幽門螺桿菌共識廬山解讀

西歐30-50%東歐70-90%美國/加拿大30-40%亞洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亞

20%世界范圍內幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率第1頁/共38頁幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關所有的HP感染者均會發(fā)展成胃炎-胃竇為主的胃炎或全胃炎

15%-20%的HP感染者會發(fā)展成消化性潰瘍

HP感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風險較未感染人群增高了2-6倍世界胃腸病學組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學.2007;12(1):40-52.第2頁/共38頁幽門螺旋桿菌感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎縮型胃炎腸上皮化生不典型增生胃癌第3頁/共38頁我國關于幽門螺桿菌的共識意見的形成第一次：1999年，海南會議，提出的“我國對Hp若干問題的共識意見-海南共識”，該共識于2000年發(fā)表第二次：2003年，安徽桐城會議，提出的“第二次全國Hp感染處理共識意見-桐城共識”，于2004年發(fā)表第三次：2007年，江西廬山，召開的“第三屆全國Hp感染處理共識意見”會議，提出的全國Hp共識意見2003年來，我國對Hp處理中的一些重要問題又有新的認識和新的見解，2000年歐洲Maastricht-2共識報告以及2005年歐洲Maastricht-3共識報告對我國的啟示第4頁/共38頁幽門螺桿菌感染根除治療指征

第5頁/共38頁第6頁/共38頁第7頁/共38頁修改理由

有明顯異常的慢性胃炎的定義

胃粘膜糜爛

中-重度萎縮

中-重度腸化（有腸化＝有萎縮）

輕－中度異型增生（多與萎縮、腸化并存）我國新的慢性胃炎共識報告（2006年）已將有胃黏膜萎縮、糜爛或有消化不良癥狀的慢性胃炎作為根除Hp的指征；胃黏膜萎縮（有腸化者已定義為有萎縮）、糜爛是原來的指征。第8頁/共38頁修改理由FD：原文中為部分FD，現將部分FD修改為非潰瘍性消化不良（NUD）FD的診斷受病程（6個月）限制，而NUD則不受此限制在Hp陽性FD或NUD治療策略中，根除Hp有相對高的費用-療效比優(yōu)勢第9頁/共38頁修改理由GERD：根除Hp不是治療GERD，因此將GERD列入根除Hp指征不符合邏輯部分研究認為根除Hp有可能增加GERD發(fā)生危險性Hp陽性GERD患者長期服用PPI可增加胃體萎縮發(fā)生的危險性，進而增加胃癌發(fā)生危險性的問題可在正文中作說明。第10頁/共38頁

修改理由特發(fā)性血小板減少性紫癜、不明原因的缺鐵性貧血：這2項已作為Masstricht-3的根除Hp指征第11頁/共38頁幽門螺旋桿菌根除治療指征

（2007年MaastrichtIII共識）消化性潰瘍

胃MALT淋巴瘤

計劃長期服用NSAID

功能性消化不良

早期胃癌術后

萎縮性胃炎

胃癌家族史

不明原因的兒童缺鐵性貧血

特發(fā)性血小板減少性紫癜

注：消化性潰瘍：不論活動與否及有無并發(fā)癥

疾病 強烈推薦一般推薦第12頁/共38頁Hp感染可能引起缺鐵性貧血（IDA）Hp所致IDA可能的發(fā)病機制包括：繼發(fā)于糜爛性胃炎的不明原因的血液丟失；繼發(fā)于慢性胃體胃炎所致高胃酸缺乏引起的鐵吸收降低；由于細菌對鐵攝入和利用增加鐵的消耗。根除Hp可逆轉無癥狀胃炎病人的IDA并提高口服鐵吸收。第13頁/共38頁Hp感染引起特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）一些研究提示：與對照組相比，ITP病人具有高的Hp感染率一篇公布的Hp感染和ITP的資料證實：在一部分病人中，根除治療可以誘導明顯的血小板應答第14頁/共38頁無法解釋的IDA和ITP病人，建議行Hp感染的檢查和治療Hp感染在其它腸外疾病無可證實的證據第15頁/共38頁Hp感染的診斷

