膽囊結(jié)石膽囊炎

膽道疾病病人護(hù)理第1頁(yè)

第一節(jié)解剖生理概要一、肝內(nèi)膽管二、肝外膽管左右肝管肝總管膽總管第2頁(yè)膽囊解剖三、膽囊四、膽囊管第3頁(yè)膽囊生理功能濃縮和儲(chǔ)存膽汁排出膽汁分泌功能第4頁(yè)第二節(jié)膽道疾病特殊檢查與護(hù)理1、B超（最常用）2、放射學(xué)檢查腹部X線平片（少部分顯影）口服法膽囊造影（OC）靜脈法膽道造影(IVC)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中及術(shù)后膽管造影（IOC、POC）

CT、MRI第5頁(yè)膽囊結(jié)石CT影像第6頁(yè)膽結(jié)石三維成像第7頁(yè)第三節(jié)常見(jiàn)膽道疾病膽石病：指發(fā)生在膽囊和膽管結(jié)石。病因：膽道感染、代謝異常、膽道蛔蟲(chóng)所致結(jié)石類型：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石第8頁(yè)一、膽囊結(jié)石病因膽囊收縮功能減低膽囊內(nèi)膽汁淤積病理引發(fā)膽囊積液、粘膜損傷出血、膽囊炎癥、致膽囊癌第9頁(yè)臨床體現(xiàn)

不發(fā)生梗阻無(wú)癥狀，結(jié)石嵌頓時(shí)體現(xiàn)：腹痛（膽絞痛）、黃疸消化不良癥狀處理標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療（膽囊造口或切除）非手術(shù)治療第10頁(yè)二、急性膽囊炎（一）病因：膽囊管梗阻致病菌入侵創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激（二）病理急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔第11頁(yè)

（三）臨床體現(xiàn)全身中毒癥狀膽絞痛黃疸（三）治療標(biāo)準(zhǔn)禁食、補(bǔ)液應(yīng)用抗生素解痙止痛消炎利膽中草藥（急性期不主張手術(shù)）第12頁(yè)三、慢性膽囊炎臨床體現(xiàn)有典型膽絞痛病史消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛右上腹輕壓痛

B超處理標(biāo)準(zhǔn)癥狀顯著且伴結(jié)石者（手術(shù)）癥狀輕且無(wú)結(jié)石者（保守）不能耐受手術(shù)者（保守）第13頁(yè)膽囊造瘺術(shù)第14頁(yè)膽囊切除術(shù)第15頁(yè)腹腔鏡膽囊切除術(shù)第16頁(yè)四、膽管結(jié)石及膽管炎分肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石病因：肝內(nèi)感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲(chóng)病理：

一、肝外膽管結(jié)石膽管梗阻、繼發(fā)性感染肝細(xì)胞損傷、肝源性胰腺炎二、肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管狹窄、肝管炎、膽管癌第17頁(yè)

臨床體現(xiàn)

（一）肝外膽管結(jié)石

1、單純結(jié)石上腹不適、消化不良

2、梗阻時(shí)出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（波動(dòng)性）

（二）肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝區(qū)胸背脹痛肝硬化肝膿腫等第18頁(yè)

MRI造影三維成像結(jié)石第19頁(yè)

處理標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)治療膽總管探查、切開(kāi)取石、T管引流膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)

Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)非手術(shù)治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法第20頁(yè)膽總管探查、取石、T管引流術(shù)第21頁(yè)膽腸吻合術(shù)第22頁(yè)ODDI括約肌成形術(shù)第23頁(yè)五、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）

又稱重癥膽管炎（ACST）是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險(xiǎn)并發(fā)癥病因：膽道梗阻+膽道急性化膿性細(xì)菌感染。常見(jiàn)于：膽道結(jié)石；蛔蟲(chóng)、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤第24頁(yè)臨床體現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥+休克+神志變化處理標(biāo)準(zhǔn)：

緊急手術(shù)（切開(kāi)減壓、T管引流）全身支持聯(lián)合抗菌素第25頁(yè)六、膽道蛔蟲(chóng)膽道蛔蟲(chóng)（biliaryascariasis)農(nóng)村小朋友多見(jiàn)病因：蛔蟲(chóng)喜堿惡酸、鉆孔習(xí)性胃腸功能紊亂驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)

oddi括約肌功能失調(diào)病理：絞痛膽道感染、結(jié)石、穿孔肝膿腫胰腺炎第26頁(yè)膽道蛔蟲(chóng)臨床體現(xiàn)

劍突下鉆頂樣痛坐臥不安大汗淋漓伴惡心嘔吐（時(shí)有吐出蛔蟲(chóng)）間歇期可如常人體征劍突右下方固定輕度深壓痛，無(wú)肌擔(dān)心，即體僅征與癥狀不相符（為本病特點(diǎn)）第27頁(yè)膽道蛔蟲(chóng)輔助檢查：

