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五保戶個人申請書申請人信息姓名:身份證號碼:性別:出生日期:籍貫:現(xiàn)居住地:聯(lián)系電話:家庭成員信息姓名與申請人關(guān)系性別出生日期家庭收入情況以月為單位收入來源收入金額備注家庭財(cái)產(chǎn)情況財(cái)產(chǎn)名稱估值備注生活費(fèi)用情況以月為單位費(fèi)用名稱金額食品雜貨費(fèi)水電燃?xì)赓M(fèi)通訊費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用其他費(fèi)用申請?jiān)蛘埡喴f明您申請五保的原因。申請人聲明本人保證所填寫的資料及情況真實(shí)可靠,并且愿意承擔(dān)申請五保的一切法律責(zé)任。申請人簽名:_________________日期:______________________

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