臨床教學(xué)查房

病例介紹2014級(jí)全科規(guī)培醫(yī)生：岳俊喬2017年6月24日

患者王志花,女,70歲，退休在家，以“頭暈、乏力半年，加重伴四肢麻木1周”入院，于2017年6月23日以“骨髓增值性腫瘤？原發(fā)性血小板增多癥”收住我科。病例介紹現(xiàn)病史患者于半年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，無(wú)相關(guān)伴隨癥狀，未重視，上述癥狀進(jìn)行加重，1周前患者出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端麻木，在西寧第二人民醫(yī)院血常規(guī)提示血小板932*109/l；建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，故來(lái)我院門(mén)診血常規(guī)示：白細(xì)13.75*109/l；血紅蛋白164g/l；血小板932*109/l，門(mén)診以“骨髓增值性腫瘤？原發(fā)性血小板增多癥”收住?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、盜汗及寒戰(zhàn)，無(wú)呼吸困難，無(wú)心悸、心前區(qū)疼痛，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)腹痛、腹瀉。患者患病期間神志清，精神欠佳，進(jìn)食減少，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o減輕。既往史及個(gè)人史既往30年前行“闌尾切除術(shù)”有“糖尿病”史4年，未規(guī)律治療，否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史；否認(rèn)外傷、輸血史；否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史；預(yù)防接種史不詳。體格檢查入院查體：BP110/80mmHg，神志清，精神欠佳，體型消廋，全身淺表淋巴結(jié)未觸及重大，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，雙肺呼吸粗，未可聞及干濕性羅音，心率82次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。

鑒別診斷1.真型紅細(xì)胞增多癥：一種造血干細(xì)胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病，髓象示增生明顯活躍，粒、紅與巨核細(xì)胞系均增生，尤以紅系細(xì)胞為顯著。2.原發(fā)性骨髓纖維化：一種原因不明的克隆性造血干細(xì)胞異常所致的慢性骨髓增生性疾病。外周血出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞和有核紅細(xì)胞，有數(shù)量不一的淚滴狀紅細(xì)胞，病程中可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板的增多或減少。骨髓活檢病理切片顯示纖維組織明顯增生。3.類(lèi)白細(xì)胞反應(yīng)：某種因素刺激機(jī)體的造血組織而引起的某種細(xì)胞增多或左移反應(yīng)，似白血病現(xiàn)象，其原發(fā)病去除后，血象變化可恢復(fù)正常。初步診斷骨髓增殖性腫瘤？原發(fā)性血小板增多癥？2型糖尿病相關(guān)檢查心電圖示：竇性心律胸部彩超示：無(wú)異常進(jìn)一步完善相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)2017年6月23日2017年6月24日參考范圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5613.953.5-9.510^9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.0910.291.8-6.310^9/L中性粒細(xì)胞百分比7673.744-75%淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)16.316.81.1-3.210^9/L網(wǎng)織紅細(xì)胞比值113.924-6410^9/L血小板計(jì)35010^9/L血紅蛋白160167130-175g/L進(jìn)一步完善相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果2017年6月24日參考范圍同型半光氨酸正常血清鐵蛋白正常葉酸正常維生素B12正常甲功正常ANA1：100核顆粒包漿型陰性進(jìn)一步完善相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果血生化2017年6月23日2017年6月24日參考范圍AST57570-28LDH554473140-270HBDH29225475-195CR384744-57GLU14.710.64.2-6.4血鉀5.36.1陰性尿蛋白+陰性進(jìn)一步完善相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果凝血2017年6月23日參考范圍PT17.810-14PT%44.270-120INR1.460.8-1.24APTT48.623-46DD0.60-1

進(jìn)一步完善相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果

2017年6月24日參考范圍乙肝陰性血沉小于1CA12572.60-35NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)46.10-16丙肝陰性梅毒陰性HIV陰性進(jìn)一步完善相關(guān)化驗(yàn)2017年6月24日尿蛋白+陰性尿糖+陰性骨穿已完善結(jié)果未歸治療一般治療：血液科科常規(guī)護(hù)理