化驗(yàn)：WBC輕度↑，嗜酸性↑大便Ｒ可見(jiàn)蛔蟲(chóng)卵Ｂ超：可示膽管蛔蟲(chóng)形成之平行光帶靜脈膽道造影可助診斷第28頁(yè)膽道蛔蟲(chóng)治療標(biāo)準(zhǔn)：（一）非手術(shù)（為主）１、發(fā)作時(shí)禁食、補(bǔ)液２、解痙止痛（阿托品、杜冷?。场⒗戲?qū)蟲(chóng)（顛茄合劑、33％硫酸鎂、驅(qū)蟲(chóng)靈、左旋咪唑、鳥(niǎo)梅湯、酸性藥如阿斯匹林、食用醋、維生素Ｃ等）（二）手術(shù)：經(jīng)非手術(shù)無(wú)效，且并發(fā)膽管炎、膽道出血、膽石、肝膿腫、急性胰腺炎等時(shí)行手術(shù)治療，手術(shù)行膽總管切開(kāi)取蟲(chóng)、Ｔ管引第29頁(yè)

術(shù)前評(píng)定

健康史

身體情況

心理社會(huì)支持情況

術(shù)后評(píng)定

手術(shù)情況

身體情況

心理和認(rèn)知情況第四節(jié)護(hù)理護(hù)理評(píng)定第30頁(yè)【護(hù)理診斷/問(wèn)題】【護(hù)理評(píng)定】（一）疼痛疼痛減輕（二）體溫過(guò)高感染控制、體溫恢復(fù)正常（三）體液不足病人體液維持在正常（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)情況得到改善（五）皮膚完整性受損皮膚粘膜無(wú)破損和感染（六）焦慮／恐懼情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕（七）潛在并發(fā)癥并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)覺(jué)和處（膽道出血、膽瘺）理或并發(fā)癥未發(fā)生

第31頁(yè)護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理

病情觀測(cè)（生命體征、腹部情況）

禁食（或少油飲食）

對(duì)癥（緩和腹痛、降溫、）

補(bǔ)液應(yīng)用抗菌素

術(shù)前準(zhǔn)備（心理護(hù)理、備皮、備血、皮試、吸氧、護(hù)肝等）

第32頁(yè)術(shù)后護(hù)理

1、病情觀測(cè)：生命體征（心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。腹部情況（有沒(méi)有出血和膽汁滲出、腹膜炎）。黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見(jiàn)T管引流）2、半坐臥位

3、禁食（胃腸功能恢復(fù)止）4、繼續(xù)補(bǔ)液（胃腸功能恢復(fù)后，進(jìn)低脂飲食）

5、應(yīng)用抗菌素

6、酌情止痛

第33頁(yè)7、T管引流護(hù)理：妥善固定，避免脫出。保持有效引流。觀測(cè)并統(tǒng)計(jì)引流液量、顏色、性狀。預(yù)防感染。拔管（2周左右）8、并發(fā)癥觀測(cè)和預(yù)防黃疸：監(jiān)測(cè)血清膽紅素，肌注VK1，剪短指甲。出血：>100ml/h3小時(shí)以上或有休克征象。膽漏：進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素飲食，少許多餐。第34頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)

(一)病人疼痛緩和是否緩和。(二)體溫是否恢復(fù)正常。(三)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂是否得到糾正。(四)營(yíng)養(yǎng)情況是否改善，體重是否增加。(五)切口和引流管口有沒(méi)有感染，血象是否正常。(六)病人心態(tài)是否平穩(wěn)，能否配合治療和護(hù)理(七)并發(fā)癥是否得到預(yù)防及時(shí)發(fā)覺(jué)和處理。第35頁(yè)健康教育

指導(dǎo)飲食，合理休息按時(shí)服藥，定期復(fù)查帶T管注意事項(xiàng)第36頁(yè)

小結(jié)

膽道炎和膽石癥常同步存在，二者互相相影響，膽石有三種：即膽色素、膽固醇、混合性結(jié)石，我國(guó)常見(jiàn)為膽色素結(jié)石。膽結(jié)石主要體現(xiàn)為上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良癥狀，膽囊內(nèi)較大結(jié)石因活動(dòng)少，除上腹脹痛外癥狀多不典型，較小結(jié)石常易發(fā)生堵塞，引發(fā)膽管梗阻，而引發(fā)劇烈絞痛、阻塞性黃疸，出現(xiàn)夏柯氏綜合征，當(dāng)膽管完全梗阻后，引發(fā)急性膽囊炎和急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）甚至危及生命。膽囊炎和膽結(jié)石診斷辦法：除臨床體現(xiàn)外，有B超、CT及X線膽道造影（口服、靜脈、經(jīng)皮膽管穿刺）等，目前治療是采取藥品（抗炎、利膽、止痛、溶石等）震波碎石、手術(shù)等綜合治療，急性膽管炎應(yīng)緊急手術(shù)減壓第37頁(yè)小結(jié)膽道蛔蟲(chóng)多因腸蛔蟲(chóng)上竄膽管痙攣所致，主要體現(xiàn)為間歇性劇烈鉆頂痛，伴嘔吐蛔蟲(chóng)，檢查腹部體征不顯著，處理以安蛔、驅(qū)蟲(chóng)、抗炎等保守治療為主。膽囊癌多合并結(jié)石和炎癥出現(xiàn)，早期被結(jié)石和炎癥體現(xiàn)所掩蓋，后期出現(xiàn)貧血、惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移征，膽管癌主要癥狀為進(jìn)行性加深黃疸、典型阻塞性黃疸體現(xiàn)，后期出現(xiàn)貧血、惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移征。膽囊癌、膽管癌目前唯一治療是早期手術(shù)。膽道疾病手術(shù)前后護(hù)理除與腹部疾病護(hù)理相同外，術(shù)前檢查要禁食、備脂餐和作