消化內鏡現(xiàn)狀與展望

消化內鏡現(xiàn)狀與展望

2023/8/171第1頁我國1970年代初引進纖維內鏡、1980年代末引進電子內鏡。河南省人民醫(yī)院1972年組建胃鏡室，1990年引進電子內鏡，2023年應用膠囊內鏡，均走在全國前列。40年發(fā)展，消化內鏡已從最初單純診斷到目前診斷治療并重，治療性內鏡百分比在逐年增加。2023/8/172第2頁2023年河南省人民醫(yī)院消化內鏡室固定醫(yī)生5人，完成胃鏡檢查約6300例、結腸鏡檢查約2200例、治療性內鏡約1100例（共9600例）；2023年醫(yī)生仍為5人（下午病房醫(yī)生2人進行內鏡下治療），完成胃鏡約23000例、結腸鏡約8000例、ERCP-膠囊內鏡-超聲內鏡等約3000例（共34000例），其中治療性內鏡約5000例（15%）。23年間，醫(yī)生人數(shù)不變各項指標均增加了3倍多。

2023/8/173第3頁一特殊內鏡超聲內鏡是經內鏡導入超聲探頭，通過體腔在內鏡直視下對消化道管壁或鄰近臟器進行斷層掃描。除胃腸和膽胰疾病應用外超聲小腸鏡已有臨床應用報道。2023/8/174第4頁判斷腫瘤侵潤深度組織學基礎：

第1層高回聲帶，為粘膜界面；第2層低回聲帶，相稱于粘膜層（m）；第3層高回聲帶，相稱于粘膜下層（sm）；第4層低回聲帶，相稱于固有肌層（pm）；第5層強回聲帶，相稱于漿膜下層及漿膜（Ss-s）或外膜層（A）及界面波。2023/8/175第5頁診斷胰膽疾病

胰腺位于后腹膜，超聲檢查因受腸管氣體及腹壁脂肪干擾，加之頻率低，辨別率差等原因，對胰腺組織微小及局灶性病變不易識別。ERCP可觀測胰管情況，但無法顯示胰實質變化。EUS可在胃內或胰管內掃描，大大提升診斷正確率。2023/8/176第6頁

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放大內鏡

Olympus和Fuji等公司等都已推出從60、80、100到150倍不一樣放大倍數(shù)內鏡。對提升早期癌診斷正確率提供了極大幫助。2023/8/177第7頁3色素內鏡

窄帶成像技術(narrow-bandimaging,NBI)是一種新型能夠清楚地觀測黏膜表面構造(pitpattern)及毛細血管技術。NBI利用特殊濾光器將波長窄化為415±30nm、445±30nm及500±30nm，波長短可清楚顯示黏膜表面構造；由于Hb吸取波長415nm左右，故可清楚顯示毛細血管構造。2023/8/178第8頁

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膠囊內鏡膠囊內鏡在2023年美國DDW會議上由以色列公司Given首先推出,距今23年多。大小約11*27mm，重3.7g，可使用8h。最初膠囊內鏡只能用于觀測小腸，對食管、胃和結腸觀測效果差?，F(xiàn)正研制可觀測全消化道膠囊內鏡。2023/8/179第9頁新興醫(yī)學影像技術；高清楚顯示活體組織顯微鏡下構造；“光活檢技術”；這項技術可替代常規(guī)內鏡檢查及病理診斷。

5電子共聚焦顯微內窺鏡2023/8/1710第10頁共焦鏡對組織掃描“切片”250μm4μm550μm550μm橫向及縱向光學辨別率

<1μm2023/8/1711第11頁

6小腸鏡

目前臨床上應用小腸鏡多是富士公司雙氣囊小腸鏡和奧林巴斯公司單氣囊小腸鏡。2023DDW上美國SpirusMedicalInc推出Endo-Easeretrograde,使小腸鏡和結腸鏡檢查變得愈加容易。

2023/8/1712第12頁二內鏡下治療新技術非靜脈出血鈦夾止血消化道出血大體上分為靜脈破裂出血和非靜脈破裂出血，前者多見于肝硬化門脈高壓時，二者在止血藥品應用和內鏡下治療技術方面都有顯著差異。2023/8/1713第13頁2息肉高頻電切除/尼龍繩套扎

結腸巨大分葉狀短蒂息肉2023/8/1714第14頁

3內鏡下粘膜切除術（endoscopicmucosalresection,EMR）

內鏡下粘膜下切除術（endoscopicsubmucosaldissection,ESD)2023/8/1715第15頁

EMR是息肉切除技術在活檢應用中延伸，故目前EMR主要目標就是明確診斷或早期癌腫治療。常用雙管道或透明帽法。ESD則是利用特殊器械（如IT刀）將病灶至黏膜下層完整切除，比EMR應用范圍愈加廣泛。2023/8/1716第16頁4經皮胃造瘺術

（percutaneousendoscopeic

gastrostomy,PEG）1980年Gouderer等首先介紹PEG，其適應癥為長期需要腸內營養(yǎng)者如腦出血等。PEG可減少鼻飼所引發(fā)胃食管反流和吸入性肺炎等并發(fā)癥，比外科手術安全、快捷、經濟。國內2023年始有報道。2023/8/1717第17頁6治療性ERCP

1974年德國Classen和Demling，日本Kawai等分別報告EST。天津南開醫(yī)院魯煥章報告1982-199623年間1200例治療性ERCP，完成EST1189例，成功率達99％；上海東方肝膽醫(yī)院胡運彪等報告1994-1998年5年間完成ERCP4343例，治療性ERCP1215例。2023/8/1718第18頁內鏡下乳頭球囊擴張術（Endoscopicpapillaryballondilation,EPBD）1983年Staritz等首先報告EPBD比EST更安全，有也許取代EST。常用氣囊φ8mm、壓力8atm、2min。2023年Maguchity等報告EPBD62例與隨機分組64例EST對比，成果取石率相同，并發(fā)癥減少。國內姚禮慶等已有報道（1999年）。2023/8/1719第19頁膽總管結石

