Hp根除治療現(xiàn)狀

Hp根除治療現(xiàn)狀

王彩霞Helicobacterpylori自1983年Marshall和Warren發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌目前認(rèn)為，Ｈp是慢性活動性胃炎、消化性潰瘍、胃癌和ＭＡＬＴ淋巴瘤的重要病因H.Pylori感染現(xiàn)狀世界有近半數(shù)人口感染H.Pylori多項(xiàng)流行病學(xué)研究資料表明,Hp感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險增加6-8倍發(fā)達(dá)國家Hp感染率:成人為30%-50%，兒童為5%-15%；年齡每增長一周歲,感染率平均增加1%-2%發(fā)展中國家Hp感染率:成人高達(dá)80%，兒童為50%；在成人潰瘍黏膜中Hp感染檢出率為60%-80%,其中十二指腸潰瘍?yōu)?0%-100%步曉華.中華消化內(nèi)鏡雜志.1999,16(5):298.沈清燕.中華消化內(nèi)鏡雜志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中華消化內(nèi)鏡雜志.2001,17(6):362-363.姚永莉,張萬岱.世界華人消化雜志.2001,9(9):1045-1049.

多中心流行病學(xué)研究自然人群Hp感染率

--全國19個省、10個城市、39個中心結(jié)果顯示：我國Hp感染率為40%-85%，平均為59%Hp感染率最低區(qū)是廣東省，為42%Hp感染率最高地區(qū)是西藏，為85%胡品津，中華消化雜志2005，25（11）：698-9消化性潰瘍HP陽性病人的HP根除治療HP根除治療n=1,015(49.8%)HP根除+維持治療n=443(21.7%)非HP根除治療n=579(28.4%)HP陽性n=2,039(51.0%)HP陰性n=748(18.7%)HP未查n=1,211(30.3%)消化性潰瘍病人n=3,998(66.2%)糜爛性胃炎n=2,037(33.8%)所有病人N=6,035(100%)未治療n=2(0.1%)全國

消化性潰瘍HP陽性病人的HP根除治療單用/聯(lián)用PPIHP根除治療與一種藥聯(lián)用19.0%(n=193)與兩種藥聯(lián)用78.7%(n=799)與三種藥聯(lián)用2.3%(n=23)全國消化性潰瘍HP陽性病人的HP根除+維持治療維持治療HP根除治療全國

建立一個客觀的評估標(biāo)準(zhǔn)根除H.pylori的評級標(biāo)準(zhǔn)評級根除率（ITT）評分A≥95%優(yōu)B90%~94%良C85%~89%一般D81%~84%尚可接受E≤80%不可接受GrahamDY,LuH,YamaokaY.AReportCardtoGradeHelicobacterpyloriTherapy.Helicobacter,2007,12(4):275-278TheMaastricht2-2000ConsensusReportTheMaastricht3-2005Guidelines幽門螺桿菌共識意見（2003·安徽桐城）幽門螺桿菌共識意見（2007·江西廬山）根除治療的指征中國幽門螺桿菌共識推薦的根除指征Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍

早期胃癌術(shù)后

胃MALT淋巴瘤

有明顯異常的慢性胃炎

計劃長期使用NSAID

部分FD

GERD

胃癌家族史

個人強(qiáng)烈要求治療者

胃腸道外疾病

中華內(nèi)科雜志.2004;43(4):316-7.

Hp根除治療適應(yīng)癥患者希望（與醫(yī)生充分協(xié)商后）長期服用阿司匹林并有明顯出血史的患者慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜原因不明的缺鐵性貧血胃癌患者的一級親屬胃癌切除術(shù)后萎縮性胃炎非潰瘍性消化不良MALT淋巴瘤消化性潰瘍（活動性或非活動性）MalfertheinerP,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterPyloriinfection-TheMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772-781Maastricht3-2005推薦的根除指征GERDHp根除治療并不引起GERD,也不會加重GERD的癥狀對GERD患者不推薦常規(guī)檢測HpGERD患者需長期PPI治療時可考慮監(jiān)測和根除HpGUT2007,56:772-781一線治療方案1.該地區(qū)對克拉霉素原藥耐藥低于15%-20%，推薦的一線治療方案仍為：PPI+克拉霉素

