等;②)按病種分病區(qū):將同類患兒集中管理,傳染病則按病種隔離:③按病情分病房:重危者收住搶救監(jiān)護病室.恢復期患兒可集中于一室。

3.規(guī)律的病房生活

保證充足的睡眠和休息很重要.觀察病情應盡量不影響患兒的睡眠，盡可能集中時間進行治療和診斷操作，定時進餐。

4.預防醫(yī)源性疾病等

①防止交叉感染:醫(yī)護人員在接觸患兒前后均應洗手.病室要定時清掃、消毒;②防止醫(yī)源性感染:正確.規(guī)范地應用導尿、穿刺等各種治療方法.定時檢查消毒設備,防止感染的發(fā)生;③防止意外的發(fā)生:醫(yī)護人員檢查、處理完畢后要及時拉好床欄,所用物品.如體溫表藥杯等用畢即拿走.以免小兒玩耍誤傷喂藥喂奶要將嬰兒抱起,避免嗆咳、嘔吐引起窒息。

二、飲食治療原則

根據病情選擇適當?shù)娘嬍秤兄谥委熀涂祻?不當?shù)娘嬍晨墒共∏榧又?甚至危及生命:母乳喂養(yǎng)兒應繼續(xù)喂以母乳。

1.乳品①稀釋乳:供新生兒、早產兒食用:②脫脂奶:半脫脂或全脫脂奶.

脂肪含量低.只供腹瀉時或消化功能差者短期食用;③酸奶:牛乳加酸或經乳酸桿菌發(fā)酵成酸奶.其蛋白凝塊小、易消化，供腹瀉及消化力弱的患兒食用:④豆奶:適用于乳糖不耐受和牛乳過敏的小兒:⑤無乳糖奶粉(不含乳糖.含蔗糖、葡萄糖聚合體、麥芽糖糊精、玉米糖漿):長期腹瀉、有乳糖不耐受的嬰兒應使用無乳糖奶粉;⑥低苯丙氨酸奶粉:用于確診為苯丙酮尿癥的嬰兒。

2.一般膳食①普通飲食:采用易消化.營養(yǎng)豐富、熱能充足的食物;②軟食:將食物烹調得細、軟、爛,介于普通飲食和半流質飲食之間,如稠粥爛飯、面條、饅頭、肉末.魚羹等,使之易于消化.適用于消化功能尚未完全恢復或明嚼能力弱的患兒;③半流質飲食:呈半流體狀或羹狀，介于軟食和流質飲食之間，由牛乳、豆?jié){、稀粥、爛面、蒸蛋羹等組成,可另加少量餅干、面包，適用于消化功能尚弱.不能咀嚼吞咽大塊固體食物的患兒;④流質飲食:全部為液體.如牛乳、豆?jié){米湯、蛋花湯、藕粉、果汁、牛肉湯等.不需咀嚼就能吞咽,且易于消化吸收,適用于高熱、消化系統(tǒng)疾病,急性感染、胃腸道手術后的患兒.亦用于鼻飼。流質飲食供熱能與營養(yǎng)素均低.只能短期應用。

3.特殊膳食①少渣飲食:纖維素含量少,對胃腸刺激性小,易消化.適用于胃腸感染、腸炎患兒。②無鹽及少鹽飲食:無鹽飲食每8食物中含鹽量在3g以下.烹調膳食不另加食鹽:少鹽飲食則每天額外供給1g氯化鈉.供心力衰竭和肝、腎疾病導致的水腫患兒食用。③貧血飲食:每日增加含鐵食物、如動物f動物肝、各種肉類等。④高蛋白膳食:在一日三餐中添加富含蛋白質的食物,如雞蛋、雞、瘦肉肝或豆制品等.適用于營養(yǎng)不良、消耗性疾病患兒:⑤低脂肪飲食:膳食中不用或禁用油脂肥肉等,適用于肝病患兒。⑥低蛋白飲食:膳食中減少蛋白質含量,以糖類如馬鈴薯、甜薯、水果等補充熱量.用于尿毒癥、肝性腦病和急性腎炎的少尿期患兒。⑦低熱能飲食:一日三餐的普通飲食中減少脂肪和糖類的含量.又要保證蛋白質和維生素的需要量.可選用魚、蛋.豆類、蔬菜和瘦肉等,用于單純性肥胖癥的患兒。⑧代謝病專用飲食:如不含乳糖食物用于半乳糖血癥患兒,低苯丙氨酸奶用于苯丙酮尿癥患兒糖尿病飲食等.

