腎盂腎炎(講稿)

腎盂腎炎（pyelonephritis）授課內(nèi)容概念和分類發(fā)病機(jī)制病理-臨床-實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后及預(yù)防概念腎盂腎炎：由非特異性病原菌所致腎盂、腎盞粘膜，腎小管、間質(zhì)的感染性疾病尿路感染：包括上尿路感染--腎盂腎炎和下尿路感染--尿道炎和膀胱炎致病菌非特異性細(xì)菌G-桿菌大腸桿菌侵入尿道膀胱腎盂

尿道炎膀胱炎腎盂炎下尿道感染腎間質(zhì)波及實(shí)質(zhì)腎盂腎炎上尿道感染化膿性炎癥白細(xì)胞尿膿尿分類急性腎盂腎炎(acutepyelonephritis)慢性腎盂腎炎(chronicpyelonephritis)

以往將病程超過半年或一年稱為慢性腎盂腎炎，現(xiàn)在認(rèn)為腎盂腎盞有瘢痕形成、變形、積水，腎臟外形不光滑，或兩腎大小不等才稱為慢性腎盂腎炎。流行病學(xué)發(fā)病率:0.91%女:男=8-10:1育齡已婚婦女最多見發(fā)病機(jī)制病原體感染途徑易感因素致病菌感染途徑

G-桿菌多見大腸桿菌--60～80％上行>血行>淋巴道>直接95％易感因素梗阻畸形返流操作免疫髓質(zhì)女性更易致病1、尿道短而寬，接近肛門和陰道，易污染；2、性活動(dòng)可將女性前尿道口細(xì)茵擠入后尿道和膀胱。利于細(xì)菌侵入，上行。男性不易致病1、尿道長，尿道口和肛門之間距離大，不易污染2、前列腺分泌液有殺菌作用。唐都醫(yī)院腎臟內(nèi)科楊潔急性腎盂腎炎病理、臨床表現(xiàn)急性化膿性炎癥急性化膿性炎癥一般癥狀：寒戰(zhàn)、高熱頭痛、全身酸痛惡心、嘔吐泌尿系癥狀：膀胱刺激癥腰痛、腹痛壓痛、叩擊痛腎小管上皮腫脹壞死、間質(zhì)WBC浸潤，小球形態(tài)正常慢性腎盂腎炎病理、臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎的肉眼觀鏡下改變腎盂腎炎固縮腎腎間質(zhì)纖維化炎細(xì)胞浸潤小管萎縮球周纖維化臨床表現(xiàn)多種多樣腎功能減退尿濃縮功能減退腎小管酸中毒無癥狀性菌尿靜脈腎盂造影（見下圖）

尿常規(guī)檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查

UTI定位檢查

X線檢查（靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影）同位素腎圖檢查超聲波檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：急性期可有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高＆中性粒細(xì)胞百分比增高尿常規(guī)：膿尿(pyuria)白細(xì)胞≥5個(gè)/HP

白細(xì)胞酯酶試驗(yàn)陽性（WBC>10/HP）白細(xì)胞管型，<5％有肉眼血尿尿蛋白微量/陰性實(shí)驗(yàn)室檢查尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)：收集2小時(shí)尿液，作細(xì)胞計(jì)數(shù)，按1小時(shí)折算

>30萬/h為陽性－炎癥

<20萬/h－陰性

20～30萬/h－結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查尿沉渣涂片染色鏡檢：

細(xì)菌數(shù)平均>1/HP，即為有意義菌尿（提示尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)：

≥105/ml－有意義的菌尿，常為尿感。

104～105/ml者－可疑陽性。

<104/ml－可能為污染。

2次均為105/ml，且為同一菌株，雖無感染癥狀，亦應(yīng)診斷尿感。菌落計(jì)數(shù)不高，以下情況可考慮感染：

有下尿路感染癥狀、菌落計(jì)數(shù)≥103/ml者有腎盂腎炎癥狀、菌落計(jì)數(shù)≥104/ml者美國傳染病學(xué)會(huì)推薦：取清潔中段尿注意事項(xiàng)

用藥前或停藥5天后收集尿標(biāo)本取晨尿（停留6～8小時(shí)以上）嚴(yán)格無菌操作，1小時(shí)內(nèi)送檢培養(yǎng)必要時(shí)高滲培養(yǎng)（lister菌株，L型菌）細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性與假陰性假陽性：