膽總管結石分原發(fā)和繼發(fā)性兩種:原發(fā)性指結石在膽總管內形成,繼發(fā)性指從膽囊或肝內膽管移行而來。膽總管結石最典型癥狀是疼痛,黃疸和發(fā)熱。超聲或CT對膽總管結石診斷正確率約為50%,最有價值檢查是ERCP或MRCP或PTC。2023/8/1720第20頁膽管癌

膽管癌指發(fā)生于左肝管,右肝管,肝總管,三管匯合部(肝總管,膽囊管,膽總管)及膽總管惡性腫瘤,以發(fā)生于肝總管居多。膽管癌可分為三型:管內型(嵌頓型,透亮型),管外型(閉塞型,壓迫型),管壁型(增生型,管壁硬化型,充盈缺損型)。2023/8/1721第21頁7穿越自然腔壁內鏡手術

（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery,NOTES,NOTES）

2023/8/1722第22頁2023年，美國JohnsHopkinsTonyKalloo小組使用帶外套管消毒內鏡在5頭豬身上進行經口腹腔鏡檢查，取得成功。用針形刀在胃內作一切口，內鏡從該切開口進入腹腔，視野清楚。術畢，內鏡下置鉗夾夾閉胃切口。已進行闌尾、結腸、子宮及附件等切除術。2023/8/1723第23頁2023年，印度醫(yī)生Reddy完成了世界上第一例病人經口和胃內鏡下闌尾切除術；2023年，法國醫(yī)生Marescaux利用一般內鏡完成了第一例經陰道膽囊切除術。2023年美國醫(yī)生在DDW上共報道NOTES107例病人，其中以經陰道和胃進行膽囊切除最多。2023/8/1724第24頁2023年Endoscopy第5期首篇刊登了德國漢堡大學Zornig醫(yī)生等1年間完成68例經陰道膽囊切除術。德國已完成NOTES300余例。該雜志第二篇探討了NOTES訓練模型建立及醫(yī)生培訓等問題。

2023/8/1725第25頁8經口內鏡下肌切開術

（peroralendoscopicmyotomy,POEM）POEM有Ortega于1980年首先報告，當初經內鏡直接通過黏膜層用針刀切開環(huán)形肌，由于操作可控性差極易發(fā)生穿孔，未能推廣應用。2023年Inoue等率先報道應用POEM治療17例賁門失弛緩癥，肯定了其療效。國內周平紅等開展臨床應用且病例數(shù)最多。2023/8/1726第26頁穿孔和感染是POEM兩大并發(fā)癥。理論上，只要按照POEM要求保存肌層外膜完整性就不會發(fā)生穿孔，但實際操作中肌層外膜損傷幾乎很難避免。由于食管粘膜層創(chuàng)面經金屬鈦夾完整對縫，因此，并無氣體連續(xù)進入胸腔和縱膈。2023/8/1727第27頁皮下積氣一般2-3d減退，對出現(xiàn)呼吸困難、Spo2減低氣胸患者應及時胸腔引流。操作過程中應用CO2替代空氣能加速氣體吸取，減少臨床癥狀。2023/8/1728第28頁

感染發(fā)生基礎是出血和積液。術前預防性應用抗生素，術中嚴密止血，夾閉食管黏膜裂口前反復用無菌生理鹽水沖洗吸引。術后需嚴密觀測一旦出現(xiàn)感染癥狀及時處理，胸腔感染診治不及時或措施不力易發(fā)生嚴重不良后果。胃食管返流是POEM第三大并發(fā)癥。應用PPI、術后漸進恢復飲食等可減少其發(fā)生。2023/8/1729第29頁內鏡下隧道技術（STER）隧道技術是指：內鏡下在消化道黏膜下建立位于黏膜層與固有肌層之間一條通道，經該通道進行黏膜層、固有肌層及其外側病變切除技術。隧道技術有301醫(yī)院令狐恩強專家于2023年首先提出并已在臨床上應用。2023/8/1730第30頁隧道技術變化了常規(guī)ESD操作程序，將常規(guī)標識—注射—環(huán)形切開病變邊緣—注射—剝離辦法，變化為：標識—注射—遠端開口—近端切開—建立隧道—兩邊切開次序。2023/8/1731第31頁隧道技術長處是避免穿孔。由于它將消化道有一層變成兩層，利用粘膜層或固有肌層隔離消化道管腔與其他人體腔隙，避免液體氣體進入其他間隙。換言之，利用隧道技術切除粘膜層就要保存固有肌層，若切除固有肌層就要保存粘膜層完整性。它適用于粘膜層、固有肌層及其外圍病變治療。2023/8/1732第32頁9胃食管靜脈曲張出血內鏡下治療2023/8/1733第33頁

肝硬化患者有約50%出現(xiàn)胃食管靜脈曲張，其發(fā)生率取決于肝臟疾病嚴重程度，ChildA級者42%，B、C級者達72%。在肝功能B、C級病人中，靜脈曲張年發(fā)生率7-8%，靜脈曲張由小向大發(fā)展速度類似。靜脈曲張出血危險原因尚有曲張靜脈大小、紅色征等。

2023/8/1734第34頁

失代償期肝病（B、C級肝功能）有危險原因者靜脈曲張出血年發(fā)生率5-15%，每次出血發(fā)生后6周死亡率約15-25%，再出血在未經治療者1-2年內達60-70%。

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