綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生課件

常見精神疾病簡介

常見精神疾病簡介

1目的：了解綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生的概念、范圍常見的精神障礙識別轉(zhuǎn)變觀念，從你開始理解“健康”的概念---當(dāng)個合格的醫(yī)生(不是器官醫(yī)生）目的：2（一）20世紀(jì)中葉以前：各類傳染病、地方病、營養(yǎng)不良等。（二）當(dāng)今：心腦血管疾病、功能性胃腸病及與心理因素相關(guān)的臨床各類疾病的發(fā)病率已上升到首位。（三）醫(yī)學(xué)模式（medicalmodel）的轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師應(yīng)從生物醫(yī)學(xué)模式（biomedicalmodel）向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式(biopsychosocialmedicalmodel)過渡。一.人類疾病譜的變化與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變（一）20世紀(jì)中葉以前：各類傳染病、地方病、營養(yǎng)不良等。一.3二、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的意義（一）臨床醫(yī)學(xué)的一次革命：1、必然性：用舊的醫(yī)學(xué)模式無法解釋和處理的用新模式迎刃而解。2、學(xué)科交叉：雙贏。富有挑戰(zhàn)性。3阻力：舊的教育模式醫(yī)生方面患者方面先行者的困惑

二、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的意義（一）臨床醫(yī)學(xué)的一次革命：4綜合醫(yī)院的精神衛(wèi)生概念：是指除精神病以外的各種心理障礙或心理應(yīng)激相關(guān)的疾病。包括：1、軀體疾病中的心理問題（軀體疾病所致心理反應(yīng),包括腫瘤患者，創(chuàng)傷患者及器官移植患者等心理問題）（身心反應(yīng)）2、診斷、治療、手術(shù)中的心理問題3、心身疾病4、功能性軀體不適（somatoformdisorders)5、不同類型神經(jīng)癥6、不良生活方式與行為所致障礙7、人格特征突出與人格障礙綜合醫(yī)院的精神衛(wèi)生概念：5綜合醫(yī)院內(nèi)科門診患者患精神障礙流行病學(xué)20%-26%的內(nèi)科門診患者患有精神障礙慢性軀體疾病患者的精神障礙患病率為25%無軀體疾病者為17.5%33%-60%的普通內(nèi)外科的患者伴有明顯的心理社會因素和精神障礙綜合醫(yī)院內(nèi)科門診患者患精神障礙流行病學(xué)20%-26%的內(nèi)科門6

綜合醫(yī)院住院患者中精神疾病患一病率為20%-70%其中一抑郁障礙、器質(zhì)性腦病綜合征和焦慮性障礙占70%-80%綜合醫(yī)院各科門診中：1/3的患者是軀體疾病1/3的患者的心理疾病，即神經(jīng)癥1/3的患者是與心理學(xué)因素密切相關(guān)的軀體疾病綜合醫(yī)院住院患者中精神疾病患一病率為20%-70%7

綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀前述的1/3就診者經(jīng)各科檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變既往診斷的神經(jīng)官能癥，（心科臟、消化、皮膚、外傷后、婦科）絕大部分不到專科就診，而是分散在各專科門診，或基層醫(yī)院診治，久治不愈，其中10%因遷延不愈最終到精神科診治。其余的在綜合醫(yī)院各科。

綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀前述的1/3就診者經(jīng)各科檢查未發(fā)現(xiàn)器8迫切需要提高各科醫(yī)生師的醫(yī)學(xué)心理與精神科學(xué)基本知識迫切需要提高各科醫(yī)生師的醫(yī)學(xué)心理與精神科學(xué)基本知識9生活方式與人類行為本身所致疾病日益受到關(guān)注-稱“現(xiàn)代社會病”車禍、進(jìn)食障礙、酗酒行為、AIDS、嗜賭行為、攻擊及自殺行為、性放縱或迷信等性格特征突出、性格不健全、過分虛榮、嫉妒心理。逆反心理-心理健康有問題（不屬于心理障礙）現(xiàn)代社會病生活方式與人類行為本身所致疾病日益受到關(guān)注-稱“現(xiàn)代社會病”10會診—聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)(consultation-liaisonpsychiatry,CLP)屬于綜合醫(yī)院精神病學(xué)。其內(nèi)容為精神科醫(yī)師在綜合醫(yī)院開展精神醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，重點(diǎn)研究綜合醫(yī)院心理衛(wèi)生、社會因素、軀體疾病和精神障礙之間的關(guān)系，以心理、社會和生物因素多維診斷及治療患者。具體是為非精神科專業(yè)的臨床各科醫(yī)師提供聯(lián)絡(luò)或會診服務(wù)，并提高他們對各醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)精神科知識教育及心理社會知識教育。研究軀體疾病心理反應(yīng)及心理和行為治療對軀體疾病的療效，以及CLP的綜合評估等。會診—聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)(consultation-liaison11CLP的歷史概況(美國）CLP的歷史已有60多年，第一階段（1930—1945）第二階段（1945—1969）概念形成期第三階段（1970—至今）迅速發(fā)展期美國社區(qū)精神中心建立開始在全美國建立或擴(kuò)大聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)服務(wù)，在短短20年間，精神衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)增加了75.8%，精神科床位數(shù)卻下降一半，州立或公立精神病院數(shù)減少了12%，其床位數(shù)也縮減了3/4，在綜合醫(yī)院，醫(yī)學(xué)院設(shè)置心身科，如今精神藥物數(shù)量增多，要求醫(yī)生在掌握各科軀體疾病的同時，要跟上治療和研究進(jìn)展的要求（精神科醫(yī)生：病人=1：1500）970個精神病人中擁有一張精神科病床CLP的歷史概況(美國）CLP的歷史已有60多年，12

國內(nèi)發(fā)展史我國約1萬人中方擁有1張精神科床位每31000人中擁有1個精神衛(wèi)生工作者與美國差距在10倍以上近年來，精神衛(wèi)生工作在原有基礎(chǔ)上向神經(jīng)病和其它精神障礙轉(zhuǎn)向，拓寬了傳統(tǒng)的精神科服務(wù)范圍。要求有更多人關(guān)心、參入其中。國內(nèi)發(fā)展史我國約1萬人中方擁有1張精神科床13全球疾病負(fù)擔(dān)譜（%）發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家中國感染/及營7.243.818.1養(yǎng)性疾病非感染性8139.864.3外傷11.816.417.6全球疾病負(fù)擔(dān)譜（%）發(fā)達(dá)國家14中國疾病負(fù)擔(dān)的可能變化（%）199019982020感染/及營養(yǎng)性疾病24.218.14.1非感染性疾病58.264.379.3外傷17.617.616.6中國疾病負(fù)擔(dān)的可能變化（%）15全球疾病負(fù)擔(dān)中精神疾病情況年齡15—44歲組中，負(fù)擔(dān)占前10位的疾病中，有5項(xiàng)為精神疾?。?、抑郁癥（10%）2、自殺3、雙相情感障礙4、精神分裂癥5、酒精及藥物依賴全球疾病負(fù)擔(dān)中精神疾病情況年齡15—44歲組中，負(fù)擔(dān)占前1016中國疾病負(fù)擔(dān)（2020）在前20位中，精神疾病問題占前6位3抑郁癥5自殺11雙相疾病16強(qiáng)迫癥15癡呆19分裂癥中國疾病負(fù)擔(dān)（2020）在前20位中，精神疾病問題占前6位17GBD研究的啟示精神衛(wèi)生服務(wù)：從?？漆t(yī)院向綜合醫(yī)院從精神疾病向心身疾病從醫(yī)院向社區(qū)從治療到康復(fù)從診病向心理衛(wèi)生保健GBD研究的啟示精神衛(wèi)生服務(wù)：18GBD研究的啟示精神病學(xué)的發(fā)展方向：醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)社區(qū)精神醫(yī)學(xué)會診——聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)與其它醫(yī)學(xué)學(xué)科的不斷融合GBD研究的啟示精神病學(xué)的發(fā)展方向：19心理疾病首診常見于臨床各科：

