機(jī)械通氣臨床應(yīng)用創(chuàng)傷

機(jī)械通氣概論當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換發(fā)生（或可能發(fā)生）呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸驅(qū)動(dòng)和呼吸肌的工作，此過程稱機(jī)械通氣。功能恢復(fù)適當(dāng)?shù)臍怏w交換，即維持一個(gè)較理想的通氣氧合水平，為基礎(chǔ)疾病治療創(chuàng)造條件，避免人體重要器官的功能的進(jìn)一步損害。減輕或替代過重的呼吸肌負(fù)荷，讓疲勞的呼吸肌盡快恢復(fù)功能。常用呼吸機(jī)分類依呼吸機(jī)利用負(fù)壓差或正壓差來增加肺內(nèi)容積的方式Negative-PressureVentilators

(ironlung、chestcuirass、、屬無創(chuàng))Positive-Pressureventilators

有創(chuàng):經(jīng)人工氣道

無創(chuàng):經(jīng)鼻罩、面罩依呼吸機(jī)送氣控制形式Volumecontrolventilator或

Volumetargetedventilation(VCV)Pressurecontrolventilator或

Pressuretargetedventilation(PCV)Combined-PressureDevices

(highfrequencyoscillators,吸氣正壓呼氣功負(fù)壓)

呼吸機(jī)發(fā)展過程

負(fù)壓鐵肺、胸甲正壓早期

--手壓式蘇醒器第一代

--機(jī)械式控制式，僅有C、A、A/Cmode及PEEP，可調(diào)吸氣敏感度，簡單監(jiān)視系統(tǒng)。第二代--電子控制式，有C、A、A/C、IMVmode及PEEP，有自動(dòng)深呼吸(auto-sigh)設(shè)置，少數(shù)呼吸波型選擇，監(jiān)視及警報(bào)系統(tǒng)增加。第三代

--微電腦控制式，提供多種的通氣模式、設(shè)置參數(shù)、生理監(jiān)測、警報(bào)及安全系統(tǒng)，具自我測試及診斷功能、維修方便，具未來擴(kuò)充性，與計(jì)算機(jī)有連接界面，便于資料儲(chǔ)存及計(jì)算。第四代。。。。。正負(fù)壓呼吸機(jī)之供氣形式Positive-PressureventilatorNegative-Pressure

Ventilator無創(chuàng)負(fù)壓呼吸機(jī)最簡單的“正壓機(jī)械通氣”正壓呼吸機(jī)圖示正壓呼吸機(jī)圖示正壓呼吸機(jī)圖示機(jī)械通氣臨床應(yīng)用形式有創(chuàng)通氣通過人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣正壓無創(chuàng)通氣無需人工氣道的機(jī)械通氣正壓負(fù)壓：鐵肺，胸甲

有創(chuàng)通氣保證氣道通暢保證有效的通氣氧合減少病人呼吸做功適應(yīng)于病情不穩(wěn)定的急性呼吸衰竭，無自主呼吸或無法配合無創(chuàng)通氣的病人。有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣無創(chuàng)正壓通氣無需人工氣道，創(chuàng)傷小舒適度高但需要病人配合適應(yīng)于心血管穩(wěn)定，自主呼吸存在，氣道分泌物少，有自我氣道保護(hù)功能，病程進(jìn)展比較緩慢。家庭治療，適合于長期呼吸支持病人。

無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)

病人選用條件

無須人工氣道留置病人血液動(dòng)力參數(shù)穩(wěn)定無過度肥胖病人能充分合作無急性心肌梗塞或致死性心律不整臉部無外傷無創(chuàng)正壓通氣

常用呼吸機(jī)通氣模式(Mode)

控制式

(controlmode、CMV)輔助式(Assistmode、A）輔助/控制式(A/Cmode、ACMV)同步間歇強(qiáng)制式(SIMVmode)壓力支持型式(PSV)持續(xù)氣道正壓治療(CPAP)

控制性機(jī)械通氣Controlmode(控制模式)由呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸周期及型態(tài)，病人無法驅(qū)動(dòng)呼吸機(jī)。適用于完全麻醉狀況。當(dāng)病人開始有吸氣力量時(shí)，會(huì)有躁動(dòng)不安不適現(xiàn)象。

Controlmode:A.volume

ventilationB.pressure

ventilationTi、Rate、volume/pressure均有機(jī)器設(shè)定,病人無法觸發(fā)呼吸機(jī)volumepressureControlledMode

(Pressure-TargetedVentilation)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time(sec)Time-CycledSetPClevel

TimeTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation

DependentonCL、

Raw&

p.ControlledMode

(Volume-TargetedVentilation)PresetVTDependentonCL&RawTime(sec)Flow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)PresetPeakFlow

Timetriggered,Flowlimited,VolumemodeVentilation

Whatcycle?