第16頁/共38頁Hp感染的診斷方法：侵入性方法侵入性檢測方法:依賴于胃鏡活檢快速尿素酶試驗(RUT)胃黏膜直接涂片染色鏡檢胃黏膜組織切片染色鏡檢（如W-S銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍染色、免疫組化染色）細菌培養(yǎng)基因檢測方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)免疫檢測尿素酶(IRUT)(內鏡與活檢鉗消毒不嚴格可造成醫(yī)源感染)第17頁/共38頁Hp感染的診斷方法：非侵入性方法非侵入性檢測方法:不依賴內鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(UBT)15Ｎ尿氨排泄試驗糞便Hp抗原檢測、血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測基因芯片和蛋白芯片檢測(病人依從性較好)第18頁/共38頁第19頁/共38頁Hp感染診斷標準細菌培養(yǎng)、快速尿素酶試驗、尿素呼吸試驗、使用單克隆抗體的糞便Hp抗原檢測中任一項陽性者Hp形態(tài)學（涂片、組織學染色或免疫學染色）、免疫學（血清及分泌物抗體檢測、糞便Hp抗原檢測）、基因檢測任二項陽性者更改內容：將Hp科研與臨床診斷標準合二為一更改理由：面向臨床，簡單易行第20頁/共38頁Hp感染根除的診斷標準推薦首選非侵入性技術，在根除治療結束至少4周后進行：13C或14C尿素呼氣試驗陰性者單克隆抗體檢測糞便Hp抗原陰性者基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗陰性者第21頁/共38頁Hp診斷技術的使用

由于Hp感染的診斷方法眾多，各有優(yōu)劣，除上述推薦的診斷及根除標準外，在使用過程中有著不同的適應癥和注意事項，在共識中增加了在Hp診斷過程應中遵循下列的使用說明第22頁/共38頁Hp診斷技術的使用使用抑酸藥者應在停藥至少兩周后進行檢查血清學檢測仍是流行病學調查的首選，唾液及尿液中Hp抗體檢測適用于兒童Hp感染的流行病學調查,血清學在如下情況下可作為現癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的兩次治療失敗者建議進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗第23頁/共38頁Hp根除治療方案

第24頁/共38頁在我國Hp對抗生素耐藥情況在我國Hp對抗生素耐藥情況甲硝唑的耐藥率>70%克拉霉素的耐藥率>20%阿莫西林的耐藥率為2.7%2005年-2006年由中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌學組組織進行的全國Hp對抗生素耐藥菌株流行病學調查結果第25頁/共38頁Hp根除治療方案

鑒于Hp耐藥菌株增加，三聯療法對Hp的根除率下降，建議在克拉霉素耐藥率高于15％-20％，或甲硝唑耐藥率高于40％的地區(qū)，有條件的單位進行藥敏試驗，或直接用含鉍劑的四聯方案；文獻顯示適當增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據情況適當延長療程第26頁/共38頁Hp根除治療方案初治使用三聯方案者，初治療方案中的四聯方案仍可作為補救治療的首選方案文獻顯示適當增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據情況適當延長療程第27頁/共38頁個體化治療對于多次根除治療失敗者，應給予個體化治療：了解患者以前治療時用藥的依從性，判斷治療失敗原因根據藥敏試驗結果選擇抗生素根據患者以前治療所有藥物選擇抗生素序貫治療對Hp根除失敗者有較好的根除率，可考慮用于個體化治療推薦使用的其它抗生素：如喹諾酮類、呋喃唑酮等對于多次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時間（2-3個月），讓細菌恢復對藥物的敏感性，以提高根除率第28頁/共38頁修改理由

初治方案：根據療效確切、簡便、易操作的原則刪除了根除率不是很理想的鉍劑三聯方案保留了2個含PPI的標準三聯方案考慮到Hp耐藥菌株增加，三聯療法對Hp的根除率下降，補充了標準三聯方案加鉍劑的四聯方案作為初治方案第29頁/共38頁修改理由

復治方案：主要是含鉍劑的四聯方案保留了原桐城共識的二個方案根除文獻報道含呋喃唑酮和左氧氟沙星對Hp有較好的根除率，所以補充了含這二種抗生素的四聯方案。個體化治療：對于多次根除治療失敗者再次治療，要根據患者的以前用藥情況、感染菌株的耐藥情況來選擇用藥，因此很難用固定的方案，所以僅制定了治療原則，未定具體方案

第30頁/共38頁治療現狀的了解：12種雜志中華消化雜志中華消化內鏡雜志世界華人消化雜志臨床消化病雜志胃腸病學胃腸病學肝病學雜志中華內科雜志實用內科雜志中國內鏡雜志臨床內科雜志中國中西醫(yī)結合雜志中國中西醫(yī)結合脾胃雜志第31頁/共38頁治療現狀的了解：檢索范圍時間:2000年-2004年內容:慢性胃炎治療性研究的文章數量:共檢索出462篇

第32頁/共38頁發(fā)現存在的問題（1）HP根除的適應癥掌握不嚴且過濫根據1999年《對HP若干問題的共識意見》中確定的適應癥的僅占8.1%HP感染的診斷標準不規(guī)范符合全國共識意見中的診斷標準僅占45.9%第33頁/共38頁發(fā)現存在的問題（2）中藥治療HP存在的問題缺乏正規(guī)的基礎實驗研究沒有好的臨床隨機試驗的設計來證實所選的中藥確有抗HP作用隨意用于臨床