醫(yī)院改革主要成就與面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)院改革主要成就與面臨的挑戰(zhàn)1978年底，黨的十一屆三中全會做出了改革開放的偉大決策，中國醫(yī)院改革之船也破冰啟航，時值今日，已經(jīng)走過了30個年頭?；仡?0年探索實踐的歷程，充分肯定和認(rèn)真總結(jié)醫(yī)院改革的成功經(jīng)驗，進一步明確醫(yī)院改革的方向和思路，對于進一步深化醫(yī)院改革，指導(dǎo)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)具有十分重要的意義。

一、中國醫(yī)院改革的歷史進程

■中國醫(yī)院改革30年的進程，大致可以分為三個階段：

1、撥亂反正，提高服務(wù)效能（1979-1996）

黨和政府一貫重視國民的身心健康和醫(yī)療保障。新中國成立以后，采取一系列政策和措施，努力建立保障廣大人民群眾健康的醫(yī)療服務(wù)體系。但是，由于社會經(jīng)濟發(fā)展水平所限，以及“文革”十年動亂的影響，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，普遍存在“獨家辦，大鍋飯，一刀切，不核算”的弊端，醫(yī)院越辦越窮，醫(yī)院環(huán)境和秩序臟、亂、差，看病難、住院難、手術(shù)難的問題突出。在這種情況下，1979年初，時任衛(wèi)生部部長的錢信忠同志提出，衛(wèi)生部門也要按照經(jīng)濟規(guī)律辦事。同年3月，衛(wèi)生部推廣了黑龍江省延壽縣醫(yī)院藥品管理改革、吉林省德惠縣醫(yī)院科室經(jīng)濟核算的經(jīng)驗。1979年4月28日,衛(wèi)生部、財政部、國家勞動總局聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的意見的通知》,提出“國家對醫(yī)院的經(jīng)費補助準(zhǔn)備實行‘全額管理、定額補助、節(jié)余留用’的制度。病人欠費基金、大型設(shè)備購置、房屋大修?？畈话ㄔ诙~補助之內(nèi),每年根據(jù)財力可能專項安排。”由此醫(yī)院開始了以經(jīng)濟管理為重點的整頓和改革。這一階段，衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生經(jīng)濟和衛(wèi)生管理等理論界以及廣大衛(wèi)生工作者,圍繞我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的福利性和生產(chǎn)性問題開展了一場大討論,指出片面強調(diào)公立醫(yī)院單純福利性的弊端，分析公立醫(yī)院越辦越窮的原因。理論界認(rèn)為，醫(yī)療勞務(wù)具有生產(chǎn)性，應(yīng)該重視醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟性；醫(yī)療服務(wù)必須實現(xiàn)其價值補償，以維持簡單再生產(chǎn)和擴大再生產(chǎn);公立醫(yī)院應(yīng)該兼顧社會效益和經(jīng)濟效益,并以社會效益為主。在實踐上，首先改革了醫(yī)院藥品“以存定銷”的做法，實行“金額管理，數(shù)量統(tǒng)計，實耗實銷”的管理制度，基本上解決了藥品管理的混亂現(xiàn)象；整頓健全了醫(yī)院收費制度，制止了普遍存在的“跑票漏收”和送人情、少收費、不收費現(xiàn)象；建立了定額管理制度，提高了工作效率和設(shè)備使用率；實行了以“五定一獎”（定任務(wù)、定床位、定編制、定業(yè)務(wù)指標(biāo)、定經(jīng)濟補助和完成任務(wù)定額予以獎勵）為主要內(nèi)容的技術(shù)經(jīng)濟責(zé)任制和崗位責(zé)任制。在這方面比較突出的是北京首鋼職工醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。前者把提高醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度和加強醫(yī)院管理，作為實行崗位經(jīng)濟責(zé)任制的指導(dǎo)思想，把包保指標(biāo)層層分解，下達(dá)到科室、班組和個人。后者實行“定額管理，質(zhì)量控制，逐級包干，計分算獎，超（額）節(jié)（約）提成”的技術(shù)經(jīng)濟責(zé)任制。

