臨海市一醫(yī)院臺(tái)州心血管年會(huì)病例

甲亢性心臟病合并藥物性肝損傷1例黃瀟瀟何建中臨海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科病史患者，女性，74歲，農(nóng)民，已婚?；颊咭颉靶貝灐獯?月”于2013.3.18入院。患者于1月前起出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣急，休息緩解，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，生化示低血鉀，予以補(bǔ)鉀等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，并逐漸加重，今始出現(xiàn)說話時(shí)即感胸悶、氣促、心悸，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸痛，無多飲多食多尿,無多汗，無脾氣改變，無腹痛、腹瀉，無雙下肢浮腫。發(fā)病以來，食欲減退，精神軟，體重減輕，大小便無殊。病史既往有癲癇病史30余年，曾至上級(jí)醫(yī)院就診，現(xiàn)每年仍有發(fā)作2～3次，現(xiàn)已未服藥。否認(rèn)心臟病、腦卒中、高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷輸血史，否認(rèn)煙酒嗜好史?；橛贰⒓易迨窡o殊。入院體檢T37℃P128次/分R19次/分BP140/78mmHg，體重38kg，神清，急性病容，無突眼，無結(jié)膜充血，甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)地柔軟，無震顫，雙肺呼吸音粗，未及啰音，心率150次/分，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣區(qū)可聞及2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，無傳導(dǎo)，雙下肢無浮腫。急診輔助檢查2013.3.18心電圖：極速型房顫(171次/分）;2013.3.18胸部CT示左肺上葉舌段纖維增殖灶，未見胸腔積液；2013.3.18急診化驗(yàn)：1）血?dú)夥治鍪綪H7.502↑、PCO235.8mmHg、PO281mmHg、BE4.1mmol／L↑、Hb9.3g／dL↓

、血鉀2.17mmol／L↓、乳酸1.5mmol／L；2）急診生化示白蛋白23.46g／L↓、血鉀2.1mmol／L↓、CRP8.0mg／L↑、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、肌酐等未見異常；3)NT-proBNP3142pg/ml↑

、TnI0.3

ng/ml;入院診斷1、胸悶待查:

冠心?。匡L(fēng)心??？快速型房顫心力衰竭2、代謝性堿中毒3、低鉀血癥4、低蛋白血癥入院后輔助檢查2013.3.19化驗(yàn)示：TT33.9ng/ml↑、TT4272.5ng/ml↑

、FT313.58pg/ml↑

、FT44.96ng/dl↑

、TSH0.001uIU/ml↓（2013.3.21復(fù)查基本相同）；ESR27mm/L↑

、Hb92g/dl↓

、血鉀3.4mmol／L↓;2013.3.19化驗(yàn)示：血白細(xì)胞、尿糞常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血脂、血糖、腫瘤標(biāo)志物、抗“o”

類風(fēng)濕、免疫球蛋白及補(bǔ)體等未見明顯異常；復(fù)查血?dú)夥治稣！Ｈ朐汉筝o助檢查2013.3.19彩超示：左室舒張功能減退、二尖瓣少量反流、主動(dòng)脈瓣退變伴少量反流、三尖瓣少量反流、心動(dòng)過速（LVEF57%）；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成（4×2mm強(qiáng)光斑回聲）；肝膽脾胰雙腎未見明顯異常。2013.4.3肝炎系列檢查陰性；甲狀腺過氧化物酶抗體300.2U∕ml↑（參考值0--60U∕ml），甲狀腺球蛋白抗體＞500300.2U∕ml↑（參考值0--60U∕ml）；2013.4.11復(fù)查心電圖示：竇性心律、左室高電壓、ST段改變；心超示:左室舒張功能減退、二尖瓣少量反流、主動(dòng)脈瓣退變伴少量反流（LVEF67%）。表一（肝功能變化）3.183.193.233.294.24.34.64.84.104.12ALT(IU/L)38342627692361285204157255AST(IU/L)30282228697261146121118256ALP(IU/L)767074100505496536616626794TBIL(umol/l)192710.71437.443.199.4151172253DBIL(umol/l)5.3103.54.319.220.656.885.999.4141參考值：ALT：0～

45IU/L；

AST：0～

45IU/L；

ALP：37～

137IU/L；

TBIL：1～

25.7umol/l；

DBIL：0～

6.8umol/l；

表二（血常規(guī)變化）3.193.294.24.64.104.12WBC(X109/L)4.75.0

2.9

4.35.410.5NEU(X109/L)

2.82.71.51.93.18.2Hb(g/L)9210897898892表三（甲狀腺功能變化）3.193.213.314.12TT3(ng/ml)3.93.661.181.28TT4(ng/ml)

272.5239122.6123.1FT3(pg/ml)13.5812.44.113.79FT4(ng/dl)4.965.612.212.69TSH(uIU/ml)0.0010.0050.0030.024參考值：TT3：0.61～1.81ng/ml；

TT4：45～109ng/ml；

FT3：2.4～6.8pg/ml；

FT4：0.58～1.64ng/dl；

TSH：0.34～5.6uIU/ml

修正診斷1、甲狀腺功能亢進(jìn)2、甲亢性心臟病快速型房顫心力衰竭3、外周動(dòng)脈粥樣硬化4、代謝性堿中毒5、低鉀血癥6、低蛋白血癥7、貧血（輕度）8、藥物性肝病

治療措施抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mgqd擴(kuò)血管、改善循環(huán)：單硝酸異山梨酯片、丹紅針等；利尿減輕心臟負(fù)荷：速尿針（片）、螺內(nèi)酯片；營養(yǎng)支持，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡，如補(bǔ)鉀等；抗甲狀腺藥物：3.20開始予心得安片10mgtid、丙硫氧嘧啶100mgtid。病情變化至3.26患者胸悶、氣急癥狀緩解；4.1起患者感乏力不適，鞏膜黃染；4.2復(fù)查肝功能明顯異常，血白細(xì)胞明顯下降（見表一、二），考慮藥物性肝損傷可能；請(qǐng)肝病科會(huì)診后同意藥物性肝損傷診斷；遂停用丙基硫氧嘧啶、阿司匹林等可能致肝損藥物；加用甘草酸二胺腸溶膠囊、腺苷蛋氨酸針（思美泰）、多烯磷脂酰膽堿針（易善復(fù)）、還原型谷胱甘肽針等護(hù)肝藥物治療?；颊唿S染進(jìn)行加重，以致全身皮膚黃染明顯，肝功能損害加重（見表一）；4.12轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療(診斷為藥物性肝?。?。討論（一）甲亢性心臟病是指在甲亢病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心臟增大、心律失常、心力衰竭等一系列心臟病癥狀而言，約占甲亢病人的5%～10%。病程長短不一，最長達(dá)數(shù)十年，最短僅有半個(gè)月。常表現(xiàn)為心悸氣短，心動(dòng)過速，脈壓差增大，心律失常以房顫等房性心律失常多見，偶見房室傳導(dǎo)阻滯；病程較長、病情嚴(yán)重者，由于高排出量的影響，使心臟負(fù)荷加重，可致心臟增大；在心律失常和心臟增大的基礎(chǔ)上可致心力衰竭（一般發(fā)生在60歲以上患者）；少部分可并發(fā)心絞痛和心肌梗塞。討論（一）甲亢性心臟病與甲亢合并風(fēng)心病、冠心病、高血壓性心臟病等是兩個(gè)不同的概念，前者是甲亢之后出現(xiàn)心臟病的表現(xiàn)，后者是在患甲亢之前就有心臟病特征，由于甲亢的出現(xiàn)可以加重原有的心臟病。甲亢性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：①確診為甲亢；②甲亢伴有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的心臟異常；（包括心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音）；③排除其他原因引起的心臟??；④正規(guī)抗甲亢治療后，心血管癥狀和體征基本消失。本例患者尚需完善哪些檢查：冠脈CTA？冠脈造影？等等討論（二）急性藥物性肝損傷（DILI）是指由藥物本身或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害。病程一般在3個(gè)月以內(nèi)，膽汁淤積型肝損傷病程較長，可超過1年。