新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥

這是一類能與乙酰膽堿或其擬似藥競爭膽堿受體，與受體結(jié)合后本身不產(chǎn)生或極少產(chǎn)生擬膽堿作用，但卻能阻斷膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)或受體激動藥作用藥品。依據(jù)其對受體選擇性不一樣，可分類為：

M受體阻斷藥（節(jié)后抗膽堿藥）如阿托品N受體阻斷藥

N１受體阻斷藥(神經(jīng)節(jié)阻斷藥）

如樟磺咪芬

N２受體阻斷藥（肌松藥）

如琥珀膽堿筒箭毒堿新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第1頁一、Ｍ受體阻斷藥（一）非選擇性Ｍ受體阻斷藥

本類藥對M受體各亞型沒有選擇性，因而作用廣泛（選擇性差）。依據(jù)其起源不一樣將其分為:阿托品類生物堿和其合成、半合成替換品。我們首先來學習阿托品及其它莨菪類生物堿藥品。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第2頁阿托品類生物堿

起源：茄科植物中提取得到，包含：阿托品、東莨菪堿山莨菪堿等阿托品為茄科植物中提取并加以轉(zhuǎn)變成消旋莨菪堿。東莨菪堿是從洋金花中提取得來。山莨菪堿和樟柳堿是從唐古特莨菪中提取得到。1965年人工合成山莨菪堿（654-2）天然品（654-1）改進微循環(huán)慣用藥。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第3頁［體內(nèi)過程］口服吸收快（達峰時間Tpeak1h）,維持３～４h,t1/22.5h；肌注i.m.Tpeak15~20mim；靜滴i.v.Tpeak8mim，可入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可經(jīng)乳汁排泄。［作用、用途］基本作用：

(1)選擇性競爭性阻斷Ｍ受體（但對M受體亞型卻無選擇作用）反抗Ａch及擬膽堿藥Ｍ樣作用。

(2)擴張血管，改進微循環(huán)

(3)興奮中樞阿托品(Atropine)新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第4頁

受體主要分布激動時效應

心臟抑制(心率

、傳導

、收縮力

)

支氣管平滑肌收縮

M內(nèi)臟平滑肌(胃腸、膀胱、膽道)收縮眼(虹膜括約肌、睫狀肌)收縮(縮瞳、調(diào)整痙攣)

腺體(汗腺、唾液腺、支氣管腺)分泌

突觸前膜負反饋調(diào)整Ach、NA釋放

N1

神經(jīng)節(jié)興奮

N腎上腺髓質(zhì)促NA、Adr釋放

N2

骨骼肌收縮1)膽堿受體主要分布和興奮時主要效應新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第5頁1、阻斷外周M受體作用1）抑制腺體(外分泌腺)分泌：特點：對唾液腺、汗腺＞呼吸道腺＞胃液、乳汁用于：(1)全麻前給藥（降低呼吸道腺體及唾液腺分泌，防止分泌物阻塞呼吸道）(2)嚴重盜汗、流涎癥(3)胃、十二指腸潰瘍（解痙、抑制胃酸分泌）新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第6頁