1981年2月27日國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于解決醫(yī)院賠本問題的報告的通知》提出了對享受公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的職工和城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民執(zhí)行兩種收費標(biāo)準(zhǔn)的政策,其初衷是為了解決醫(yī)院越辦越窮的問題。1981年3月18日,衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院經(jīng)濟管理暫行辦法(修改稿)

》,強調(diào)“我國醫(yī)院是社會主義醫(yī)療事業(yè)單位。必須堅持以醫(yī)療為中心，促進醫(yī)療質(zhì)量提高；必須堅持不加重病人不合理負(fù)擔(dān)等原則?！?983年2月，北京協(xié)和醫(yī)院與其上級主管單位——中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院簽訂了“定額補助，增收提成”責(zé)權(quán)利相結(jié)合的合同書，在管理體制、人事制度、經(jīng)濟管理、行政管理等方面進行了全方位的改革。1985年國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，其中提出“放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子?！?983～1987年，全國各級各類醫(yī)院由點到面、由淺到深、由單項到綜合的改革。這一階段，醫(yī)院改革主要體現(xiàn)在：實行承包經(jīng)營責(zé)任制；改革醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制，實行院長負(fù)責(zé)制；實行以定員定編、干部職工聘任合同制、嚴(yán)格考勤并與工資獎金掛鉤、建立一定范圍內(nèi)的人才流動制度等為主要內(nèi)容的勞動人事制度改革；采取家庭病床、專家掛牌門診、業(yè)余醫(yī)療服務(wù)等措施，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，拓寬醫(yī)療服務(wù)范圍，為群眾提供更多的醫(yī)療保健服務(wù)；發(fā)展橫向聯(lián)合，建立醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體；實行分配制度改革，打破個人等級工資制度，實行浮動工資，使責(zé)權(quán)利緊密掛鉤，根據(jù)考核和核算結(jié)果分配獎金，實行超額勞動提成；注重成本核算，強化財務(wù)管理，建立醫(yī)院內(nèi)部銀行；醫(yī)院后勤部門實行服務(wù)社會化；調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，對不同條件的病房和病床分等級收費，對新開展的服務(wù)項目和新儀器、設(shè)備按成本或基本按成本收費；對外開放，廣泛進行國際技術(shù)合作和交流；開展創(chuàng)建文明醫(yī)院活動。這一階段在理論上，重點進行了醫(yī)院兩權(quán)適當(dāng)分離、以強化和完善院長負(fù)責(zé)制為重點的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制、目標(biāo)管理責(zé)任制、醫(yī)院自我發(fā)展和自我約束雙重機制、醫(yī)療服務(wù)成本核算、醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值及其實現(xiàn)等研究。

1989年1月《國務(wù)院批轉(zhuǎn)國家教委等部門關(guān)于深化改革鼓勵教育科研衛(wèi)生單位增加社會服務(wù)意見的通知》，轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部、人事部等五部委發(fā)布了《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》，提出國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的經(jīng)費補助實行定額包干，收支結(jié)余部分，除提留一定比例的事業(yè)發(fā)展基金外，由單位自主分配。允許有條件的單位和醫(yī)療衛(wèi)生人員從事有償業(yè)余服務(wù)和有償超額勞動。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的收費，要根據(jù)不同的設(shè)施條件、醫(yī)療技術(shù)水平拉開檔次，以滿足不同層次的醫(yī)療保健服務(wù)的需要。利用新技術(shù)、新設(shè)備開展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目，要實行按成本（不含工資）收費。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實行“以副補主”，內(nèi)部實行獨立核算、自負(fù)盈虧。衛(wèi)生部在試點基礎(chǔ)上于1989年11月29日頒布了《醫(yī)院分級管理辦法（試行草案）》

