支氣管粘膜結核影像診斷

胸部組2014年8月份病例討論

1精選ppt病例簡述患者：女，62歲，平素體質(zhì)一般，否認“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史及其接觸史，1月余前進食冷飲后出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，無痰，無發(fā)熱，無胸痛、胸悶，自予藥物治療，療效差。20天前出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，無胸痛、心悸，無雙下肢水腫，15天前至縣人民醫(yī)院查血常規(guī)：白細胞5.93×109/L，中性粒細胞比率62%。外院胸部CT示：右肺大片密度增高影。給予“頭孢呋辛針、左氧氟沙星針、頭孢哌酮舒巴坦針”抗感染，咳嗽減輕，仍活動后胸悶。為進一步診治來我院，2精選ppt我院門診平掃示3精選ppt4精選ppt5精選ppt6精選ppt7精選ppt8精選ppt9精選ppt平掃初步診斷1.右肺上葉尖段纖維灶；2.右肺中葉肺門增大，支氣管狹窄，建議增強進一步檢查；3.右肺中葉炎性改變，建議與前片對比及治療后復查；4.縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴結。10精選ppt入院后相關檢查

檢驗項目提示結果單位參考值

白細胞()4.0810^9/L3.5～9.5中性粒細胞數(shù)()2.5910^9/L1.8～6.3淋巴細胞數(shù)()↓1.0310^9/L1.1～3.2

單核細胞()0.3510^9/L0.1～0.6嗜酸性粒細胞()0.0910^9/L0.02～0.52嗜堿性粒細胞()0.0210^9/L0～0.06中性粒細胞比率()63.50%40～75淋巴細胞比率()25.20%20.0～50.0單核細胞比率()8.60%3～10嗜酸性粒細胞比率()2.20%0.4～8嗜堿性粒細胞比率()0.50%0～1紅細胞()4.2110^12/L3.80～5.10血紅蛋白()121g/L115～150紅細胞壓積()39.4%35～45平均紅細胞體積()93.6fL82～100平均血紅蛋白量()28.7pg27～34平均血紅蛋白濃度()↓307.2g/L316～354紅細胞分布寬度變異系數(shù)()13.2%11～14.8紅細胞分布寬度-標準差()43.8fL35～56血小板()12710^9/L125～350平均血小板體積()11.2fL9.4～12.5血小板壓積()↓0.14%0.17～0.35血小板分布寬度()12.5%9～17大型血小板比率()34.1%13～43

c-反應蛋白()1.21mg/L0～1011精選ppt入院后4次抗酸桿菌染色：涂片為查到抗酸桿菌紅細胞沉降率：6mm/h0～20結核抗體陰性～陰性一般細菌涂片未查到真菌12精選ppt檢驗項目提示結果單位參考值甲胎蛋白()3.57ng/ml0～13.6糖類抗原CA125()20.30U/mL0.1～35糖類抗原CA153()5.70U/mL0.1～25糖類抗原CA199()11.60U/mL0.1～39糖類抗原CA72-4()2.82u/ml0～6.9神經(jīng)元特異性烯醇化酶()15.49ng/ml0～20細胞角蛋白19片段()1.49ng/ml0～3.3癌胚抗原()1.93ng/ml0～813精選ppt增強掃描動脈期14精選ppt動脈期15精選ppt平衡期16精選ppt平衡期17精選ppt18精選ppt19精選ppt20精選ppt21精選ppt增強掃描后影像診斷增強所見：右肺門增大，右肺門區(qū)可見不規(guī)則軟組織影，其包繞右肺下葉、中葉支氣管，病變呈延遲強化；右肺中葉外側段支氣管起始部腔內(nèi)可見結節(jié)影，并見強化，右肺中葉外側段可見斑片實變，余肺野未見異常密度影，余氣管及三級以內(nèi)支氣管未見明顯狹窄；右肺門、縱隔及右側肺靜脈入左房處后方可見腫大淋巴結，22精選ppt增強后結論1.右肺門區(qū)病變，其增強后不除外中心型肺癌可能，建議纖支鏡+活檢進一步檢查；2.右肺中葉阻塞性改變；3.右肺門、縱隔及右側肺靜脈入左房處后方腫大淋巴結。23精選ppt討論病變的可能；主要病變局限性右肺中葉，右肺中葉局部炎性改變并條狀肺實變，病變無明顯特征；中葉支氣管內(nèi)可疑小結節(jié)，增強CT值無法測量；小細胞肺癌早期的淋巴結轉移？24精選ppt7.11號支氣管鏡活檢病理示：支氣管粘膜慢性炎，其內(nèi)可見多量壞死，部分組織擠壓變性，疑小細胞癌，已予免疫標記，待結果回示。支氣管鏡刷檢未見真菌及結核。7.14號支氣管鏡活檢免疫組化結果示：右肺肉芽腫性炎炎癥伴壞死，考慮結核，建議查TB-DNA（患者至鄭州市六院查PPD試驗強陽性。TB-SPOT試驗陽性。）25精選ppt7月14日復查支氣管鏡檢查示右中葉支氣管鏡粘膜水腫、炎癥較前有所減輕，并取活檢。病理結果回示：肉芽腫性炎，建議除外結核。刷片及灌洗液抗酸均陰性?；颊咧夤茜R活檢病理一次提示肺癌，兩次提示肉芽腫性炎，考慮結核可能。患者PPD試驗強陽性、TB-SPOT試驗陽性，均提示肺結核可能性大。但患者無發(fā)熱、盜汗等結核中毒癥狀，血沉值正常，多次抗酸染色均陰性，不符合典型肺結核表現(xiàn)。影像學病變僅見中葉，支氣管腔內(nèi)見結節(jié)，遠端阻塞性改變，肺門多發(fā)腫大淋巴結，懷疑肺癌。目前臨床表現(xiàn)、影像學及病理診斷存在不一致的情況。省內(nèi)病理專家會診病理切片?；颊咧夤茜R粘膜活檢病理切片送至鄭大一附院行疑難病理會診結果示：右肺中葉肉芽腫性炎伴壞死，考慮結核，抗酸陽性。26精選ppt支氣管內(nèi)膜結核結核累及支氣管形成支氣管內(nèi)膜結核，根據(jù)文獻報道約占肺結核的6.8%。來源于結核桿菌經(jīng)支氣管周圍淋巴管播散、痰液結核菌直徑侵犯、結核性淋巴管炎破潰的侵犯。結核病灶發(fā)生著支氣管粘膜和粘膜下層。早期粘膜充血，繼之粘膜下出現(xiàn)淋巴細胞浸潤及結核結節(jié)。然后發(fā)生干酪、壞死、液化，粘膜潰瘍及肉芽腫形成。病變可向腔內(nèi)生長，產(chǎn)生支氣管狹窄、梗阻。27精選ppt同時，支氣管纖維增生，彈力破壞，加重支氣管狹窄或梗阻，引起肺氣腫或者肺不張。較輕的支氣管內(nèi)膜結合由于結合僅僅局限于支氣管內(nèi)膜粘膜層，雖然臨床癥狀明顯，痰結合菌可為陰性，甚至支氣管鏡已經(jīng)發(fā)現(xiàn)病變，并經(jīng)過病理證實，但常規(guī)CT無異常發(fā)現(xiàn)，高分辨發(fā)現(xiàn)氣體潴留，可見提示氣管狹窄，但不夠可靠，增強掃描可有強化。