擴瞳2）對眼作用：升高眼壓調(diào)整麻痹(調(diào)整于遠視)注意：阿托品禁用與青光眼或有眼內(nèi)壓升高傾向患者。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第7頁擴瞳虹膜內(nèi)有虹膜括約肌和擴大肌，虹膜括約?。ōh(huán)狀肌）存在M膽堿受體，當受體拮抗時括約肌舒張，瞳孔擴大。而瞳孔擴大?。ㄝ椛浼。?，存在a受體，受到去甲腎上腺素能神經(jīng)支配，激動時擴大肌向外周收縮，瞳孔放大。阿托品拮抗M膽堿受體，所以使括約肌舒張，瞳孔擴大。a-R輻射肌環(huán)狀?。∕-R）收縮方向收縮方向新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第8頁特點：作用持久（散瞳7~12d，調(diào)整麻痹2~3d）用于：(局部用)(1)虹膜睫狀體炎：可與毛果蕓香堿交替使用。(2)驗光配鏡：適于兒童（成人可用后馬托品）(3)眼底檢驗時散瞳：慣用后馬托品、新福林替換本品。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第9頁3）解痙：解除內(nèi)臟平滑肌痙攣特點：(1)胃腸﹥膀胱＞膽管、輸尿管、支氣管(2)對痙攣態(tài)作用強于非痙攣態(tài)用于：(1)胃腸絞痛，好(2)膀胱刺激癥（如尿頻、尿急），很好(3)膽、腎絞痛，需適用阿片類鎮(zhèn)痛藥（哌替啶(杜冷丁)、嗎啡）但不用于支氣管哮喘：療效差，且抑制排痰。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第10頁４）對心臟作用：小量(0.3~0.6mg/次)：可使心率減慢。可能與阻斷突觸前M1受體，使Ach釋放增加相關。大量(1~2mg/次)：可加緊心率?？赡芘c阻斷竇房結(jié)M2受體，解除迷走神經(jīng)對心臟抑制相關。特點：加緊心率及傳導作用強，增強心肌收縮力作用弱。用于：迷走神經(jīng)過分興奮引發(fā)遲緩型心律失常（１）竇性心動過緩（２）竇房阻滯或Ⅰ~Ⅱ０房室傳導阻滯新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第11頁知識擴展以竇房結(jié)為起搏點心臟節(jié)律性活動即竇性心律竇性心律慢于每分鐘60次稱為竇性心動過緩。常見于健康成人，尤其是運動員、老年人和睡眠時，其它原因為顱內(nèi)壓增高、血鉀過高、甲狀腺機能減退、低溫、以及應用洋地黃、β受體阻滯劑、利血平、呱乙啶、甲基多巴等藥品。在器質(zhì)性心臟病中，竇性心動過緩可見于冠心病，急性心肌梗塞（尤其是下壁心肌梗塞早期）、心肌炎、心肌病和病竇綜合癥。

如心率不低于每分鐘50次，普通不引發(fā)癥狀，不需治療。如心率低于每分鐘40次伴心絞痛、心功效不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙，可用阿托品，麻黃素或含服異丙腎上腺素以提升心率。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第12頁竇房阻滯是指竇房結(jié)產(chǎn)生沖動，部份或全部不能抵達心房，引發(fā)心房和心室停搏。短暫竇房阻滯見于急性心肌梗塞、急性心肌炎、高血鉀癥、洋地黃或奎尼丁類藥品作用以及迷走神經(jīng)張力過高。慢性竇房阻滯病因常不明，多見于老年人，基本病變可能為特發(fā)性竇房結(jié)退行性變。其它常見病因為冠心病和心肌病。竇房阻滯按其阻滯程度可分第一度、第二度和第三度。但只有第二度竇房阻滯才能從心電圖上作出診療。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第13頁5）解毒：阻斷Ｍ—Ｒ,反抗有機磷中毒所致M樣癥狀及部分中樞癥狀，但不能反抗N樣癥狀(除非劑量很大)。用于：（１）解救有機磷中毒(大量、維持一定時間)（２）解救擬膽堿藥中毒新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第14頁2.擴張血管，改進微循環(huán)：大劑量可擴張皮膚及內(nèi)臟血管(機理不明，與阻斷M受體無關)，從而改進微循環(huán)。用于：抗休克(尤其是感染性休克)，需要劑量大，副作用多，當前已被山莨菪堿取代。注意：1)應先補充血容量2)對兒童效果很好，成人效果較差。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第15頁3.興奮ＣＮＳ：與劑量相關治療量(0.5mg)：不顯著較大劑量(1~2mg)：興奮延髓呼吸中樞大量(3~5mg)：興奮大腦→煩躁、不安、多言、譫妄中毒量(>10mg)：中樞先興奮（幻覺、定向障礙、運動失調(diào)、驚厥）后抑制（昏迷、呼吸麻痹）新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第16頁［不良反應］１.副作用：口干、視力含糊、皮膚干燥潮紅、心悸、體溫↑、排尿困難、胃腸功效低下等。青光眼、前列腺肥大、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎患者禁用。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第17頁２.毒性反應：除以上作用加重外，尚出現(xiàn)中樞興奮→抑制→呼衰死亡。成人致死量：80～130mg，兒童：10mg。解救：普通處理及對癥治療；特效解毒(1％毛果蕓香堿）皮下注射；新斯明靜注（搶救有機磷中毒過量時不宜用）。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第18頁用藥注意事項：1、心肌梗死時慎用阿托品，因其會加緊心率、加重心肌缺血缺氧，激發(fā)室顫。2、用與抗心率失常時，注意控制劑量，過大時會加緊心率（可被普萘洛爾拮抗）、增加心肌耗氧，激發(fā)室顫。3、對休克伴心率過快或高熱者不用阿托品。4、孕婦及哺乳期婦女慎用。5、青光眼和前列腺肥大患者禁用阿托品，老年人慎用。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第19頁6、藥品相互作用與尿堿化藥適用，本品延遲、作用時間延長或毒性增加。與抗組胺藥適用，本品效應增強。遇堿性藥品可分解，不得以任何方式混合。與哌替啶適用，可加強止痛效力。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第20頁給藥護理1、口服應在餐前30min給藥。注射速度不超出1mg\min。2、本品注射后注意監(jiān)測脈搏，脈搏為敏感指標。3、應通知病人，用藥期間可有口渴感，對此大量飲水時無效，可小量頻頻飲水，嚼口香糖，濕潤空氣等給予改進。4、夏天用藥應注意防止中暑，尤其是小兒及老年人。5、對昏迷病人應注意眼部護理，可用“人工淚液”滴眼預防新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第21頁阿托品作用、用途、不良反應作用用途不良反應抑制腺體分泌解除平滑肌痙攣解除迷走神經(jīng)對心臟抑制散瞳、調(diào)整麻痹護張血管(大量)CNS（先興奮后抑制）全麻前給藥、嚴重流涎、盜汗。內(nèi)臟絞痛竇性心動過緩、房室傳導阻滯查眼底，驗光、虹膜睫狀體炎感染性體克帕金森氏病有機磷酸酯類中毒解救口干、痰稠、皮膚干燥尿潴留心率加緊畏光、眼壓、視物含糊皮膚潮紅興奮不安、躁狂、昏迷、呼衰新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第22頁山莨菪堿654-2）［特點］１.解痙及擴血管作用強（對胃腸平滑肌和小血管效果好，可緩解胃腸痙攣和改進微循環(huán)），難入中樞，故中樞作用弱，不良反應較輕，毒性較低。對腺體和眼作用弱。２.可多步驟抗休克