對醫(yī)院分級管理的依據(jù)、原則，醫(yī)院分級與分等，醫(yī)療評審委員會評審程序、評審費和評審周期，評審結(jié)果的公布，醫(yī)院分級與醫(yī)療收費作出了明確規(guī)定。醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審在全國開展。1992年9月國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》，文件要求：改革衛(wèi)生管理體制，拓寬衛(wèi)生籌資渠道，完善補償機制；遵循價值規(guī)律，改革醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格體系，調(diào)整收費結(jié)構(gòu)，放開特殊醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)價格；轉(zhuǎn)換運行機制，推進勞動人事及工資制度改革；進一步擴大醫(yī)療衛(wèi)生單位的自主權(quán)，使單位真正擁有勞動人事安排權(quán)、業(yè)務(wù)建設(shè)決策權(quán)、經(jīng)營開發(fā)管理權(quán)和工資獎金分配權(quán)；提倡有組織地開展業(yè)余服務(wù)和兼職服務(wù)；醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)積極興辦醫(yī)療衛(wèi)生延伸服務(wù)的工副業(yè)或其它產(chǎn)業(yè)，以工助醫(yī)，“以副補主”；允許試行“一院兩制”或“一院多制”的經(jīng)營模式和分配方式；允許試辦股份制醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；為滿足社會不同層次的醫(yī)療保健需求，在確保提供基本服務(wù)的前提下開展特殊服務(wù)，收費可隨需求浮動。1994年2月16日國務(wù)院頒布了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，同年8月衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》。《條例》總結(jié)繼承了我國醫(yī)療機構(gòu)管理的經(jīng)驗，汲取和參照了國際上醫(yī)療管理的思想和慣例，對醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)劃和布局、設(shè)置審批、登記注冊、執(zhí)業(yè)活動、監(jiān)督管理等都作出了明確規(guī)定。同時，還規(guī)定了各級政府衛(wèi)生行政部門的管理權(quán)限，統(tǒng)一制訂了管理標(biāo)準(zhǔn)。1994年4月國家體改委、衛(wèi)生部、勞動部、財政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)開始“兩江（鎮(zhèn)江、九江）醫(yī)療保險模式試點”。實行社會統(tǒng)籌與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險模式，同時加強對醫(yī)療服務(wù)單位的管理和制約。1996年4月8日，國務(wù)院辦公廳在鎮(zhèn)江召開了全國職工醫(yī)療保險制度改革擴大試點工作會議，充分肯定建立社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)療保障制度的方向。1996年5月5日國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國家體改委等四部委關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見的通知》，決定在29個省、市、自治區(qū)、直轄市擴大試點。這一段時間，理論界對于醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該市場化還是堅持規(guī)劃導(dǎo)向的爭論更加激烈和深入；醫(yī)院所有制改革（如股份制醫(yī)院、“一院兩制”、院內(nèi)銀行等）成為醫(yī)院改革的熱點話題；關(guān)于醫(yī)療保險制度的研究、醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范管理、區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃、醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審等課題也是理論研究的主要內(nèi)容。在改革實踐上，一是在繼續(xù)貫徹醫(yī)院改革的政策規(guī)定的同時,開始注重加強管理,

完善約束機制,將改革開放與科學(xué)管理密切結(jié)合起來。衛(wèi)生部出臺了七項規(guī)章制度,

作為《醫(yī)院工作制度》的補充,對專家門診、業(yè)余服務(wù)、兼職服務(wù)、醫(yī)療聯(lián)合體、城市醫(yī)院支援農(nóng)村加強了管理。進一步推行或?qū)嵭性洪L負(fù)責(zé)制,強化了院長的管理權(quán),

同時,

切實發(fā)揮黨委、職代會的保證監(jiān)督功能,

實行目標(biāo)管理責(zé)任制,

將政府對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的撥款、對院長的獎懲,

同醫(yī)院完成責(zé)任目標(biāo)的情況掛鉤。有的醫(yī)院將醫(yī)院分級管理各項目標(biāo)分解,

層層落實責(zé)任,

進行目標(biāo)考評與獎罰。在多種形式辦醫(yī)過程中,

加強了行醫(yī)資格的審查,

整頓社會辦醫(yī)和個體開業(yè)等,強化了醫(yī)療質(zhì)量控制。二是改革醫(yī)院運行機制,

擴大醫(yī)院自主權(quán),特別是人事權(quán)和分配權(quán)。有的地區(qū)允許醫(yī)院在工資總額內(nèi)選擇適合本單位的具體分配方式,

