肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的研究進(jìn)展

肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的研究進(jìn)展

肩鎖關(guān)節(jié)壓縮性肌腱損傷是肩部損傷的常見類型，約占肩部損傷的12%。1手術(shù)的癥狀肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)指征包括:(1)PostⅢ～Ⅳ型或2根鎖關(guān)節(jié)非織造重建治療目的是為了能有一個(gè)無痛、穩(wěn)定的關(guān)節(jié),并盡可能恢復(fù)其功能。方法有:(1)喙鎖韌帶的修復(fù)、固定與重建;(2)肌肉動(dòng)力轉(zhuǎn)位術(shù);(3)肩鎖關(guān)節(jié)固定融合術(shù);(4)鎖骨外側(cè)端切除術(shù);(5)肩鎖關(guān)節(jié)的修復(fù)、內(nèi)固定及重建;(6)多種方法聯(lián)合運(yùn)用。2.1臂鎖固定和重建2.1.1重建國(guó)內(nèi)思維,重建國(guó)內(nèi)的合并年齡主要由肱二頭肌短頭、肱二頭肌長(zhǎng)頭、喙肩韌帶移位、自體闊筋膜移植或用碳素條、生物聚酯等人工材料來重建喙鎖韌帶。Weaver首先采用喙肩韌帶重建喙鎖韌帶術(shù)2.1.2臂關(guān)節(jié)和鎖骨之間的固定喙鎖間的Bosworth螺釘固定可以減小喙鎖間距,使喙鎖韌帶無張力愈合,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小2.2收縮治療肩鎖關(guān)節(jié)1965年由Dewar及Barrington首先提出,以后又相繼出現(xiàn)許多改良手術(shù)。此類手術(shù)是借助上臂肌肉收縮從而產(chǎn)生向下牽拉的動(dòng)力作用來維持肩鎖關(guān)節(jié)的正常位置。如Dewar手術(shù),是肩鎖關(guān)節(jié)靜力學(xué)和動(dòng)力學(xué)重建有機(jī)結(jié)合的固定方法。其將帶有肱二頭肌短頭和喙肱肌、胸小肌聯(lián)合肌腱的喙突上移固定于鎖骨,對(duì)喙鎖韌帶的重建和肩鎖關(guān)節(jié)囊的修復(fù)是生物學(xué)靜力學(xué)固定;同時(shí),肌肉的收縮和上肢本身的重力使肩關(guān)節(jié)達(dá)到復(fù)位,并有效固定是其動(dòng)力學(xué)固定2.3肩部鎖關(guān)節(jié)固定由于許多手術(shù)方法治療后易發(fā)生Ⅱ期肩鎖關(guān)節(jié)再脫位,故有人提出行肩鎖關(guān)節(jié)固定融合術(shù)2.4外側(cè)骨折切除由于Dewar等手術(shù)易發(fā)生Ⅱ期肩鎖關(guān)節(jié)撞擊征等并發(fā)癥,Gurd和Mudford于1941年各自提出行鎖骨外側(cè)端切除術(shù)2.5肩胛內(nèi)固定和重建手術(shù)中最常用的方法是肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)、內(nèi)固定和重建2.5.1克氏針加張力帶固定固定方法為鋼絲、Neviaser克氏針、Phemister交叉克氏針、Lancaster克氏針張力帶及改良防滑克氏針等。克氏針固定方法是最早運(yùn)用的方法之一,臨床運(yùn)用較多,且固定方法也在不斷改進(jìn)中。最初是單克氏針或由鋼絲組成的張力帶固定肩鎖關(guān)節(jié),但臨床應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)克氏針固定不牢靠,易松動(dòng)滑脫,同時(shí)喙突和鎖骨之間的鋼絲由于應(yīng)力集中作用而容易在鎖骨出入孔處斷裂。隨后人們對(duì)此進(jìn)行了改良,改為雙克氏針交叉或由其組成的張力帶固定,但由于其在肩鎖關(guān)節(jié)處抗扭轉(zhuǎn)作用不夠堅(jiān)強(qiáng),固定的效果仍不夠滿意。后來AO推薦雙克氏針平行加張力帶固定,由肩峰向鎖骨遠(yuǎn)端穿入1～2根克氏針,再行鋼絲環(huán)扎。此方法操作較簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷較小,固定較牢靠,曾在臨床上被廣泛應(yīng)用,但仍有不少缺陷2.5.2鎖骨鉤鋼板20世紀(jì)70年代,Hachkenbruch等首先運(yùn)用鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,效果良好目前,臨床應(yīng)用的鋼板主要有德國(guó)WeLink的wolter鎖骨鉤鋼板和AO/ASIF公司的AO鎖骨鉤鋼板。wolter鋼板是不銹鋼材質(zhì),價(jià)格低廉,它比AO鎖骨鉤鋼板多了一個(gè)“U”形倒鉤,固定后抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)。但是wolter鋼板固定時(shí)需充分顯露肩峰,剝離三角肌止點(diǎn),行肩峰鉆孔,從肩峰下插“U”形倒鉤,所需手術(shù)切口和手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),對(duì)組織的剝離及術(shù)中出血也更多,對(duì)手術(shù)操作的要求也更高。且對(duì)于肩峰或鎖骨遠(yuǎn)端畸形的患者,wolter鋼板的塑形將十分困難;對(duì)瘦小患者,wolter鋼板的“U”形倒鉤經(jīng)常高于肩峰,頂于皮下,從而引起局部皮膚的紅腫疼痛。另外,wolter鋼板由于過多破壞肩峰下滑膜及引起肩峰下撞擊,術(shù)后更容易發(fā)生肩部疼痛等并發(fā)癥。AO鎖骨鉤鋼板是鈦合金材質(zhì),對(duì)組織相容性好,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,只需顯露肩鎖關(guān)節(jié),塑形后將鋼板的尖鉤緊貼肩峰下緣插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下,行鋼板固定即可。大量臨床資料顯示,AO鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后極少發(fā)生鋼板斷裂或松動(dòng)致內(nèi)固定失敗,更易被患者和醫(yī)師接受鋼板內(nèi)固定術(shù)后最常見的并發(fā)癥是肩部疼痛,影響肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)。主要原因有手術(shù)復(fù)位不夠理想、鋼板預(yù)彎弧度不夠、尖鉤放置位置欠佳、鋼板尖鉤在尖峰下鉤住過多軟組織、術(shù)中未有效清理關(guān)節(jié)面、制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)等,如能避免上述原因,可降低疼痛的發(fā)生率2.6改良手術(shù)方法,聯(lián)合克氏針固定如改良的Dewar手術(shù),即在Dewar手術(shù)基礎(chǔ)上行鎖骨遠(yuǎn)端切除來預(yù)防Ⅱ期肩鎖關(guān)節(jié)撞擊征;如運(yùn)用張力帶結(jié)合Bosworth螺釘固定,并采取兩階段