1)擴血管：與阿托品相同。

2)保護細胞：提升細胞對缺血、缺氧耐受力

3)穩(wěn)定生物膜：降低休克因子產(chǎn)生

4)預防ＤＩＣ:（彌散性血管內(nèi)凝血）

(1)降低血液粘度

(2)增加纖溶酶活性

(3)抑制血栓素（ＴＸＡ２生成）

(4)抑制粒細胞及血小板（plt）聚集新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第23頁知識擴展

DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）不是一個獨立疾病，而是各種病因所引發(fā)復雜病理過程中間步驟。誘發(fā)DIC病因十分復雜。但造成其發(fā)生根本原因是一些原因破了人體凝血和抗凝血系統(tǒng)間平衡，首先是凝血系統(tǒng)被激活使血液處于高凝狀態(tài)尋致了各臟器廣泛性微血栓形成而消耗了大量凝血因子，從而使血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)，繼而因為纖溶系統(tǒng)被激活，功效亢進而溶解了纖維蛋白甚至纖維蛋白原和其它凝血因子，使血液更不易凝固，而所產(chǎn)生纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)又含有抗凝作用最終尋致嚴重出血，加之多臟器功效損傷而出現(xiàn)各種嚴重癥狀，故急性DIC若不能及時診治常危及生命。

新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第24頁[用途]1.急性微循環(huán)障礙2.內(nèi)臟絞痛3.散瞳，眼底檢驗4.有機磷中毒注意：禁忌癥同阿托品新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第25頁東莨菪堿(scopolanmine)［特點］１.對腺體及眼作用強，而心血管作用弱。２.易入CNS，除呼吸中樞被興奮外，對CNS抑制：