根據(jù)職工的技術(shù)水平、勞動質(zhì)量和實際貢獻，自主決定工資、獎金的分配檔次,

甚至有權(quán)對本單位的職工晉級增薪或降級減薪等。部分醫(yī)療單位,實行“一院兩制”或“一院多制”,有的醫(yī)院進行了院內(nèi)集資的嘗試，有的利用外資,引進先進的技術(shù),

對先進的設(shè)備搞合資、合作,

以補充綜合醫(yī)院,作為轉(zhuǎn)換運行機制的試點,建立平價醫(yī)院或平價病房。對“平價醫(yī)院”實行預(yù)算式全額管理,收入上繳,支出由政府核撥。

3、明確方向，深化體制改革（2006-2008）

2006年,在我國改革開放的歷史上是繼往開來的一年。這一年,多年醫(yī)改積累的矛盾相繼以各種形式表現(xiàn)出來，對醫(yī)療體制改革道路的爭論也達(dá)到了高潮。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方向的進一步明確,新的醫(yī)改方案已經(jīng)開始孕育。2006年初,國務(wù)院頒布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》,胡錦濤總書記和溫家寶總理分別做了批示。《指導(dǎo)意見》提出要堅持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì),注重衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性,堅持政府主導(dǎo),鼓勵社會參與?！吨笇?dǎo)意見》對于推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、完善發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策措施以及加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費投入都做出了具體規(guī)定。2006年3月16日,《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十一個五年規(guī)劃綱要》，系統(tǒng)地闡述了發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)劃目標(biāo),強調(diào)政府主導(dǎo)、社會參與,

強化政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的責(zé)任,建立各級政府間規(guī)范的責(zé)任分擔(dān)與資金投入機制。2006年6月,中央正式批復(fù)成立多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組;

同年9月,該小組由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、勞動和社會保障部以及財政部等11個部委聯(lián)合成立,國家發(fā)改委主任馬凱和衛(wèi)生部部長高強任雙組長。2006年7月23日，國務(wù)院召開專門會議，部署城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，79個城市作為試點城市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，并于2010年將在全國推開。這項制度啟動后，包括老人、兒童和下崗職工在內(nèi)沒有任何醫(yī)療保障的城市居民，都將被納入醫(yī)保覆蓋范圍。

2006年10月11日,黨的十六屆六中全會通過《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》,提出了要“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度,為群眾提供安全、有效、方便和價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。建立國家基本藥物制度,整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序,保證群眾基本用藥。”2006年10月23日,中共中央政治局進行了第35次集體學(xué)習(xí),胡錦濤總書記就發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)表了重要講話，強調(diào)要著眼于實現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo),“強化政府責(zé)任”,著力解決群眾“看病難、看病貴”問題。同一天，國家衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)改新方案制定的9個研究課題面向全國進行招標(biāo)。2006年11月23日,衛(wèi)生部部長高強撰文指出：發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),保證人民群眾公平享有基本衛(wèi)生保健,是構(gòu)建社會主義和諧社會的重要基礎(chǔ)和重要組成部分,是檢驗社會主義和諧社會程度的重要標(biāo)準(zhǔn)。必須堅持體制、機制改革和制度創(chuàng)新;堅持政府主導(dǎo)與引入市場機制相結(jié)合。2006年12月8日,中央經(jīng)濟工作會議指出，堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度,完善公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系,抓緊研究醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案。2006年,新型農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)推進,政策的執(zhí)行和操作已經(jīng)比較成熟和穩(wěn)定。2008年7月10日，衛(wèi)生部召開新聞發(fā)布會公布，截至2008年6月底,已實現(xiàn)全國31個省、市、自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療全覆蓋的目標(biāo)。

2006年,是醫(yī)改問題爭論白熱化的一年。2006年的爭論,是繼2005年“醫(yī)改基本不成功”的繼續(xù)，但爭論的問題更具有實質(zhì)性。爭論的幾個焦點話題主要包括江蘇宿遷醫(yī)改評價之爭、醫(yī)改的模式之爭以及全民醫(yī)保是否可行之爭。2006年12月25日,中國社會科學(xué)院公布,在該院進行的“社會和諧穩(wěn)定問題全國抽樣調(diào)查”中,“看病難、看病貴”問題被排在第1位,這是歷次調(diào)查中的首次。繼2005年的11月哈爾濱“天價醫(yī)療費”事件之后,