消化科皮膚科婦科呼吸科心血管系統(tǒng)腫瘤科泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌科神經(jīng)科小兒科心理疾病首診常見于臨床各科：20軀體疾病的診治與心理障礙的診治要同步（多元論）現(xiàn)代的臨床醫(yī)師應(yīng)該是既要通曉醫(yī)學(xué)心理學(xué)，還必須具備精湛的?？圃\療技術(shù)。在臨床實(shí)踐中必須跳出傳統(tǒng)的、單純的生物醫(yī)學(xué)模式，向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。

軀體疾病的診治與心理障礙的診治要同步（多元論）21綜合科室醫(yī)師診療心理疾患的捷徑臨床各科的循環(huán)怪圈(見下圖)

綜合科室醫(yī)師診療心理疾患的捷徑臨床各科的循環(huán)怪圈(見下22(1)消化科(2)心血管(3)神經(jīng)內(nèi)科(4)婦科(5)骨科(6)風(fēng)濕科(7)五官科(8)泌尿科(9)外科(1)消化科(2)心血管(3)神經(jīng)內(nèi)科(4)婦科(5)骨科(6)風(fēng)濕科(7)五官科(8)泌尿科(9)外科(1)消化科(2)心血管(3)神經(jīng)內(nèi)科(4)婦科(5)骨科(6)風(fēng)濕科(7)五官科(8)泌尿科(9)外科噯氣腹痛、腹脹、反酸、惡心、納差；腹瀉或便秘、排便不盡感、粘液便、肛門口不適心慌、心跳、胸悶、心前悶痛、頭暈、頻死感、多汗頭暈、頭痛、失眠、肢體麻木等腹痛、下腹痛、月經(jīng)不調(diào)頸項(xiàng)痛、腰背痛頸項(xiàng)痛、腰背痛咽部異物感咽部不適小便不適、尿痛、尿頻遺精、早瀉腹痛、腹脹、腰背疼B超：肝彌漫回聲改變或慢性膽囊炎胃鏡：慢性胃炎或HP（+）腸鏡：慢性結(jié)腸炎全消化道造影（-）ECG：缺血型改變；早搏冠心病腦電圖腦血流圖頭顱CT腦血管痙攣腦萎縮腔隙性腦梗婦科相關(guān)檢查盆腔炎脊柱X光CT頸椎、腰椎骨質(zhì)增生椎間盤突出相關(guān)檢查ASO、ESR等風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)檢查喉鏡等慢性咽炎尿常規(guī)B超前列腺檢查慢性前列腺炎前列腺肥大等相關(guān)檢查闌尾炎、膽囊炎等(1)消化科(1)消化科(1)消化科噯氣腹痛、腹脹、反酸、惡23※怪圈導(dǎo)致的結(jié)果:

①抗菌消炎菌群失調(diào)②抗風(fēng)濕消化道出血③手術(shù)胃切、膽囊切除術(shù)、扁桃體摘除，骨科脊柱手術(shù)后仍無效。④永無休止的檢查，永無窮盡的治療，耗費(fèi)資金，療效甚差。

※怪圈的基本原因：在診治疾病，只重視傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，忽視了心理-社會-醫(yī)學(xué)模式。（畫家、咳、婦科瘙癢）綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生課件242.診斷線索（參考）