4.檢查前飲食

在進行某些實驗室檢查前對飲食有特別的要求如:①潛血膳食:連續(xù)3大食用不含肉類.動物肝臟、血和綠葉蔬菜等的飲食,用于消化道出血的檢查:②膽囊造影膳食:用高蛋白高脂肪膳食.如油煎荷包蛋等使膽囊排空.以檢查膽囊和膽管功能;③干膳食:食用米飯.饅頭、魚，肉等含水分少的食物,以利于尿濃縮功能試驗和12小時尿細胞計數(shù)等檢查

5.禁食

因消化道出血或術后等原因不能進食的小兒.應注意靜脈供給熱量,并注意水、電解質平衡。三、藥物治療原則

藥物是治療疾病的一個重要手段,而藥物的過敏反應、不良反應和毒性作用常對機體產生不良影響。生長發(fā)育中的小兒因器官功能發(fā)育尚不夠成熟、健全,對藥物的毒副作用較成年人更為敏感。小兒疾病多變,選擇藥物須慎重,更要求劑量恰當,因此必須充分了解小兒藥物治療的特點,掌握藥物的性能、作用機制、毒副作用、適應證和禁忌證,以及精確的劑量計算和適當?shù)挠盟幏椒ā?/p>

(一)小兒藥物治療的特點

由于藥物在體內的分布受體液的pH、細胞膜的通透性、藥物與蛋白質的結合程度、藥物在肝臟內的代謝和腎臟排泄等因素的影響，小兒期的藥物治療具有下述特點

1.藥物在組織內的分布因年齡而異

如巴比妥類嗎啡、四環(huán)素在幼兒腦濃度明顯高于年長兒。

2.小兒對藥物的反應因年齡而異

嗎啡對新生兒呼吸中樞的抑制作用明顯高于年長兒，麻黃堿使血壓升高的作用在未成熟兒卻低得多。

3.肝臟解毒功能不足

特別是新生兒和早產兒，肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟,對某些藥物的代謝延長藥物的半衰期延長,增加了藥物的血濃度和毒性作用。

4.腎臟排泄功能不足

新生兒，

特別是未成熟兒的腎功能尚不成熟.藥物及其分解產物在體內滯留的時間延長,增加了藥物的毒、副作用。

5.先天遺傳因素

要考慮家族中有遺傳性疾病史的患兒對某些藥物的先天性異常反應;對家族中有藥物過敏史者要填用某些藥物。

(二)藥物選擇

選擇用藥的主要依據是小幾年齡病種和病情,同時要考慮小兒對藥物的特殊反應和藥物的遠期影響。

1.抗生素

小兒容易患感染性疾病,故常用抗生素等抗感染藥物。兒科工作者既要掌握抗生素的藥理作用和用藥指征,更要重視其毒副作用的一面。對個體而言,除抗生素本身的毒、副作用外,過量使用抗生素還容易引起腸道菌群失衡,使體內微生態(tài)紊亂,引起真菌或耐藥菌感染;對群體和社會來講,廣泛、長時間地濫用廣譜抗生素,容易產生微生物對藥物的耐受性,進而對人們的健康產生極為有害的影響。臨床應用某些抗生素時必須注意其毒副作用，如腎毒性、對造血功能的抑制作用等，

2.腎上腺皮質激素

短療程常用于過敏性疾病、重癥感染性疾病等;長療程則用于治療腎病綜合征、某些血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮膚病則提倡局部用藥。在使用中必須重視其副作用:①短期大量使用可掩蓋病情,故診斷未明確時一般不用;②較長期使用可抑制骨骼生長,影響水、電解質.蛋白質脂肪代謝,也可引起血壓增高和庫欣綜合征;③長期使用除以上副作用外,尚可導致腎上腺皮質萎縮,可降低免疫力,使病灶擴散;④水痘患兒禁用糖皮質激素,以防加重病情。