2006年12月,深圳又出現(xiàn)“天價醫(yī)療費”事件。2006年10月12日,一位6歲的上?；純杭毙琛皬?fù)方磺胺甲口惡唑”,但是,在全上海也找不到這種2元多1支的救命針劑,由于價格低廉,大多數(shù)廠家已經(jīng)停止生產(chǎn),而類似事件發(fā)生得越來越頻繁。當(dāng)年出現(xiàn)的“齊二藥”假藥事件和“欣弗”假藥事件,也凸現(xiàn)了藥品流通和管理領(lǐng)域的漏洞。

2007年初，衛(wèi)生部提出推行以政府為主導(dǎo)、以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購辦法，并且對高值醫(yī)用耗材及其他醫(yī)用器材要逐步納入到集中采購的范圍中來。2007年5月1日，國家頒布施行《處方管理辦法》，進一步規(guī)范和完善藥品的招標(biāo)采購制度，以確?；颊叩挠盟幇踩?。2008年4月，溫家寶總理兩次召開座談會，征求醫(yī)務(wù)工作者和社會各界對改革方案的意見，提出要進一步修改完善方案，確保改革方向和目標(biāo)正確，確立的基本原則和主要措施切實可行，真正讓老百姓得到實惠、讓醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、讓監(jiān)管人員易于掌握。隨后，李克強副總理連續(xù)兩次主持會議討論研究方案的修改完善工作，進一步明確了近期工作目標(biāo)、重點工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。提出要把穩(wěn)步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為今后一段時間衛(wèi)生工作的頭等大事，統(tǒng)一思想，凝聚力量，以改革創(chuàng)新和求真務(wù)實的精神狠抓落實。

二、醫(yī)院改革30年取得的主要成就

1、醫(yī)院辦院方針、原則、目標(biāo)和指導(dǎo)思想日益明確

1997年1月，中共中央、國務(wù)院頒布的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出新時期衛(wèi)生工作方針、衛(wèi)生改革發(fā)展的六項基本原則，同時明確規(guī)定了新時期衛(wèi)生工作的目標(biāo)和指導(dǎo)思想。2007年10月，胡錦濤總書記在黨的十七大報告對中國特色社會主義衛(wèi)生發(fā)展道路做出了明確表述，進一步明確了我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的方向、本質(zhì)、方針、體制、保障、重點和目標(biāo)。衛(wèi)生部黨組書記、副部長高強同志在2008年衛(wèi)生工作會議的總結(jié)講話中，對中國特色社會主義衛(wèi)生發(fā)展道路作了具體的解釋，即堅持衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)，為人的全面發(fā)展服務(wù)，為經(jīng)濟社會發(fā)展服務(wù)；堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)；堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針；實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開和營利性與非營利性分開；強化政府責(zé)任和投入，完善國民健康政策；建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系；為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這也為醫(yī)院的改革與發(fā)展指明了方向。