藥理作用

1)大劑量時鎮(zhèn)靜催眠→淺麻醉

2)防暈止吐：對暈動病療效很好

3)抗震顫麻痹新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第26頁［用途］１.全麻前給藥：優(yōu)于阿托品２.復合麻醉：常與氯丙嗪等適用。３.感染性休克４.有機磷中毒（替換阿托品）５.防治暈動病：與苯海拉明適用可增效。預防用藥效果很好；發(fā)作后用藥效果差。也可用于妊娠嘔吐及放射病嘔吐。６.震顫麻痹(少用)：療效＜鹽酸苯海索（安坦），＞阿托品禁忌癥同阿托品新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第27頁(二)阿托品合成代用具1.合成擴瞳藥：對眼作用時間短，常取代阿托品用于眼科檢驗。藥品濃度(%)擴瞳作用調(diào)整麻痹作用高峰(min)恢復(d)高峰(h)恢復(d)硫酸阿托品后馬托品托吡卡胺環(huán)賁托酯優(yōu)卡托品1.01.0~20.5~10.52.0~530~4040~6020~4030~50307~101~20.2511/12~1/41~30.5~10.51無作用7~121~2<0.250.25~1新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第28頁2.合成解痙藥：解痙與抑制胃酸分泌作用選擇性較高，其它作用較弱。1)季銨類：脂溶性低，口服吸收較差，難入中樞。異丙托溴銨（異丙阿托品）：擴張支氣管作用很好，主要用于支氣管哮喘。噻托溴銨：治療慢性阻塞性肺疾病。甲溴東莨菪堿：主用于解痙。溴丙胺太林(普魯本辛)：主用于胃腸道平滑肌解痙、消化性潰瘍；也可用于遺尿癥和妊娠嘔吐。其它用于解痙和輔助治療消化性潰瘍同類藥品還有：奧芬溴銨、格隆溴銨、戊沙溴銨、地泊溴銨、噴噻溴銨、異丙碘銨、溴哌噴酯、甲硫酸二苯馬尼、羥吡溴銨、依美溴銨等。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第29頁2)叔胺類：脂溶性較高，口服吸收好，易入中樞。⑴主用于治療帕金森病：甲磺酸苯扎托品、鹽酸苯海索(安坦)等⑵主用于解痙：雙環(huán)維林、黃酮哌酯、奧昔布寧、托特羅定、羥芐利明、阿地芬寧、氨戊酰胺、甲卡那芬、地芬明、丙哌維林、曲地碘銨等。⑶主用于治療消化性潰瘍：貝那替嗪(胃復康)，兼有安定作用，用于消化性潰瘍、胃炎，胃腸痙攣、膀胱刺激癥，尤適于伴焦慮消化性潰瘍。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第30頁(三)選擇性M1受體阻斷藥哌侖西平(pirenzepine)替侖西平(telenzepine)［特點］１.抑制胃酸、胃蛋白酶分泌作用強，選擇性高（１）選擇性阻斷M1受體：對心、眼、胃腸運動作用很弱（２）能提升胃微循環(huán)血流速度，增加胃粘膜防御功效２.CNS作用不顯著［用途］消化性潰瘍：療效與西米替丁相同而優(yōu)于生胃酮（甘珀酸）。與H2受體阻斷藥適用可提升療效。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第31頁二、N受體阻斷藥

（一）N1-R阻斷藥（神經(jīng)節(jié)阻斷藥）交感神經(jīng)節(jié)后纖維張力血管擴張

心輸出量血壓↓強快短腎上腺髓質(zhì)分泌ＡD、ＮＡ↓副交感神經(jīng)節(jié)后纖維張力↓多而重不良反應阻斷N1受體新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第32頁【特點】

降壓作用強、快、短，不良反應多而重?！居猛尽?/p>

僅偶用于其它藥無效急進行高血壓或高血壓危象或控制性低血壓?！緫T用藥品】美卡拉明(美加明)：手術(shù)麻醉時控制血壓。樟磺咪芬（阿方那特）：主要用于主動脈瘤切除術(shù)時控制血壓及抑制交感反射，也用于麻醉時控制血壓，以降低手術(shù)區(qū)出血。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第33頁慣用神經(jīng)節(jié)阻斷藥藥物作用特點

美加明口服吸收良好，作用持久，可維持４～12h；副作用較Mecamylamine

輕；為本類藥首選藥。大劑量可產(chǎn)生中樞和神經(jīng)肌肉接頭阻斷癥狀。

咪噻吩靜滴降壓快速、短暫、劑量便于調(diào)整，可用于控制性降Trimethaphan

壓及高血壓急癥。能引發(fā)組胺釋放和尿潴留。

潘必定口服吸收良好，作用及中毒癥狀較美加明稍弱，連續(xù)時Pempidine

間較短。

六甲雙銨口服吸收不可靠，主要作注射給藥，起效快，維持時間Hexamethonium

短，用于高血壓急癥。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第34頁（二）N2-R阻斷藥(骨骼肌松馳藥)基本作用：阻斷神經(jīng)肌接頭傳遞→肌松普通肌松次序：眼瞼→顏面→頸部→四肢→軀干→肋間肌、膈?。ㄍ庵苄院羲ィ??；謴痛涡蚺c之相反。［用途］１）麻醉輔助用藥２）咽喉部插管檢驗前用藥依據(jù)作用方式特點分為：除極化型肌松藥非除極化型肌松藥新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第35頁除極化型肌松藥是指藥品與骨骼肌運動終板上N2受體結(jié)合產(chǎn)生與Ach相同但較持久除極化作用，使之長久處于不應期狀態(tài)，不再對Ach起反應，從而造成骨骼肌松弛。特點：①用藥后常見短暫肌束顫動②連續(xù)使用會產(chǎn)生快速耐藥性③抗膽堿酯酶藥能增強或延長其作用④治療量下無神經(jīng)阻斷作用為何呢？新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第36頁非除極化型肌松藥指藥品對骨骼肌運動終板上N2受體有較強親和力，但缺乏內(nèi)在活性，不引發(fā)終板膜去極化，不產(chǎn)生電位，可競爭性拮抗Ach對N2受體作用，使骨骼肌收縮。特點：①肌松前無肌束顫動②同類藥聯(lián)合使用則阻斷作用加強③吸入性麻醉藥（乙醚）和氨基糖苷類抗生素（鏈霉素）能加強或延長其肌松作用④與抗膽堿酯酶藥之間存在拮抗作用，過量可用新斯明解救⑤兼有程度不一樣神經(jīng)阻斷作用，可使血壓降低。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第37頁１.去極化型：琥珀膽堿（司可林）［機理］與N2受體結(jié)合→運動終板，弱而持久去極化→肌松［特點］

１)肌松前有肌顫：損傷肌梭→術(shù)后肌痛肌細胞釋K+↑→血K+↑(高血鉀禁用)

眼外肌收縮→眼內(nèi)壓↑(青光眼禁用)2)作用快(靜注1分內(nèi)顯效)，短(維持5—10分)，易控制。3)消除靠chE，故中毒時不可用新斯明解救。新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第38頁4)治療量無神經(jīng)節(jié)阻斷作用5)連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受6)松馳喉肌作用強臨床應用：1、靜脈注射用于氣管內(nèi)插管及氣管鏡、食管鏡內(nèi)鏡短時操作。（1.0~1.5mg/kg靜脈推注）2、靜脈滴注，做全麻時輔助藥，降低全麻藥用量，在較淺麻醉下骨骼肌完全松弛，可順利進行較長時間手術(shù)。（50~60ug/(kg.min)連續(xù)靜滴）新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第39頁【不良反應與用藥注意】1)窒息：病人清醒時給藥可引發(fā)強烈窒息感，故應得先麻醉后再用本品；過量或遺傳性膽堿酯酶缺乏者易出現(xiàn)呼吸肌麻痹而引發(fā)窒息，故應備好人工呼吸機。2)損傷肌梭，可致術(shù)后肌痛、血鉀升高、引發(fā)眼部肌肉強直性收縮而使眼壓升高：高血鉀、青光眼者禁。3)其它：可致腺體分泌增加、促組胺釋放；特異質(zhì)者可出現(xiàn)惡性高熱等。4）嚴重肝腎功效不全者、營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂者慎用。5）藥效個體差異較大，應注意按情況控制滴速新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第40頁【藥品相互作用】1.本品在堿性液中可分解，故不宜與硫賁妥鈉混合使用。2.能降低chE活性藥品(抗chE藥、環(huán)磷酰胺、氮芥、普魯卡因、可卡因等)可使其作用增強。3.有肌松作用藥(氨基甙類、多粘菌素類、全身麻醉藥等)可與之協(xié)同，適用易致呼吸麻痹。除藥品外，以下原因也可延長其作用時間：1、循環(huán)時間降低，如心衰休克時2、脫水、體溫低者3、肝腎功效不良4、老年人或嬰幼兒5、營養(yǎng)不良或貧血者新膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥第41頁給藥護理：1、本品靜注時，應先稀釋并用小量試用以了解病人敏感性及回復時間。2、對于手術(shù)中使用本品者，手術(shù)前應常規(guī)給予阿托品。3、本品無拮抗劑，無法以藥品解救，故應防止中毒。護理上應親密監(jiān)測生命體征，并備好人工呼