+阿莫西林

或甲硝唑2.如果甲硝唑藥耐藥>４0%，不宜應(yīng)用該藥3.目前認(rèn)為使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小4.以鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療方案也可作為選擇性應(yīng)用的一線治療方案Maastricht3-2005推薦的治療策略

GUT2007,56:772-781二線治療方案：以鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療方案仍然是最好的選擇再失?。簝纱尾煌桨钢委熀笕詿o效者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)來指導(dǎo)用藥Maastricht3-2005推薦的治療策略GUT2007,56:772-781治療療程一致認(rèn)為：從療效上看，14天療程比7天有一定優(yōu)越性

14天療程的治療對大多數(shù)國家來講經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重Maastricht3-2005推薦的治療策略

GUT2007,56:772-781TheFDAapprovedregimensareasfollows

1.Bismuth525mgq.i.d.+metronidazole250mgq.i.d.

+tetracycline500mgq.i.d.×2wk+H2RA×4wk.

2.Lansoprazole30mgb.i.d.+clarithromycin500mg

b.i.d.+amoxicillin1gb.i.d.×10days.

3.Omeprazole20mgb.i.d.+clarithromycin500mg

b.i.d.+amoxicillin1gb.i.d.×10days.

4.Esomeprazole40mgq.d.+clarithromycin500mg

b.i.d.+amoxicillin1gb.i.d.×10days.

5.Rabeprazole20mgb.i.d.+clarithromycin500mg

b.i.d.+amoxicillin1gb.i.d.×7days.

AmJGastroenterol2007;102:1–18FDA批準(zhǔn)的根除方案Hp根治治療失敗的原因抗生素耐藥:克拉霉素、甲硝唑病人依從性欠佳不良反應(yīng)率高病人依從性欠佳組方復(fù)雜副反應(yīng):總體發(fā)生率約30%Wermeille’s研究發(fā)現(xiàn):11.5%病人未能完成療程

2/3病人因?yàn)楦弊饔锰崆巴Ｋ幣c治療失敗有關(guān)

GastroenterolClinBiol2002;26:216-9Hp對抗生素的耐藥情況藥物原發(fā)耐藥率（%）研究年份克拉霉素3.0-19.3%1995-2000甲硝唑15.6-50.0%1995-2000四環(huán)素0-3.1%1995-2001阿莫西林0-0.9%1995-2000國外抗生素耐藥情況：張萬岱《中華消化雜志》2003年9月第23卷第9期Hp對抗生素的耐藥情況北京上海廣州甲硝唑90.4%70%57.1%克拉霉素25%10%7.1%阿莫西林11.5%胡品津《中華消化雜志》2003年9月第23卷第9期中國Hp抗生素耐藥發(fā)生率

（廣東?。?001（164株）2006（52株）甲硝唑51.8%40.4%克拉霉素6.1%7.7%阿莫西林——5.8%利福平——1.9%左氧氟沙星——0ZhangXG,etal.NewMedicine2003;33:275-6中國Hp抗生素耐藥發(fā)生率小結(jié)中國Hp抗生素耐藥率逐年上升甲硝唑耐藥率在多數(shù)地方超過50%克拉霉素耐藥也有上升趨勢(6%-25%)耐藥是根除治療失敗的最重要原因提高Hp根除率預(yù)防抗生素耐藥規(guī)范化治療關(guān)鍵

首次根除失敗的對策使用補(bǔ)救方案使用新方案抗生素藥敏試驗(yàn)中國共識意見推薦的治療策略

一線方案：PPI/RBC+A(1.0g)+C(0.5g):bidX7天PPI/RBC+M(0.4g)+C(0.5g):bidX7天PPI/RBC+A(1.0g)+F(0.1g)/M(0.4g):bidX7天

二線方案：PPI+B+M(0.4gtid)+T(0.75或1.00g):bidx714天PPI+B+F(0.1g)+T(0.75或1.00g):bidx714天RBC:枸櫞酸鉍雷尼替丁380或400mg；B:鉍劑；F:呋喃唑酮；A:阿莫西林；C:克拉霉素；M:甲硝唑；T:四環(huán)素中華內(nèi)科雜志.2004;43(4):316-7.