2、對醫(yī)院公益性質(zhì)認(rèn)識日益深刻

建國以來，我們對醫(yī)院性質(zhì)的認(rèn)識，經(jīng)歷了福利性、生產(chǎn)型、公益性的過程。改革開放初期，醫(yī)院從單純強調(diào)社會效益，不重視經(jīng)濟效益，轉(zhuǎn)變?yōu)樵趶娬{(diào)社會效益的同時，重視經(jīng)濟效益；通過推行多種形式技術(shù)經(jīng)濟責(zé)任制，重視經(jīng)營效益分析和成本核算，使醫(yī)院經(jīng)濟效益明顯提高。但是，由于醫(yī)院改革落后于企業(yè)改革，諸多企業(yè)改革的措施被引入醫(yī)院管理領(lǐng)域，忽視了醫(yī)院自身的特殊性；公立醫(yī)院的資源配置、經(jīng)營管理、資產(chǎn)使用和積累分配等權(quán)力行使不清晰，功能定位不明確，費用籌措存在嚴(yán)重問題，使醫(yī)院具有創(chuàng)收的壓力和沖動，公益性淡化。甚至有人提出醫(yī)院應(yīng)該作為產(chǎn)業(yè)。1997年《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生發(fā)展與改革的決定》明確了“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)?！贬t(yī)院作為衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，其公益性得到了進一步明確。隨著改革的逐步深入，尤其是近幾年來，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)日益受到重視，醫(yī)院基本建立了強調(diào)社會效益，注重社會責(zé)任，同時也不忽視經(jīng)濟效益的經(jīng)營思想。經(jīng)過30年的改革，醫(yī)院管理的視角不再局限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，已從單純考慮醫(yī)院自身的發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)楦雨P(guān)注人民群眾的整體利益。在醫(yī)院服務(wù)功能上，從不太重視預(yù)防保健的單純醫(yī)療救治，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾曨A(yù)防保健，重視醫(yī)院感染管理，重視支援農(nóng)村和基層，重視扶貧、支農(nóng)、救災(zāi)，醫(yī)院越來越注重履行其社會責(zé)任。

3、醫(yī)院整體素質(zhì)和服務(wù)水平顯著提升

經(jīng)過30年的改革，我國醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院管理水平、硬件設(shè)施條件以及服務(wù)能力均有顯著提升。經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)的城市大型醫(yī)院醫(yī)療科技水平和設(shè)施條件已經(jīng)接近或達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平，中西部地區(qū)和基層醫(yī)院的醫(yī)療條件也有了明顯改善。絕大多數(shù)三級醫(yī)院、大多數(shù)二級醫(yī)院已經(jīng)擁有較為完備的信息系統(tǒng)。經(jīng)過醫(yī)院分級管理、醫(yī)院管理年活動，我國醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改善，患者安全得到廣大醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)工作者的充分重視。在醫(yī)院服務(wù)形式方面，從過去單一的醫(yī)療服務(wù)，發(fā)展為提供醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、家庭服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、社會服務(wù)、心理服務(wù)等多種形式的服務(wù)，在保證基本醫(yī)療服務(wù)的前提下，提供特需服務(wù)，以滿足不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。在學(xué)科建設(shè)方面，從過去單純的醫(yī)療工作轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾暱蒲小⒔逃?，實施“科教興院”的醫(yī)院戰(zhàn)略，重視知識，重視人才建設(shè)，重視醫(yī)院無形資產(chǎn)的管理。在服務(wù)質(zhì)量方面，對質(zhì)量涵義的理解更加全面，醫(yī)院日益重視醫(yī)療質(zhì)量、患者安全和醫(yī)療費用的控制，重視貫徹“以病人為中心”

的指導(dǎo)思想，重視對患者的人性化服務(wù)，重視醫(yī)患溝通和醫(yī)患關(guān)系的改善。各級各類醫(yī)院都建立了醫(yī)療質(zhì)量保證體系，有的醫(yī)院開展了臨床路徑、優(yōu)化了患者診療流程，患者候診時間和平均住院日數(shù)明顯縮短。目前，我國縣及縣以上醫(yī)院數(shù)已從1978年的8841所，發(fā)展到2007年的19852所；醫(yī)院床位數(shù)已從1978年的109.29萬張，發(fā)展到2007年的267.51萬張；醫(yī)院診療人次數(shù)已從1978年的10.06億，發(fā)展到2007年的16.38億；入院患者數(shù)已從1978年的1907萬人，發(fā)展到2007年的6487萬人；出院者平均住院日數(shù)已從1978年的14.7天，縮短到2007年的10.8天。另據(jù)統(tǒng)計，我國人均期望壽命從1981年的67.8歲提升到2005年的73.0歲;嬰兒死亡率從1981年的37.6‰下降到2007年的15.3‰;孕產(chǎn)婦死亡率從1991年80.0/10萬下降到2007年的36.6/10萬。中國人民健康水平已經(jīng)達(dá)到了發(fā)展中國家的較高水平，醫(yī)院改革功不可沒。

