習慣性髕骨脫位

習慣性髕骨脫位1精選ppt第1頁概述習慣性髕骨脫位臨床上較為常見，可由一次或數(shù)次創(chuàng)傷性脫位后關節(jié)周圍支持組織愈合不良引發(fā)，1／3病人無明確外傷史，但更常見于一種或多種潛在解剖構造異常、易使髕骨脫位或半脫位膝關節(jié)。新近一項流行病學研究顯示，復發(fā)性髕骨脫位多見于10~17歲女性。2精選ppt第2頁影響髕骨脫位原因股內側肌長頭與斜頭力量薄弱。股直肌外側頭肥大。髂脛束至髕骨外側纖維束帶牽拉作用。髕骨形狀異常。股骨髁形狀，即外側髁有沒有扁平畸形。髕股間距，即有沒有高位髕骨，有學者以為此為髕骨復發(fā)脫位最常見原因。內側髕股韌帶功能不全，此為主要原因。Hautamaa通過尸體模型證明內側髕股韌帶是髕骨最主要穩(wěn)定原因。使Q角增大有關原因，如膝外翻、股骨前傾角加大、股骨內旋、脛骨向外扭轉、脛骨結節(jié)外移、外側支持帶擔心。3精選ppt第3頁Q角Q角：髂前上棘與髕骨中心連線與脛骨結節(jié)與髕骨中心連線所形成夾角。男性正常范圍：8-10度。女性正常范圍：10-20度。4精選ppt第4頁臨床特性髕骨反復脫位病史?；颊叱ＴV膝部有彌漫性疼痛，于上下樓梯時加重。疼痛位于膝關節(jié)前部，連續(xù)性鈍痛伴間隙發(fā)生劇烈刺痛。膝關節(jié)不穩(wěn)感，打軟感，出槽感。髕骨研磨試驗可陽性，髕骨摩擦音。膝關節(jié)腫脹。推髕試驗陽性。恐懼試驗陽性。Q角增大。5精選ppt第5頁體格檢查患者取坐位，如髕骨向上傾斜則表白高位髕骨。當膝關節(jié)接近完全伸直時，髕骨輕度外側關脫位，為J征陽性，表白有一定程度運動軌跡異常。在屈膝30度情況下測量Q角。向外側直接壓力試驗檢測股骨溝與內側髖骨韌帶是否充足。髕骨傾斜試驗——伸直膝關節(jié)，檢查者將拇指放于髕骨外側，其他4指放于髕骨內側，如不能使髕骨外側關節(jié)面提升至水平面或稍高于水平面則表白外側支持帶過度擔心。將髕骨分為4等份，在屈膝0度至20度時，正常情況下髕骨僅能向內外被動移動1個等份。當髕骨向內側被動滑動受限和髕骨傾斜試驗陰性提醒外側支持帶過度擔心。6精選ppt第6頁體格檢查恐懼試驗：患膝放松，20-30屈曲位，將髕骨向外側推呈關脫位，試驗陽性時患者會突然感覺養(yǎng)疼痛并反抗髕骨深入外移。7精選ppt第7頁X線檢查髕骨最主要常規(guī)影像是髕骨軸位像，常拍攝雙側以對比，屈膝20-45度。8精選ppt第8頁X線檢查Blumensaat證明膝關節(jié)屈曲30度時，髁間切跡延長線正好通過髕骨下極，有多位學者以為此不可靠。9精選ppt第9頁X線檢查Labelle和Laurin法：屈膝90度側位片，沿股骨骨皮質前緣向遠端引線，髕骨上極通過此線，高于或低于此線為高位或低位髕骨。10精選ppt第10頁X線檢查Insall等發(fā)覺髕骨長度（LP）與髕腱長度(LT)正常比值為1.0，變異高于20%提醒髕骨上移。11精選ppt第11頁X線檢查正常情況下，髕骨對稱位于股骨滑車溝內，雙側髕骨關節(jié)面與相鄰股骨面等距?；嚋辖沁m合角髕股角12精選ppt第12頁髕骨指數(shù)13精選ppt第13頁X線檢查髕骨深度指數(shù)正常值為3.6~4.2。滑車深度指數(shù)正常值為5.3+-1.2。.14精選ppt第14頁保守治療習慣性髕骨脫位非手術治療難以令人滿意，對病情較輕、回絕手術或有禁忌證者，可試行股四頭肌練習、繃帶包扎或護膝保護等。如有關節(jié)積血，應在肢體制動前進行無菌條件下穿刺抽吸。加強股四頭肌肌力訓練最為主要。15精選ppt第15頁手術治療采取合適非手術治療后髕骨仍反復脫位，應積極手術治療。持久反復脫位和患者等候只會使膝關節(jié)受損愈加嚴重。習慣性髕骨脫位最佳治療辦法是手術。有100多種用于治療復發(fā)性髕骨脫位手術，這些手術大體上分為5類：1、松解擔心外側支持帶；2、伸膝裝置近端重排；3、伸膝裝置遠端重排；4、伸膝裝置遠近端聯(lián)合重排；5、髕骨切除并伸膝裝置重排。