病人

trigger

才給控制式呼吸，volume或pressure由機(jī)器設(shè)定，但無

backuprate設(shè)定。Assistmode：AssistedMode

(Volume-TargetedVentilation)Time(sec)Flow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)PresetVTPatienttriggered,Flowlimited,VolumepresetVentilation

AssistedMode

(Pressure-TargetedVentilation)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)Time-CycledPatientTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation

Assist/controlmode輔助/控制模式，稱之A/Cmode。當(dāng)病人有足夠吸氣力量時(shí)，可驅(qū)動(dòng)呼吸機(jī)，每驅(qū)動(dòng)一次，呼吸機(jī)就提供先前預(yù)設(shè)之潮氣量或氣道壓力；當(dāng)病人吸氣的力量不足，無法驅(qū)動(dòng)呼吸機(jī)時(shí)，機(jī)器會(huì)依設(shè)置的時(shí)間及潮氣量或氣道壓力，自動(dòng)提供呼吸的輔助。適用于

--

有正常的吸氣驅(qū)動(dòng)能力，但呼吸肌肉無力或呼吸肌肉作功負(fù)荷過高者。Assist/controlmode是Assist

及controlmode之結(jié)合，病人可

trigger呼吸機(jī)帶動(dòng)

機(jī)控呼吸系統(tǒng)，Ti為機(jī)器設(shè)定，並有backuprate。Synchronizedintermittentmandantoryvenilation(SIMV)同步間歇強(qiáng)迫式呼吸，簡稱SIMV。類似A/C+Spontaneousbreathing。

準(zhǔn)許病人在兩次機(jī)器給氣間自行呼吸。適用于

吸氣驅(qū)動(dòng)能力正常，呼吸肌肉仍未很有力氣者。希望減少機(jī)器輔助次數(shù)，增加病人自行呼吸的

次數(shù)(如:計(jì)畫協(xié)助病人脫離呼吸時(shí))?？杀苊庖蚴褂肁/Cmode造成之過度通氣或與呼

吸器抵抗的現(xiàn)象。PressureventilationPSIMV控制呼吸與自主呼吸triger同步(A/Cmode+Spontaneousbreathing)

VolumeventilationSIMVSynchronizedintermittentmandantoryvenilation(SIMV)SIMV

(Volume-TargetedVentilation)Flow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)Time(sec)SpontaneousBreathsPressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMVMode

(Pressure-TargetedVentilation)SpontaneousBreath

Pressuresupportventilation(PSV)

壓力輔助通氣，簡稱PSV。即自然呼吸

+吸氣壓力輔助。當(dāng)病人產(chǎn)生自然吸氣驅(qū)動(dòng)時(shí)，機(jī)器會(huì)立即在吸氣期給予壓力的輔助，病人所獲得的潮氣量則由設(shè)置壓力的大小、病人氣道阻力、肺部彈性及病人自呼時(shí)吸氣力量大小來決定，而非機(jī)器所設(shè)置的潮氣量?？蓡为?dú)使用或與SIMV、CPAPmode并用。適用于

--

準(zhǔn)備脫離呼吸機(jī)的病人、長期使用呼吸機(jī)為減少其呼吸做功時(shí)。

SIMV+PSV:PressureventilationPSIMV+PSVVolumeventilationSIMV+PSVSpontaneousbreathing(PSV)MandatorybreathsSIMV+PS

(Volume-TargetedVentilation)FlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycledTime(sec)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SIMV+PS

(Pressure-TargetedVentilation)PSBreathSetPSlevelSetPClevelTime(sec)Time-CycledFlow-CycledPressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMV+PS+CPAP

(Pressure-TargetedVentilation)SetPSlevelCPAPlevel

ContinuousPositiveAirwayPressure：(CPAP)