4、醫(yī)院管理體制和激勵機制日益完善

醫(yī)院從過去單一的全民或集體所有制，拓展為中外合資合作、股份制、股份合作制、個體私有制等多種所有制形式。醫(yī)院由衛(wèi)生行政部門的附屬機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鬟\營的獨立法人，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理體制從過去醫(yī)院黨政不分的領(lǐng)導(dǎo)體制，轉(zhuǎn)變?yōu)樵洪L負(fù)責(zé)制，即院長作為醫(yī)院法人全面負(fù)責(zé)醫(yī)院行政管理的組織管理體制，使院長基本上能做到在經(jīng)營管理上有職有責(zé)有權(quán)，有的醫(yī)院已經(jīng)開始嘗試規(guī)范的醫(yī)院法人治理。醫(yī)院的運營效率大幅提升，更適合我國社會主義初級階段的實際國情。醫(yī)院的人事制度，已從“鐵飯碗”、“鐵交椅”轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N形式的聘任制和聘用制，醫(yī)院和員工之間，實現(xiàn)了一定程度的雙向選擇。多數(shù)醫(yī)院實行了績效考核，實行崗位管理，引進競爭機制，能者上、庸者下已經(jīng)成為常規(guī)。醫(yī)院的分配制度已從干多干少、干好干壞一個樣，不重視責(zé)、權(quán)、利的平均主義“大鍋飯”狀況，轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵭卸喾N形式責(zé)任制和激勵措施，醫(yī)院員工的工作積極性、主動性普遍提升。

5、醫(yī)院經(jīng)營意識日益增強

醫(yī)院的經(jīng)營管理，從不認(rèn)識市場，不重視經(jīng)營，不顧及成本，等、靠、要的計劃經(jīng)濟管理體制模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅厥袌?，注重?jīng)營，注重成本的市場經(jīng)濟管理體制模式。在重視醫(yī)院的服務(wù)、技術(shù)和質(zhì)量的同時，充分重視醫(yī)院的經(jīng)營、核算和效益，認(rèn)識到醫(yī)院必須遵循市場發(fā)展規(guī)律和經(jīng)濟規(guī)律，加強經(jīng)營管理的重要性；重視醫(yī)療市場的調(diào)查和開發(fā)，采取有效措施，適應(yīng)市場需求，提升醫(yī)院服務(wù)效能，使醫(yī)院逐步適應(yīng)市場經(jīng)濟的變化和發(fā)展，為醫(yī)院在社會主義市場經(jīng)濟體制下健康發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)。

6、醫(yī)院經(jīng)營環(huán)境持續(xù)改善

隨著我國政府對關(guān)注民生意識的日益增強，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的日益重視，隨著醫(yī)療保障制度的進一步完善，醫(yī)療衛(wèi)生法制逐步健全，醫(yī)院籌資渠道的拓展，為醫(yī)院改革與發(fā)展提供了良好的環(huán)境。醫(yī)院融資渠道更寬，服務(wù)范圍更廣，經(jīng)營方式更靈活，醫(yī)院日益重視內(nèi)涵建設(shè)，醫(yī)院活力、可持續(xù)發(fā)展能力日益提升。

三、醫(yī)院改革面臨的問題與挑戰(zhàn)

我國醫(yī)院經(jīng)過30年改革，取得了顯著成就，積累了一定的經(jīng)驗。但是，以“以人為本”和科學(xué)發(fā)展觀重新審視我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，認(rèn)真進行反思，就會發(fā)現(xiàn),

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展仍然滯后于經(jīng)濟和其他社會事業(yè)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)體系與人民日益增長的健康需求不適應(yīng)的矛盾還相當(dāng)突出，我國醫(yī)院改革面臨一系列問題和挑戰(zhàn)。限于篇幅，本文僅就以下四個方面加以論述。