①自己寫一張病情介紹唯恐掛一漏萬。②主訴：“八年了，我的病很復(fù)雜。”③攜帶各種大量檢查單據(jù)。④奇怪的主訴：過分關(guān)注自己的身體變化，大、小便、心跳、腹部塊、眼裂不對稱、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛門或咽部不適。⑤候診不耐煩，頻頻叩門,求治心切。⑥全身各處不定位的疼痛，又難以用某種疾病解釋，鎮(zhèn)痛劑無效。胃腸鏡檢查高度敏感，進(jìn)鏡困難。⑦明顯的失眠（早醒），情緒不穩(wěn)（煩躁、焦慮或想哭，壓抑、乏力）--最重要最易被臨床各科忽視。⑨有些患者易狀告醫(yī)護(hù)人員。有以上線索時應(yīng)注意心理疾患的存在。2.診斷線索（參考）25綜合醫(yī)院常見的心理障礙抑郁、焦慮障礙軀體化障礙軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂持續(xù)性軀體形式的疼痛障礙睡眠障礙綜合醫(yī)院常見的心理障礙抑郁、焦慮障礙26綜合性醫(yī)院中的抑郁障礙抑郁是一種情緒障礙，過去常認(rèn)為這是精神疾患，屬于精神病范疇。其實(shí)不然，在過去30年里，許多研究已發(fā)現(xiàn)在綜合醫(yī)院的內(nèi)、外科病人中伴發(fā)的情緒抑郁問題相當(dāng)高。目前國外趨向一致的看法為：在內(nèi)、外科病房中約1/3～1/4的病人伴有抑郁或其他心境障礙，綜合性醫(yī)院中的抑郁障礙抑郁是一種情緒障礙，過去常認(rèn)為這是精神27

綜合醫(yī)院對抑郁癥的認(rèn)識

WHO的調(diào)查（1990s）發(fā)現(xiàn)：14個國家共15個精神科中心，25916名18至65歲居民進(jìn)行心理障礙調(diào)查：1)精神疾患出現(xiàn)患者24%，抑郁癥12.5%，焦慮障礙10.0，神經(jīng)衰弱5.4%。2)閥下狀態(tài)者（不符和標(biāo)準(zhǔn)）9%。

3)有心理癥狀者主動就診占患者50%，診斷出占就診者50%（患者的25%），得到治療者只占患者的5%。外國綜合醫(yī)生認(rèn)別率為50-75%，中國為15.9%（上海）。抑郁癥致殘率為8.7天/月

28綜合醫(yī)院對抑郁癥的認(rèn)識

識別抑郁癥的重要性：及時治療及轉(zhuǎn)診；減少及防止自殺悲劇減輕個人及社會經(jīng)濟(jì)、資源的負(fù)擔(dān)和浪費(fèi)

減少殘疾，提高生活質(zhì)量綜合醫(yī)院對抑郁癥的認(rèn)識

29抑郁的概念一種負(fù)性情緒，持續(xù)相當(dāng)長時期且影響人的全部心理活動的情緒狀態(tài)(心境，mood)

非病理性抑郁心境：多在負(fù)性生活事件后發(fā)生，為抑郁情緒反應(yīng)，持續(xù)短于兩周，不需醫(yī)療干預(yù)。病理性抑郁心境（抑郁癥）：多在易感個體中發(fā)生，自發(fā)、或在其他精神疾病后或有軀體疾病， 符合抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)，大于兩周，需特殊治療。抑郁的概念一種負(fù)性情緒，持續(xù)相當(dāng)長時期且影響人的全部30抑郁癥的概念抑郁一詞至少具有三種含義：一種臨床癥狀；一種臨床狀態(tài)，即抑郁狀態(tài)、抑郁發(fā)作；一種臨床診斷：即抑郁癥或抑郁綜合征。抑郁癥的概念抑郁一詞至少具有三種含義：31抑郁癥狀：心情的低落、郁悶、悲觀、憂傷、壓抑等。這在每個人都有過。抑郁狀態(tài)：抑郁癥狀不會孤立的存在。它所常見的伴發(fā)癥狀包括：睡眠障礙、焦慮、缺乏興趣、食欲減退和體重下降、性欲減退等等。由此構(gòu)成了一組臨床綜合征。抑郁癥：抑郁狀態(tài)如達(dá)到一定程度（影響到社會功能或?qū)е旅黠@的痛苦），并持續(xù)一段時間（2周），即可診斷為抑郁癥。（核心癥狀）抑郁癥狀：心情的低落、郁悶、悲觀、憂傷、壓抑等。這在每個人都32一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)心肌梗塞帕金森病不同人群抑郁障礙的患病率一般人群不同人群抑郁障礙的患病率33誤區(qū)1.