3.退熱藥

一般使用對乙酰氨基酚和布洛芬,劑量不宜過大,可反復使用。嬰兒不宜使用阿司匹林,以免發(fā)生Reye綜合征。

4.鎮(zhèn)靜止驚藥

在患兒高熱

、煩躁不安、劇咳不止等情況下可考慮給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)生驚厥時可用苯巴比妥水合氯醛、地西泮等鎮(zhèn)靜止驚藥。

5.鎮(zhèn)咳止喘藥

嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，

多用祛痰藥口服或霧化吸入,使分泌物稀釋.易于咳出。哮喘患兒提倡局部吸人β2受體激動劑類藥物,必要時也可用茶堿類，但新生兒、小嬰兒慎用。

6.止瀉藥與瀉藥

對腹瀉患兒慎用止瀉藥.除用口服補液療法防治脫水和電解質紊亂外，可適當使用保護腸黏膜的藥物，或輔以含雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑以調節(jié)腸道的微生態(tài)環(huán)境。小兒便秘一般不用瀉藥.多采用調整飲食和松軟大便的通便法。

7.乳母用藥

阿托品

苯巴比妥、水楊酸鹽等藥物可經母乳影響哺乳嬰兒.應慎用。

8.新生兒、早產兒用藥

幼小嬰兒的肝、腎等代謝功能均不成熟，不少藥物易引起毒、副反應,如磺胺類藥、維生素K;可引起高膽紅素血癥.氯霉素可引起“灰嬰綜合征”等.故應慎重。

(三)給藥方法

根據年齡疾病及病情選擇給藥途徑、藥物劑型和用藥次數(shù),以保證藥效和盡量減少對患兒的不良影響。在選擇給藥途徑時.應盡量選用患兒和患兒家長可以接受的方式給藥。

1.口服法

是最常用的給藥方法。幼兒用糖漿、水劑、沖劑等較合適,也可將藥片搗碎后加糖水春服,年長兒可用片劑或藥丸。小嬰兒喂藥時最好將小兒抱起或頭略抬高,以免嗆咳時將藥吐出。病情需要時可采用鼻飼給藥。

2.注射法

注射法比口服法奏效快.但對小兒刺激大.肌內注射次數(shù)過多還可造成臀肌攣縮，影響下肢功能,故非病情必需.否則不宜采用。肌內注射部位多選擇臀大肌外上方;靜脈推注多在搶救時應用;靜脈滴注應根據年齡大小、病情嚴重程度控制滴速。

在抗生素應用時間較長時,提倡使用序貫療法,以提高療效和減少抗生素的副作用。

3.外用藥

以軟膏為多

,也可用水劑、混懸劑、粉劑等。要注意小兒用手抓摸藥物，誤入眼、口引起意外。

4.其他方法

霧化吸入常用;灌腸法小兒采用不多,可用緩釋栓劑;含劑、漱劑很少用于小齡兒,年長兒可采用。

(四)藥物劑量計算

小兒用藥劑量較成人更須準確?？砂匆韵路椒ㄓ嬎?

1.按體重計算

是最常用最基本的計算方法,可算出每日或每次需用量:每日(次)劑量=患兒體重(kg)x每日(次)每千克體重所需藥量。須連續(xù)應用數(shù)日的藥,如抗生素、維生素等,都按每8劑量計算,再分2~3次服用;臨時對癥治療用藥.如退熱藥催眠藥等,常按每次劑量計算?；純后w重應以實際測得值為準。年長兒按體重計算如已超過成人量,則以成人量為上限:

2.按體表面積計算

此法較按年齡、體重計算更為準確，因其與基礎代謝、腎小球濾過率(GFR)等生理活動的關系更為密切。小兒體表面積計算公式為:

如體重≤30kg.小兒的體表面積(m?)=體重(kg)x

0.035+0.1;

如體重>30kg.小兒的體表面積(m?)=

[體重(kg)-30]x

0.02+1.05。

3.按年齡計算

劑量幅度大,不需十分精確的藥物.如營養(yǎng)類藥物等可按年齡計算,比較簡單易行。

4.從成人劑量折算

小兒劑量=成人劑量x小兒體重(kg)/50.此法僅用于未提供小兒劑量的藥物,所得劑量一般都偏小，故不常用。

采用上述任何方法計算的劑量,還必須與患兒具體情況相結合,才能得出比較確切的藥物用量，如新生兒或小嬰兒腎功能較差.一般藥物劑量宜偏小;但對新生兒耐受較強的藥物,如苯巴比妥.則可適當增大用量;重癥患兒用藥劑量宜比輕癥患兒大;須通過血腦屏障發(fā)揮作用的藥物，如治療化膿性腦膜炎的磺胺類藥或青霉素類藥物劑量也應相應增大。用藥目的不同，劑量也不同如阿托品用于搶救中毒性休克時的劑量要比常規(guī)劑量大幾倍到幾十倍。