標(biāo)本被白帶污染標(biāo)本在室溫下放置超過1小時(shí)技術(shù)有錯(cuò)誤假陰性：

7天內(nèi)有用藥史尿液停留<6小時(shí)，細(xì)菌無足夠時(shí)間繁殖消毒藥不慎混入尿標(biāo)本中定位檢查UTI定位檢查侵襲性檢查雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管法膀胱沖洗法非侵襲性檢查尿濃縮功能尿酶免疫反應(yīng)測(cè)定診斷及鑒別診斷急性感染的全身癥狀局部癥狀尿液檢查結(jié)果凡有真性菌尿者均可診斷為尿感

急性腎盂腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)在排除假陽性的前提下膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml如無尿感癥狀，則二次中段尿培養(yǎng)的細(xì)菌菌落≥105/ml，且為同一菌株真性菌尿鑒別診斷膀胱炎全身感染性疾?。毫鞲?、瘧疾、敗血癥等早孕急腹癥：膽囊炎、闌尾炎等膀胱炎無發(fā)熱或低熱全身癥狀輕血尿多見

單劑或3日療法效佳腎盂腎炎高熱、癥狀重尿細(xì)菌抗體包裹膀胱穿刺尿培養(yǎng)（+）尿常規(guī)見WBC管型單劑或3日療法復(fù)發(fā)慢性腎盂腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

IVP示腎盂腎盞變形、縮窄腎外形凹凸不平，雙腎大小不等腎小管功能持續(xù)性損害病史超過半年，伴有以下條件之一者：慢性腎盂腎炎的鑒別診斷腎結(jié)核慢性腎炎尿道綜合征感染性非感染性治療治療原則：

控制癥狀消滅病原體去除易患因素防止再發(fā)和長期并發(fā)癥一般治療

休息、多飲水、堿化尿液、每日尿量在1500ml以上抗菌治療治療什么是理想的抗菌藥物？

抗菌效果好，不易產(chǎn)生耐藥性藥物在腎組織及尿液內(nèi)有較高的濃度副作用小，對(duì)腎臟無損害口服易吸收，用藥方便價(jià)格便宜常用的抗菌藥物β－內(nèi)酰胺類氨基糖苷類磺胺類－復(fù)方新諾明喹諾酮類－氧氟沙星、環(huán)丙沙星大環(huán)內(nèi)酯類治療方案

輕型：口服治療2周

較嚴(yán)重的腎盂腎炎：耐藥G-感染，可采用IM或IV給藥，療程2周。

重癥腎盂腎炎：多為復(fù)雜性腎盂腎炎，G-桿菌多見?？陕?lián)合用藥：半合成的廣譜青霉素氨基糖苷類三代頭孢菌素輕型較重重型口服2wIM/VD2w聯(lián)合2w

何為治愈？腎盂腎炎治療后隨訪

在療程結(jié)束時(shí)及停藥后第2、4、6周分別作尿細(xì)菌定量培養(yǎng)以后1/月，共一年。

治愈標(biāo)準(zhǔn):如療程結(jié)束，癥狀消失，尿菌陰性，并于第2、4、6周復(fù)查時(shí)仍為陰性即為治愈。再發(fā)及治療再發(fā)的原因：易感因素、腎內(nèi)疤痕形成、治療不當(dāng)再發(fā)的分類：重新感染：不同致病菌，停藥6周后發(fā)生復(fù)發(fā)：同一致病菌，常在停藥6周內(nèi)發(fā)生治療：按急性腎盂腎炎治療，聯(lián)合用藥2周，停藥7天后復(fù)查。女性復(fù)發(fā)性UTI診治步驟多次UTI新的急性UTI癥狀短程治療（7－14天）4－7天后隨訪治療成功治療失敗反復(fù)再感染長期小劑量預(yù)防耐藥菌感染敏感菌感染大劑量抗生素治療6周敏感抗生素短程治療成功失敗無癥狀性菌尿非妊娠婦女、老人、尿路復(fù)雜者妊娠婦女、兒童并發(fā)癥

腎乳頭壞死腎盂積膿（積液）腎功能衰竭腎周圍膿腫感染性結(jié)石敗血癥90％預(yù)后急性腎盂腎炎：

及時(shí)治療，90％以上可迅速痊愈慢性腎盂腎炎：

難完全治愈

增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體防御能力多飲水，勤排尿，沖洗尿路消除各種誘因：糖尿病、腎結(jié)石、尿路梗阻等積極尋找并去除炎性病灶：前列腺炎、陰道炎減少不必要的導(dǎo)尿和泌尿道器械操作必須保留導(dǎo)尿應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素女性再發(fā)與性生活相關(guān)者應(yīng)于性生