其中遠端重排手術效果最佳。16精選ppt第16頁手術方案選擇17精選ppt第17頁髕韌帶止點移位術（Hauser術）手術辦法——將髕韌帶在脛骨結節(jié)上止點連同骨皮質向遠端內側移位固定，這是目前臨床上應用最廣泛控制髕骨脫位辦法。手術重點——恢復Q角于10-15度之間。適應證——適用于髕骨脫位復位后伸屈不受影響，且脛骨結節(jié)已發(fā)育青年。療效——對于外側髕骨不穩(wěn)、伸膝裝置力線顯著異常、Q角過大及外側支持帶松解與內側緊縮術失敗者效果肯定，對高位髕骨造成髕骨脫位效果也良好。缺陷——術后10-25年產(chǎn)生疼痛、磨擦音，髕股關節(jié)變性，活動范圍減小。改良——為減輕髕股關節(jié)壓力，采取Elmslie-Trillat手術，內移墊高脛骨結節(jié)。18精選ppt第18頁外側筋膜支持帶松解術松解內容——髕骨外側支持帶及股外側肌下端附著點，攣縮嚴重者應將關節(jié)滑膜層一并切開。適應證——外側構造擔心，而Q角相對正常，無髕骨高位。療效——該術式伴隨時間延長，療效逐漸減少，且不適用于伸肌發(fā)育不良者。19精選ppt第19頁內側關節(jié)囊緊縮術手術辦法——將內側關節(jié)囊充足切開，向下至髕韌帶，上至股內側肌止點與股中間肌交界處，將切開關節(jié)囊及支持帶兩邊緊縮縫合。適應證——年紀小、脫位輕、骨發(fā)育異常較經(jīng)、Q角無顯著增大。很少單純做內側關節(jié)囊緊縮術。20精選ppt第20頁外側松解+內側緊縮手術這兩種術式結合是任何髕骨習慣性脫位手術治療中主要一步。若無廣泛韌帶松弛和膝關節(jié)發(fā)育異常者，應首選關節(jié)鏡下行外側松解加內側緊縮術。21精選ppt第21頁Roux-Goldthwait手術手術辦法——縱行切開髕韌帶，將外側部二分之一從脛骨結節(jié)上剝離，拉向內側，縫合于內側縫匠肌止點鵝足部。有報道其優(yōu)良率為77.8%，復發(fā)率為36.1%。單純應用效果不好，聯(lián)合其他術式效果好。不足——最佳不應用于肌肉發(fā)達、運動較多年經(jīng)患者，以免發(fā)生髕腱斷裂。較適用于小朋友患者。22精選ppt第22頁肌腱轉位術手術辦法——將股薄肌、半腱肌、縫匠肌單獨或聯(lián)合肌腱轉移至髕骨內側以增強髕骨內側穩(wěn)定性。適應證——主要應用于小朋友患者。療效——療效滿意。缺陷——髕股關節(jié)活動性沒有顯著改善。23精選ppt第23頁內側髕股韌帶重建術目前內側髕股韌帶(MPFL)重建已經(jīng)得到了公認，由于MPFL提供了膝內側40％一80％張力。以此為基礎手術方式是治療習慣性髕骨脫位趨勢。Sally等報道急性髕骨脫位病人中94%存在MPFL撕裂。手術辦法：取自體或異體肌腱重建MPFL，界面釘效果較好。技術重點：等長點尋找、韌帶固定張力、重建韌帶位置和方向。Smirk等研究表白，等長性最佳兩點是髕骨附著點上緣和內收肌結節(jié)下緣。MPFL在膝關節(jié)伸直到屈曲20度擔心，這時張力最大，因此大多數(shù)學者重建時在屈曲20-30度時拉緊重建韌帶。24精選ppt第24頁MPFL解剖MPFL起于股骨內上髁與內收肌結節(jié)之間骨面，向外止于髕骨內緣上半部分，緊鄰股內側肌斜束下緣。MPFL長(58.8±4.7)mm，中點寬(12.0±3.1)mm，厚(0.44+_0.19)mm。髕骨附著點中心與髕骨上極垂直距離占整個髕骨高度(27+_10)％。MPFL髕骨附著點寬度為2O～30mm(平均25.25mm)，附著點上緣相稱于在髕骨內上角位置，到髕骨上極平均距離是6.1mm；附著點下緣相稱于在髕骨內緣中點，到髕骨上極平均距離是23.1mm。股骨附著點位于股骨內上髁后上和內收肌結節(jié)遠端交界處。股骨附著點