四、心理治療原則

兒童心理治療是指根據傳統(tǒng)的和現(xiàn)代的心理分析與治療理論而建立的系統(tǒng)治療兒童精神問題的方法,可分為個體心理治療，群體治療和家庭治療等;包括兒童心理情緒和行為問題、精神性疾病和心身性疾病等。

隨著醫(yī)學模式的轉變,對小兒的心理治療或心理f預不再僅僅是兒童\t"/content/23/0818/10/_blank"心理學家和兒童精神病學家的工作，而應該貫穿于疾病的診治過程中。由于心理因素在兒科疾病的治療、康復中的重要性和普遍性越來越明顯,要求兒科工作者在疾病的治療中重視各種心理因素,學習兒童心理學的基本原理,掌握臨床心理治療和心理護理的基本方法。

兒童的心理、情緒障礙,如焦慮、退縮抑郁和恐怖等,常常發(fā)生在一些亞急性.慢性非感染性疾病的病程中,尤其是在神經系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)消化系統(tǒng)、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)等疾病，在門診及住院治療的過程中容易發(fā)生心理和情緒障礙。心理和情緒障礙既是疾病的后果.又可能是使病情加重或是使治療效果不佳的原因之一。心身性疾病產生的一些突

出癥狀,如慢性頭痛腹痛、腹瀉等常與器質性病變相交織，使已經存在的疾患變得更加頑固和復雜。

常用的心理治療包括支持療法、行為療法疏泄法等,對初次治療者要細心了解、觀察.不強求兒童改變其行為以適合治療者的意愿，要尊重兒童有自我改善的潛在能力,以暗示和循循善誘幫助兒童疏泄其內心郁積的壓抑,激發(fā)其情緒釋放,以減輕其心理和精神障礙的程度,促進原發(fā)病的康復。

患病使小兒產生心理負擔,又進入陌生的醫(yī)院環(huán)境,容易焦慮、緊張甚至恐怖。常見的癥狀為出現(xiàn)哭鬧或沉默寡言悶悶不樂,有的患兒拒談、拒絕治療或整夜不眠。安靜、舒適和整潔的環(huán)境親切的語言、輕柔的動作、和藹的面孔和周到的服務是改善患兒癥狀的關鍵。護理人員應通過細致的觀察使心理護理個體化,獲得患兒的信任和配合,促進疾病的痊愈和身心的康復。

五、倫理學原則

患者應當享有治療權、知情權、不受傷害權、自主權和隱私權,保護和實現(xiàn)這些權利是醫(yī)學道德和倫理學的基本要求。近十余年來,倫理問題受到高度重視。兒科醫(yī)務人員必須考慮兒科工作的特點和患兒L及其家屬的心理、社會需要,在醫(yī)療過程中注意與成人治療的區(qū)別，需要加強倫理學的視角,在工作中不斷地學會站在患者的角度多為患者著想并且配合護理工作者開展醫(yī)療工作,以規(guī)范化的醫(yī)療服務于臨床，以人性化的服務讓患者滿意放心，本著為患兒終身負責的精神,做好每項醫(yī)療護理工作。

1.自主原則與知情同意

現(xiàn)代兒科學

比較強調兒童在醫(yī)療選擇上的自主權，倫理學認為，一個行為個體是否應該具有醫(yī)療

選擇的自主權,并不取決于行為個體的年齡,而取決于行為個體是否具有行為能力。兒童有愿望有能力體現(xiàn)個人自主權，而醫(yī)師有責任在診療.預防及科研等各個領域對兒童自主權予以尊重。

2.體檢的倫理學問題

青春期是人生的重要轉折期,處于青春發(fā)育期的青少年雖然還沒有成年,但已經具備行為能力;軀體心理都是一個逐漸成熟的過程,這需要醫(yī)務工作者不要忽視從醫(yī)學倫理學的角度去思考,從而使青春期兒童的診療更具人性化。對于青春期兒童，應注意尊重保密和保護個人隱私;尊重兒童自主權，這對敏感的青春期兒童尤為重要。