根據(jù)用藥后發(fā)生血清生化檢測(cè)異常情況，將肝損傷定義為血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或結(jié)合膽紅素(CB)升高至正常值上限2倍以上，或血清天冬氡酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素(TB)同時(shí)升高，且其中至少有1項(xiàng)升高至正常值上限2倍以上。----2007年《急性藥物性肝損傷診治建議（草案）》討論（二）肝損害構(gòu)成比（%）西藥55％中草藥45％在已上市應(yīng)用的化學(xué)性或生物性藥物中，有1100種以上具有潛在的肝毒性。下面是203例藥物性肝損傷的相關(guān)藥物：肝損害構(gòu)成比(%)抗生素（包括抗真菌藥）降血糖類藥抗甲亢藥解熱鎮(zhèn)痛藥（包括抗風(fēng)濕）抗結(jié)核類鎮(zhèn)靜、抗驚厥類抗腫瘤藥心血管藥其他24.117.011.69.88.97.16.36.38.9討論（二）藥物性肝病的危險(xiǎn)因素：遺傳因素：藥酶遺傳多態(tài)性劑量和持續(xù)時(shí)間以及既往藥物不良反應(yīng)史年齡：老年、幼兒女性(尤易引發(fā)急性肝衰)合并用藥（如異煙肼加利福平）妊娠嗜酒已有肝病和營養(yǎng)不良炎癥應(yīng)激免疫功能紊亂(AIDS,SLE)討論（二）根據(jù)用藥后血清酶升高的特點(diǎn)，將藥物相關(guān)性急性肝損傷分為3種類型：①肝細(xì)胞性損傷（HC）：主要表現(xiàn)為ALT水平明顯升高，常先于TB水平升高和顯著大于ALP升高水平，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清ALT升高至少超過正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALT／ALP≥5。②膽汁淤積性肝損傷（CS）：主要表現(xiàn)為ALP水平升高先于轉(zhuǎn)氨酶，或者ALP水平升高比轉(zhuǎn)氨酶水平升高更明顯，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清ALP活性超過正常值上限2倍，血清ALT正常或ALT／ALP≤2。③混合性肝損傷（MXIED）：即血清ALT和ALP水平同時(shí)升高，其中ALT水平升高必須超過正常值上限2倍，ALT／ALP在2～5之間。----2007年《急性藥物性肝損傷診治建議（草案）》討論（二）藥物性肝損傷的臨床表現(xiàn)可分為以下幾種：前驅(qū)期癥狀：主要有乏力、發(fā)熱、皮疹、瘙癢等，黃疸、肝脾腫大、肝區(qū)疼痛、叩擊痛、肝功能不全甚至發(fā)生肝性腦病。肝外表現(xiàn)可有：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、皮膚粘膜病變等，少數(shù)可并發(fā)亞急性肝壞死、肝硬化、門脈高壓。當(dāng)有彌漫性肝脂肪變性可導(dǎo)致肝衰竭。并且在長期大量服用雄激素、硫唑嘌呤、6-巰嘌呤和避孕藥可引起紫斑病或肝良、惡性腫瘤。肝細(xì)胞性（ＨＣ）肝損傷，膽汁淤積性（ＣＳ）肝損傷，混合性（Ｍｉｘｅｄ）肝損傷----2007年《急性藥物性肝損傷診治建議（草案）》討論（二）討論（二）----2007年《急性藥物性肝損傷診治建議（草案）》----2007年《急性藥物性肝損傷診治建議（草案）》討論（二）藥物性肝損傷的診斷面臨的問題：發(fā)病時(shí)間差異大臨床表現(xiàn)與用藥關(guān)系隱蔽病因未定肝炎，非甲～戊肝炎忽視藥物性肝炎存在無很好確診方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)討論（二）根據(jù)《急性藥物性肝損傷診斷建議草案》，診斷藥物性肝損傷需排除其他病因，本例患者口服丙硫氧嘧啶13天后發(fā)現(xiàn)肝功能異常，行相關(guān)性病毒學(xué)檢查均陰性，且入院時(shí)肝功能正常，結(jié)合病史，初步可除外其他原因引起的肝損傷，考慮藥物性引起。

ATD引起的肝功能損害多發(fā)生在用藥的3周內(nèi)，ATD導(dǎo)致的藥物性肝功能損害發(fā)生率約0.1%-0.2%，MMI與PTU導(dǎo)致的肝功能損害發(fā)生率在不同的文獻(xiàn)中目前尚有