(1).LLaine.AlimentPharmacolTher.2002;16(suppl.4):115-118(2).

JClinGastroenterol.2006Jul;40(6):515-20

(3).ZhonghuaNeiKeZaZhi.2004Jan;43(1):13-5.雷貝拉唑和埃索美拉唑7天三聯(lián)療法有效根除HP歐洲:Eso20mg+Cla500mg+Amo1gBIDX7Days90%(1)意大利:Rab20mg+lev500mg+Tin500mgBIDX7Days

95%

(2)加拿大:Eso20mg+Cla500mg+Amo1gBIDX7Days

91%

(1)中國:Rab20mg+Cla500mg+Amo1gBIDX7Days98.1%(3)

區(qū)域三聯(lián)方案用法和療程HP根除率雷貝拉唑?yàn)榛A(chǔ)的三聯(lián)或四聯(lián)補(bǔ)救療法根除HP的療效AlimentPharmacolTher2003;17:553–560.Rab20mgBidRif300mgqdLevo500mgqdRab20mgBidMet400mgTidBis120mgQidTetra.500mgQid109例初次根除失敗者雷貝拉唑?yàn)榛A(chǔ)的三聯(lián)或四聯(lián)補(bǔ)救療法根除HP的療效對甲硝唑與克拉霉素均耐藥病人的根除率Rab20mgBidRif300mgqdLevo500mgqdRab20mgBidMet400mgTidBis120mgQidTetra.500mgQidAlimentPharmacolTher2003;17:553–560.N=20N=15左氧氟沙星在體內(nèi)具有很強(qiáng)的抗Ｈp活性原發(fā)耐藥少見對克拉霉素和甲硝唑耐藥的Ｈp仍保持抗菌活性新的方案:含左氧氟沙星三聯(lián)JClinGastroenterol2006;40:515–520rabeprazole20mg,bidlevofloxacin500mg,bidtinidazole500mg,bidN=169新的方案:含左氧氟沙星三聯(lián)AmJGastroenterol2006;101:488–964個RCT的薈萃分析結(jié)果P<0.05新的方案:雷貝拉唑+左氧氟沙星+替硝唑JClinGastroenterol2006;40:515–520RLT方案根除率高于傳統(tǒng)療法,4天療法副反應(yīng)發(fā)生率低rabeprazole20mg,bidlevofloxacin500mg,bidtinidazole500mg,bidN=169雷貝拉唑+左氧氟沙星+替硝唑AlimentPharmacolTher2006;23:281–287rabeprazole20mg,bidlevofloxacin500mg,bidtinidazole500mg,bidN=85109例初次根除失敗的病人隨機(jī)分成兩組：

1.Rab.20mgbid+rifab300mgqd+levo.500mgqd7days2.Rab.20mgbid+CBS120mgqid+metro.400mgtid+tetra.500mgqid

7days結(jié)果:兩組根除率均為91%，可作為補(bǔ)救治療方案WongW.AlimentPharmacolTher2003;17:553-60新方案Rifabutin三聯(lián)vs鉍劑四聯(lián)療效比較新的抗Hp方案

新的組合方案（含左氧氟沙星的方案）

－PPI＋左氧氟沙星0.5＋替硝唑0.5b.i.d.7-10天（療效88％－94％）序貫組合方案 －PPI＋抗生素A,Bb.i.d.第1-5天 －PPI＋抗生素C,Db.i.d.第6-10天（療效－92%）

JClinGastroenterol2006;40:515–520新方案可殺滅Hp的抗生素大環(huán)內(nèi)酯類(克拉霉素，四環(huán)素等)β-內(nèi)酰胺類(阿莫西林)