天津市河東區(qū)人民法院機動車交通事故責任糾紛要素表_第1頁
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文檔簡介

天津市河東區(qū)人民法院

機動車交通事故責任糾紛要素表

（原告填寫）重要聲明1、為了幫助您更好地參加訴訟，保護您的合法權利，特發(fā)此表。2、本表所列各項內(nèi)容都是法官查明案件事實所需要了解的，請您務必認真閱讀，如實填寫。3、本表的設計針對機動車交通事故責任糾紛案件，填寫方法為在□打上V、X或者在填上相關信息。若本表中有遺漏的要素，您可以在本表中另行填寫。其中有些要素可能與您的案件無關，若您認為與案件無關的,可以填“無”或者不填。4、本表中所填寫內(nèi)容，屬于您依法向法院所作的陳述，您填寫的要素表副本，本院-hCi_l_xa.、M%_L/.AUaX，?l一7” I_%?**-Zm. I請?zhí)顚懪c案件相關的以下內(nèi)容：一、受害人基本信息1、自然人：姓名出生年月日：戶籍性質：城鎮(zhèn)口農(nóng)村口戶口所在地： 經(jīng)常居住地： 2、法人： 住所地： 主要負責人： 3、受害人駕駛機動車保險情況：投保交強險口投保商業(yè)險口4、對事故發(fā)生經(jīng)過及交警部門的責任認定結果是否有異議：無異議□有異議口異議理由： 5、起訴情況：首次起訴口多次起訴口（該部分情況需提交證據(jù)：身份證、戶口本、公司營業(yè)執(zhí)照、事故認定書、保險單、此前裁判文書及其他相關證據(jù)）二、受害人發(fā)生損害情況：（一）基本情況6、受害方是否已獲得賠償：未獲得賠償口已獲得賠償口具體數(shù)額和明細賠償人為：被告?zhèn)€人口保險公司口（二）財產(chǎn)損失情況7、是否申請鑒定：不申請口 申請物品價值鑒定口申請車輛價值鑒定口 申請其他鑒定口（如申請鑒定，以下情況可至鑒定完成后再填寫）8、各項費用主張（如存在疑問，可查詢河東法院官網(wǎng)上的相關訴訟材料）種類數(shù)額計算方式①車輛維修費②車載物品損失費③施救費④車輛重置費用

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