持續(xù)性氣道正壓，簡稱CPAP。即自主呼吸+呼氣功末正壓PEEP

呼吸機(jī)并不提供任何輔助式通氣，病人完全處于

自主呼吸的狀態(tài)，但在呼氣功末期提供一個(gè)正壓。適用于--

A.有正常的通氣能力，但肺部的氧合作用不好，如:肺塌陷、肺損傷、有大量痰液滯留，需PEEP來

改善病人的氧氣或協(xié)助痰液排除時(shí)。

B.非侵襲性之CPAP，可改善阻塞性睡眠呼吸終止

癥候群病人之癥狀。

Baselinepressure若大于“零”一般稱

PEEP或CPAP。CPAPPEEPCPAPPEEP(Positiveendexpiratorypressure)呼氣功末正壓，主要可改善FRC、避免肺泡萎縮，增加肺泡表面積，提高獲氧量。適應(yīng)癥：肺塌陷或肺損傷，外傷造成之連枷胸。使用方法：生理性PEEP3-5cmH2O

治療性PEEP5-15cmH2O監(jiān)測：BP、PR、SpO2、PETCO2、ABG。PEEP可使用于A/C、SIMV、S.B、&PSVmode。

CPAP=S.Bmode+PEEP

CPPV=A/Cmode+PEEPPEEP副作用不適當(dāng)?shù)倪^高肺泡過度擴(kuò)張

肺泡無效性通氣增加

肺組織氣壓傷(barotrauma)或容積傷(volutrauma)阻礙靜脈回流

低心輸出量及低血壓

顱內(nèi)壓增加不適當(dāng)?shù)倪^低肺泡塌陷

氧合功能下降不穩(wěn)定之肺泡重復(fù)塌陷與張開

肺損傷1.Mandatorybreath

(強(qiáng)制呼吸)

2.Assistedbreath

(輔助呼吸)

3.Spontaneousbreath

(自主呼吸)呼吸機(jī)臨床使用適應(yīng)癥1.呼吸停止2.呼吸衰竭

-PaO2

60mmHgonFiO2

0.5

-PaCO2

50mmHgwithapHof7.25orless3.潛在呼吸衰竭

-M.V.

10L/M

-Tidalvolume

5cc/Kg

-R.R.

35/M

-MIP

-20~-25cmH2O

-Vitalcapacity

10~15cc/Kg

-Abnormalbreathingpattern4.其他:嚴(yán)重的低血氧、重大的外科手術(shù)、顱內(nèi)高壓者之治

療性過度通氣(保持PaCO225~35mmHg

)IndicationforMV,ClassifiedbyPhysiologicalMechanism

MechanismBestAvailableIndicator

*InadequateAlveolarVentilationPaCO2、pH*InadequatelungexpansionVT、VC、f*InadequaterespiratorymusclestrengthMIF、MVV、VC*ExcessiveworkofbreathingVEnormalPaCO2、Vp/VT、f*UnstableventilatorydriveBreathingpattern

,clinicalsetting*SeverityhypoxemiaP(A-a)O2,PaO2/PAO2,PaO2/FiO2,QS/QT

呼吸機(jī)使用目標(biāo)

臨床目標(biāo)：急性呼吸衰竭的恢復(fù)改善呼吸窘迫

改善低血氧(hypoxemia)預(yù)防或避免肺塌陷避免肌肉疲勞準(zhǔn)許鎮(zhèn)靜

(麻痹)恢復(fù)系統(tǒng)或心肌耗氧量恢復(fù)顱內(nèi)壓力穩(wěn)定胸壁生理目標(biāo)：支持或處理肺部氣體交換

維持肺泡通氣正常

維持過度通氣增加肺容量預(yù)防或治療肺塌陷維持適當(dāng)?shù)腇RC減少呼吸功機(jī)械通氣支持水平選擇

完全呼吸支持：呼吸機(jī)完成所有呼吸作功。CMV模式或正常頻率的SIMV模式部分呼吸支持：呼吸作功部分有病人完成。低頻率的SIMV、SIMV+PSV、CPAP+PSV、BIPAP呼吸機(jī)設(shè)置以維持足夠的通氣氧合為目標(biāo)完全支持部分支持。參數(shù)包括：MODE、RR、VT、FiO2、PEEP四、VentilatorSettings(Initially)(1)Volume(10-15ml/kg)(2)RespiratoryRate(8-12/min)(3)FlowRate(40-60L/min)(4)InspiratoryTime/I:ERation(1:2or1:1.5)(5)FlowProfile(FlowPattern)(6)Sensitivity(-0.5~-1.5cmH2O)(7)FiO2(100%tostart)(8)PEEP(依據(jù)需要

)(9)AirwayPressureAlarm10cmH2Oabove

PIP

(normally≦35cmH(10)Mode(依據(jù)需要

)

Chest1993;104:1833-59.