1、公平與效率問題

我國是一個擁有13億人口的大國，用世界大約3%的衛(wèi)生資源，解決了世界22%人口的醫(yī)療衛(wèi)生健康問題。根據(jù)我國的經(jīng)濟發(fā)展水平及承受能力，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該走低水平、廣覆蓋的路子，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置應(yīng)該是金字塔形，為廣大人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)是國家發(fā)展的重點，并使之成為醫(yī)療服務(wù)的主體和基礎(chǔ)?；踞t(yī)療服務(wù)體系應(yīng)比較健全，條件應(yīng)比較完善，收費應(yīng)比較低廉，能夠適應(yīng)群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需求。在此基礎(chǔ)上，再發(fā)展一些高水平的大型綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院，以適應(yīng)不同人群、不同患者的實際需要。但是，目前的實際情況是：我們已經(jīng)擁有世界上最先進的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，并且在大量應(yīng)用。高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本上都集中在城市的大醫(yī)院。群眾患病要到城市大醫(yī)院，不僅加重了大醫(yī)院工作壓力，也增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。大醫(yī)院的功能應(yīng)是收治危重病人和疑難病人，目前卻收治了大量常見病、多發(fā)病患者，既造成看病難、看病貴，又浪費了大量的寶貴資源。扭轉(zhuǎn)這一局面，使危重病人和疑難病人到大醫(yī)院，輕微病人、常見病人在社區(qū)或基層醫(yī)療機構(gòu)解決，既要制訂相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生政策，提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平，健全相應(yīng)的制度機制，又要更新群眾就醫(yī)觀念，正確引導(dǎo)就醫(yī)行為，形成合理的患者流向?？傊?，應(yīng)通過政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合，滿足需求與規(guī)范供給相結(jié)合，重點發(fā)展與廣泛覆蓋相結(jié)合，建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，保證醫(yī)療服務(wù)公平與效率的統(tǒng)一。

2、責(zé)任與利益問題

近年來，由于政府對公立醫(yī)院投入水平過低，醫(yī)院主要靠創(chuàng)收來實現(xiàn)自我發(fā)展，公立醫(yī)院運行機制不合理，公益性質(zhì)淡化。這是目前公立醫(yī)院運行機制的最大弊端。醫(yī)院追求經(jīng)濟利益的傾向，不僅加重了群眾看病就醫(yī)問題，也嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行業(yè)的社會形象。改革開放以前，在計劃經(jīng)濟體制下，醫(yī)院只有國家和集體兩種所有制形式存在，包括衛(wèi)生醫(yī)療在內(nèi)的所有社會經(jīng)濟發(fā)展在統(tǒng)一的計劃下進行，完全靠政府管理和投入。而在市場經(jīng)濟條件下，利益主體多元化，政府從大包大攬的管理方式中退出，同時由于一定程度忽視醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)的特殊規(guī)律，忽視醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，以至于政府責(zé)任缺位，在政府投入和干預(yù)不足的條件下，形成了畸形發(fā)展的局面。因此，建立與完善與市場經(jīng)濟體制和社會需求相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系及其運行機制，健全相應(yīng)的投入補償機制、法律體系和社會環(huán)境，既要促使其承擔(dān)起應(yīng)有的社會責(zé)任，又要確保其應(yīng)有的利益，以保障其健康良性發(fā)展，是衛(wèi)生醫(yī)療體制改革必須解決的難點問題。

3、監(jiān)管與支撐問題

隨著醫(yī)院改革的逐步深入，一些深層次、結(jié)構(gòu)性、機制性的問題逐漸凸現(xiàn)出來。如醫(yī)院人均門診和住院費用增長幅度大大高于居民人均收入增長幅度；衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管不夠有力；公立醫(yī)院隸屬關(guān)系復(fù)雜，條塊分割增加了行業(yè)監(jiān)管的難度等等。解決這些問題也必須從機制入手，按照政事分開、管辦分開和全行業(yè)屬地化管理的原則，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用，形成職能明確、定位清晰、綜合協(xié)調(diào)、責(zé)權(quán)統(tǒng)一的管理體制。在建立規(guī)范的醫(yī)院運行機制，建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)，明確政府和醫(yī)院管理者的責(zé)任和權(quán)利，實現(xiàn)決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的同時，進一步完善政府和社會對醫(yī)院的投入機制、醫(yī)療服務(wù)價格形成機制、政府為主體社會多方面參與的醫(yī)療服務(wù)行為