心理學(xué)上可理解的情緒低落不是抑郁癥事實(shí)：不少抑郁癥可以找到這樣那樣的心理學(xué)原因。首先應(yīng)注意心理因素與情緒低落的程度、持續(xù)時間是否相適應(yīng)。如喪親反應(yīng)是正常反應(yīng)，但如果程度極高，持續(xù)時間極長，同樣可以是病理性的。采用抗抑郁治療仍可以有效。閾下抑郁癥誤區(qū)1.

心理學(xué)上可理解的情緒低落不是抑郁癥34慢性軀體疾病伴有情緒低落是正常的，不需治療。誤區(qū)2.

事實(shí)：慢性軀體疾病常常伴有情緒障礙，但此種情緒障礙仍需要進(jìn)行積極的醫(yī)學(xué)干預(yù)，包括藥物治療。更為重要的是，此種情況采用藥物治療可以獲得滿意的效果。而情緒的好轉(zhuǎn)對于慢性軀體疾病的治療也是十分有利的。此時的對癥性抗抑郁治療絕非可有可無。慢性軀體疾病伴有情緒低落是正常的，不需治療。誤區(qū)2.35誤區(qū)3.

綜合醫(yī)院里常見的是神經(jīng)衰弱事實(shí)：神經(jīng)衰弱這一診斷術(shù)語在國際上已逐漸被淘汰。美國的精神障礙統(tǒng)計(jì)手冊中沒有這個診斷。國際疾病分類中也將其擺在其它神經(jīng)癥中，不再作為主要分類條目。國內(nèi)精神科專家對于神經(jīng)衰弱的診斷目前也持慎重態(tài)度。目前公認(rèn)，既往診斷為神經(jīng)衰弱的病人絕大多數(shù)是抑郁癥。應(yīng)首選抗抑郁治療。誤區(qū)3.

綜合醫(yī)院里常見的是神經(jīng)衰弱事實(shí)：神經(jīng)衰弱這一診斷36人常說，大觀園，四季如春我眼中，大觀園，一片愁城典型抑郁癥的診斷人常說，大觀園，四季如春典型37

概述軀體形式障礙是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。癥狀特點(diǎn)：病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀無軀體基礎(chǔ)的再三保證。即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋癥狀的性質(zhì)和程度或病人的痛苦與先占觀念。病人拒絕探討心理病因的可能。病人常有一定程度尋求注意的行為。常為不能說服醫(yī)生而憤憤不平。男女均有，慢性波動軀體形式障礙概述軀體形式障礙38軀體形式障礙的內(nèi)容軀體化障礙疑病軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂持續(xù)性軀體形式的疼痛障礙軀體形式障礙的內(nèi)容軀體化障礙39臨床特點(diǎn)：（1）表現(xiàn)為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)時常變化的軀體癥狀。（2）在轉(zhuǎn)診到精神科之前，癥狀往往以存在多年、多種多樣檢查一無所獲（3）癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)的任何部分，最常見的是：胃腸道感覺、異常的皮膚感覺。性及月經(jīng)方面的問題也很常見。（4）通常存在明顯的抑郁和焦慮，需要治療。臨床特點(diǎn)：40（5）為慢性波動性病程，常伴有社會、人際關(guān)系及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙。（6）女性多于男性，常在成年早期發(fā)病。（7）因經(jīng)常接受治療，可導(dǎo)致藥物依賴或?yàn)E用。（病歷）（5）為慢性波動性病程，常伴有社會、人際關(guān)系及家庭行為方面長413軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂

定義：本病的癥狀學(xué)表現(xiàn)為受自主神經(jīng)支配的系統(tǒng)或器官的功能障礙。如心血管、呼吸、胃腸系統(tǒng)等?？杀憩F(xiàn)為自主神經(jīng)的興奮癥狀或非特異性的主觀不適。各種檢查均未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的器質(zhì)性病變。流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：（1）癥狀是主要或完全受自主神經(jīng)支配與控制的器官系統(tǒng)的功能障礙