手術(shù)治療184例慢性硬膜下血腫的臨床分析(全文)

精品文檔-下載后可編輯手術(shù)治療184例慢性硬膜下血腫的臨床分析(全文)【摘要】目的探討慢性硬膜下血腫的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法對本院2022年6月至2022年6月收治的184例慢性硬膜下血腫患者的臨床特點(diǎn)和治療方法進(jìn)行回顧分析。結(jié)果本組184例患者,首次手術(shù)治愈153例,19例患者術(shù)后癥狀無改善或復(fù)發(fā),無死亡病例。結(jié)論手術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的有效方法,首選方法是鉆孔引流術(shù)。

【關(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫;鉆孔引流術(shù);治療

單位:121000遼寧省錦州市遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科

慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhematoma,CSDH)是神經(jīng)外科的常見病,為受傷3周后出現(xiàn)硬膜下的血腫,是中老年患者顱腦損傷后較為常見的顱內(nèi)病變,約占顱內(nèi)血腫的10%,起病隱匿,且臨床表現(xiàn)無特征。CSDH的治療方法多樣,但鉆孔閉式引流方法簡單,操作容易,已成為首選的治療方法。本科2022年6月至2022年6月間共手術(shù)治療184例慢性硬膜下血腫患者,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料184例患者中男133例,女51例;年齡42～89歲,平均61歲;病程20d～3個月,平均31d;有明確頭部外傷史116例,頭痛135例,偏癱66例,失語18例,精神異常35例,意識不清10例。

1.2影像學(xué)檢查所有患者均行CT或MR檢查確診。184例患者共213個血腫,其中左側(cè)血腫82例,右側(cè)血腫75例,雙側(cè)27例;主要分布于額顳頂部;低密度血腫104個,等密度血腫68個,高密度或混雜密度血腫41個;有125例患者中線移位超過1厘米。

1.3手術(shù)方法鉆孔沖洗引流術(shù):根據(jù)CT片顯示,選擇血腫中心區(qū)作為鉆孔點(diǎn),常規(guī)用局部浸潤+基礎(chǔ)麻醉,作約4cm切口,全層切開皮膚,電凝止血,骨膜剝離器剝離骨膜,乳突撐開器撐開皮膚,顱骨鉆鉆孔一個,骨蠟止血。電凝硬腦膜表面,用尖刀片“+”切開硬腦膜及血腫包膜,即可見暗紅色液體涌出。將末端剪有側(cè)孔的硅膠引流管置入血腫腔,向血腫腔不同方向反復(fù)生理鹽水沖洗至清亮。引流管向血腫腔最大方向置人(多為額側(cè)),并固定于切口皮緣。向引流管內(nèi)注人生理鹽水,調(diào)整頭位,排盡血腫腔內(nèi)氣體,避免形成氣顱,引流管末端經(jīng)三通接無菌引流袋。

1.4術(shù)后處理術(shù)后并多采取頭稍偏向患側(cè),可適當(dāng)頭低位,適量補(bǔ)液以促進(jìn)腦組織膨起,血腫腔閉合。術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭顱CT,若存在血液粘稠或明確有凝固血腫者,通過三通注射尿激酶3萬～4萬U,2次/d,根據(jù)血腫引流程度3～5d后拔除引流管。

2結(jié)果

184例患者的213個血腫均采用顱骨鉆孔引流術(shù)。153例首次手術(shù)后治愈出院,19例患者術(shù)后拔管后癥狀無改善或癥狀復(fù)發(fā),復(fù)查CT,2例出現(xiàn)硬膜下血腫,急診行開顱血腫及包膜清除;16例證實(shí)血腫量較術(shù)前無明顯變化,其中11例于原鉆孔處重新置入引流管行沖洗引流術(shù);2例分析存在血腫分隔,改變部位行鉆孔引流術(shù);3例因分析血腫壁明細(xì)鈣化變硬,受壓腦組織無法復(fù)位而采取骨瓣開顱血腫清除術(shù),19例二次手術(shù)患者無再次復(fù)發(fā)。無死亡病例。

3討論

慢性硬膜下血腫多為顱腦外傷后引起的遲發(fā)性血腫。CSDH的發(fā)生與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低以及凝血機(jī)制異常等多個因素有關(guān)。關(guān)于血腫的擴(kuò)大,“血腫包膜出血、局部凝血障礙理論”雖然已經(jīng)得到了大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可,但到底是哪些因子起主要作用及它們之間相互作用的關(guān)系尚未達(dá)成一致認(rèn)識,仍需進(jìn)一步研究。

慢性硬膜下血腫診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查,臨床表現(xiàn)無明顯特征,目前主要依據(jù)輔助檢查確診。CT檢查可作為首選檢查,多表現(xiàn)為腦表面新月形低密度區(qū),對等密度血腫可通過間接腦質(zhì)受壓和中線結(jié)構(gòu)移位明顯做出初步診斷。MRI可對CT呈等密度的血腫或積液均有良好的鑒別診斷,診斷困難或懷疑有血腫分隔的患者需行MRI檢查。

CSDH診斷明確后,應(yīng)及時手術(shù)治療[1]。手術(shù)中最大限度清除血腫內(nèi)的纖溶物質(zhì)和纖維蛋白降解產(chǎn)物,恢復(fù)硬膜下腔的正常止血機(jī)制是預(yù)防血腫復(fù)發(fā)的主要手段,而首選的方法是鉆孔引流,治療效果較為滿意,一般預(yù)后良好。傳統(tǒng)的CSDH手術(shù)治療為骨瓣開顱血腫摘除血腫包膜切除術(shù),但其死亡率可高達(dá)30%[2],所以目前這種方法多應(yīng)用于難治性的CSDH;主要是對血腫壁厚、部分鈣化或血腫密度明顯變高或血腫明顯分隔者;對鉆孔術(shù)中證實(shí)血腫包膜堅厚,有凝固性血塊時,因其較高的血腫復(fù)發(fā)率,也常需要改行骨瓣開顱手術(shù)清除血腫。

通過臨床觀察,認(rèn)為在慢性硬膜下血腫的治療有如下體會:①針對單孔鉆孔沖洗引流術(shù)與雙孔鉆孔引流術(shù)的選擇,因?yàn)橛写罅颗R床研究證明的它們療效基本相同[3],故現(xiàn)在多數(shù)臨床醫(yī)生主張采用單孔沖洗引流術(shù);②顱骨鉆孔與擴(kuò)大骨窗及骨蠟止血時應(yīng)避免損傷硬膜,防止骨孔處硬膜剝離出血[4],造成急性顱內(nèi)血腫;③沖洗血腫腔的沖洗液要多,最好能用接近體溫的溫鹽水沖洗,減少對皮層的刺激,同時不能用力過度;④術(shù)中將血腫腔中陳舊血液盡可能排空,盡可能將血腫腔內(nèi)的纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物沖洗干凈,至沖洗液清亮為止;⑤打開硬膜時減壓應(yīng)緩慢,避免引流時顱內(nèi)壓驟降引起繼發(fā)顱內(nèi)血腫;⑥對于腦組織萎縮明顯復(fù)張困難、血腫包膜較厚、鈣化或血腫明顯機(jī)化者需改行骨瓣開顱手術(shù);⑦關(guān)顱前向血腫腔內(nèi)灌注生理鹽水,調(diào)整使鉆孔處位于最高點(diǎn),利于排除血腫腔內(nèi)氣體,防治張力性氣顱;⑧術(shù)后取頭低位、臥向健側(cè)、適當(dāng)加大補(bǔ)液量,促進(jìn)腦復(fù)張;⑨針對分隔型和機(jī)化的CSDH的鉆孔沖洗引流效果不佳,Shiomi[5]主張采用纖維內(nèi)窺鏡治療CSDH,優(yōu)點(diǎn)在于能在直視下沖洗清除血腫,分離假膜、溝通血腫分隔腔,避免了因盲目運(yùn)用導(dǎo)管造成腦皮層血管破裂出血或牽拉假膜中的橋靜脈引發(fā)出血,提高了手術(shù)的可靠性和安全性。

鉆孔引流術(shù)創(chuàng)傷小,操作簡單,可在局麻下完成,且此種病例年老者較多,90%患者可一次治愈,死亡率低,所以鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的首選方法。而針對各種復(fù)發(fā)的、難治性CSDH,目前仍以骨瓣開顱血腫清除術(shù)為主要治療方法,尋求更有效、更微創(chuàng)的治療方法有待于進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).顱腦損傷.湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2022.

[2]LindCR,LindCJ,MeeEW.Reductioninthenumberofrepeatedoperationsforthetreatmentofsubacuteandchronicsubduralhematomasbyplacementofsubduraldrains.JNeurosurg,2022,99(1):44-46.

[3]LeeKS.Thepathogenesisandclinicalsignificanceoftraumaticsubduralhygroma.BrainInj,1998,12(7):595-603.

[4]周良輔.神