在毫無遮擋的情況下對患兒暴露體檢是忽視兒童隱私權的表現(xiàn)。在體檢中,應注意避免暴露與檢查無關的部位，并使患兒樂于配合;在檢查異性畸形患者時，醫(yī)師要注意態(tài)度莊重一、胎兒期及圍生期胎兒的發(fā)育與孕母的健康、心理衛(wèi)生、營養(yǎng)狀況和生活環(huán)境等密切相關，胎兒期保健主要通過對孕母的保健來實現(xiàn)。1.預防遺傳性疾病與先天性畸形

應大力提倡和普及婚前男女雙方檢查及遺傳咨詢禁止近親結婚;應避免接觸放射線和鉛、苯、汞、有機磷農藥等化學毒物;應避免吸煙酗酒;患有心腎疾病糖尿病甲狀腺功能亢進、結核病等慢性疾病的育齡婦女應在醫(yī)師指導下確定懷孕與否及孕期用藥.注意孕期用藥安全.避免藥物致畸:對高危產婦除定期產前檢查外.應加強觀察,一且出現(xiàn)異常情況.應及時就診。2.保證充足營養(yǎng)

妊娠后期應加強鐵、鋅、鈣維生素D等重要營養(yǎng)素的補充。但也應防止營養(yǎng)攝入過多而導致胎兒體重過重.影響分娩和兒童期以及成年后的健康。3.預防感染

包括孕期及分娩時，孕婦早期應預防弓形蟲風疹病毒、巨細胞病毒及單純皰疹病毒的感染.以免造成胎兒畸形及宮內發(fā)育不良。分娩時應預防來自產道的感染而影響即將出生的新生兒。4.給予良好的生活環(huán)境,避免環(huán)境污染。注意勞逸結合.減少精神負擔和心理壓力。5.盡可能避免妊娠期合并癥.預防流產，早產、異常分娩的發(fā)生。對高危孕婦應加強隨訪。6.加強對高危新生兒的監(jiān)護

對高危妊娠孕婦所分娩的新生兒及早產兒、低體重兒、窒息、低體溫、低血糖,低血鈣和顱內出血等疾病的高危新生兒應予以特殊監(jiān)護和積極處理。

二、

新生兒期

新生兒期，生后1周內的新生兒發(fā)病率和死亡率極高.嬰兒死亡中約2/3是新生兒，<1周的新生兒的死亡數(shù)占新生兒期死亡數(shù)的70%左右。故新生兒保健是兒童保健的重點，而生后1周內新生兒的保健是重中之重。因此在2005年的世界衛(wèi)生組織(WHO)年度報告中.把過去的兒童保健.建議改為新生兒及兒童保健.突出新生兒保健的重要性。

1.出生時的護理

新生兒娩出后應迅速清理口腔內黏液.保證呼吸道通暢;嚴格消毒、結扎臍帶;記錄出生時Apgar評分、體溫、呼吸、心率、體重與身長;評估后正常新生兒即與母親同室，應盡早喂母乳。評估為高危的新生兒應送入新生兒重癥監(jiān)護室。新生兒出院回家前應按照新生兒篩查規(guī)定進行先天性遺傳代謝病篩查(目前衛(wèi)生部要求開展的有先天性甲狀腺功能減退癥和苯丙酮尿癥篩查)以及聽力篩查。2,新生兒居家保健

有條件的家庭在冬季應使室內溫度保持在20-22°C左右.濕度以55%為宜:保持新生兒體溫正常恒定。提倡母乳喂養(yǎng).指導母親正確的哺乳方法。新生兒皮膚嬌嫩、應保持皮膚清潔，避免損傷。父母應多與嬰兒交流.撫摸有利于早期的情感交流。應盡量避免過多的外來人員接觸:注意臍部護理.預防感染。應接種卡介苗和乙型肝炎疫苗。

三、嬰兒期

嬰兒期的體格生長十分迅速,需大量各種營養(yǎng)素滿足其生長的需要.但嬰兒的消化功能尚未成熟,故易發(fā)生消化紊亂和營養(yǎng)缺乏性疾病。部分母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)