〝Average〞withnormallungs8-12/min12/15ml/kg

COPD≦8-10/min10-12ml/kg(↑Etime)Chronicpul.restriction>12-20/min<10ml/kgSevere,acutelunginjury>12-20/min<10ml/kg*BaseonidealbodyweightRateTidalvolume一般及特殊疾病設(shè)定呼吸機(jī)調(diào)整設(shè)置之依據(jù)臨床表現(xiàn)、病人舒適度

(與機(jī)器可否協(xié)調(diào))。血行動(dòng)力參數(shù)。呼吸機(jī)監(jiān)測參數(shù)。SpO2。動(dòng)脈血氧分析結(jié)果。呼吸機(jī)各種警報(bào)值之設(shè)置高、低氣道壓力警報(bào)高、低潮氣容積或每分鐘通氣量警報(bào)低PEEP警報(bào)高呼吸次數(shù)警報(bào)無呼吸警報(bào)吸入氣體溫度過高警報(bào)吸入氧濃度過高或過低警報(bào)機(jī)器INOP警報(bào)

呼吸機(jī)病人氣道濕化

呼吸機(jī)提供氣體是干燥的，需額外利用濕化器來提供含有濕氣的氣體給病人。加熱型濕化器:溫度設(shè)置為34

2℃。凝結(jié)型濕化器:人工鼻

不適用情況

:1.痰太粘稠或帶血

2.體溫太低

(

32℃)

3.呼氣功量

吸氣量

70%

4.每分鐘通氣量太大(成人

10

l/min)

5.霧化治療時(shí)正壓通氣對機(jī)體的影響對通氣和換氣功能的影響對肺的損傷對循環(huán)功能的影響對胸腔外臟器功能的影響正壓通氣對心血管系統(tǒng)影響高胸腔內(nèi)正壓高呼吸道壓力靜脈回流減少心房灌流壓降低心輸出量減少氧氣輸送減少抑制左心室功能肺血管阻力增加抑制右心室功能機(jī)械通氣的并發(fā)癥直接過度通氣和呼吸性堿中毒肺組織的損傷包括氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫肺組織的彌漫性損傷氣體陷閉（呼氣時(shí)間過短）增加呼吸做功（人機(jī)對抗）間接氧中毒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病人方面的原因人工氣道方面的原因氣道損傷（氣囊壓，濕化不足機(jī)械通氣的并發(fā)癥對肺外臟器對心輸出量的影響是雙向的：回心血量減少心輸出減少減少前后負(fù)荷降低心臟做功顱內(nèi)壓增高腎血管和門靜脈血流受限機(jī)械通氣病人管理機(jī)械通氣病人管理生命體征，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測ABG、SaO2、血電解質(zhì)監(jiān)測X-ray營養(yǎng)狀況評估感染預(yù)防呼吸系統(tǒng)監(jiān)測呼吸道管理呼吸運(yùn)動(dòng)度監(jiān)測呼吸肌力評估人工氣道家庭呼吸支持呼吸機(jī)波形分析ScalarsVolumevstimePressurevstimeFlowvstimeLoopsFlow-VolumePressure-VolumeFlowvsTimeACCELERATINGDECELERATINGSINESQUAREVolumevsTimeInspirationExpirationTime(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTI PressurevsTimeInspirationExpirationPaw(cmH2O)Time(sec)}TIPeakInspiratoryPressurePIPPEEPTE Pressure-VolumeLoopControlledAssistedSpontaneousVol(ml)Paw(cmH2O)I:InspirationE:ExpirationIEEEIIFlow-VolumeLoopVolume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)PIFRVT氣體陷閉InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}氣體陷閉

InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal

Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlatIncreasedAirwayResistance支擴(kuò)劑治療反應(yīng)BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTERaw增高Pressure(cmH2O)HigherPTANormalSlopeVol(mL)LowerSlopeRaw增高

InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DecreasedPEFRNormalAbnormal“Scoopedout”pattern呼吸功

A:ResistiveWork

B:ElasticWorkPressure(cmH2O)Volume(ml)BA肺過渡膨脹Volume(ml)Pressure(cmH2O)WithlittleornochangeinVTPawrisesNormalAbnormalPeakFlow

不足AdequateFlowTime(sec)InadequateFlowPaw

(cmH2O)PeakFlow

不足

Flow

(L/min)Time(sec)NormalAbnormalActiveInspirationorAsynchronyPatient’seffortPeakFlow

不足

Paw(cmH2O)Volume(ml)NormalAbnormalActiveInspirationInappropriateFlow靈敏度不夠Volume(mL)Paw(cmH2O)IncreasedWOB

順應(yīng)性降低Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatN