促進術后康復的麻醉管理專家共識解讀課件

促進術后康復的麻醉管理專家共識解讀促進術后康復的麻醉管理主要內容2.共識的整體框架1.背景3.共識的主要內容解讀主要內容2.共識的整體框架1.背景3.共識的主要內容解讀哥本哈根大學HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(加速康復外科)概念，其本人被譽為“加速康復外科”之父KehletH.BrJAnaesth.1997;78:606-617加速康復外科概念的提出哥本哈根大學HenrikKehletKehletH.加速康復外科的發(fā)展史李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(09):1-3現(xiàn)今2001年20世紀90年代20世紀70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術加速康復的一組治療措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而來，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通過特別設置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國內描述為“綠色通道”“FastTrackSurgery,FTS”的概念，國外也有稱之為“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsurgery”由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應用到其他類手術，并將其命名為“FastTrackSurgery”，目的在于加速手術患者的康復加速康復外科的發(fā)展史李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;1加速康復外科產生的原因手術疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制延遲康復術后恢復需要多層面的干預WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476加速康復外科加速康復加速康復外科產生的原因手術疼痛延遲康復術后恢復需要多層面的干麻醉管理是ERAS的重要組成部分CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2)227-30.修定手術方案麻醉和鎮(zhèn)痛降低手術應激加速康復方法降低手術應激早期營養(yǎng)患者教育護理人員教育麻醉管理是ERAS的重要組成部分CarliF,etal在ERAS中，麻醉管理的作用發(fā)生轉變提供最佳手術條件最小化疼痛保障圍麻醉期患者生命安全轉變確保患者的合并疾病得到最佳處理促進術后患者康復轉變促進康復的麻醉管理強調麻醉科醫(yī)生在圍術期所起的作用降低手術傷害性刺激反應，維持重要器官功能，最小化不良反應(如疼痛、惡心和嘔吐等)減少并發(fā)癥，提高康復質量，從而縮短住院時間，減少住院費用，提高患者滿意度目的促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148在ERAS中，麻醉管理的作用發(fā)生轉變提供最佳手術條件轉變確保促進術后康復的麻醉管理共識定稿會2014年7月

2014年12月

2015年3月促進術后康復的麻醉管理共識定稿會2014年7月2014年1促進術后康復的麻醉管理專家共識專家組成員執(zhí)筆人：石學銀、俞衛(wèi)鋒；參與者：于布為、王國林、方向明、鄧小明、左明章、劉進、米衛(wèi)東、李天佐、李偉彥、嚴敏、陸智杰、鄒最、鄭宏、姚尚龍、郭曲練、黃文起、黃宇光、薛張綱(以姓氏筆畫為序)促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148促進術后康復的麻醉管理專家共識專家組成員促進術后康復的麻醉主要內容2.共識的整體框架1.背景3.共識的主要內容解讀主要內容2.共識的整體框架1.背景3.共識的主要內容解讀共識的整體框架促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148術前評估、優(yōu)化與宣教術前準備麻醉前用藥術前進食禁飲時間麻醉管理麻醉方式麻醉監(jiān)測術中保溫血糖控制術后管理術后評估優(yōu)化疼痛管理并發(fā)癥預防促進手術康復的麻醉管理主要內容共識的整體框架促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜主要內容2.共識的整體框架1.背景3.共識的主要內容解讀主要內容2.共識的整體框架1.背景3.共識的主要內容解讀(一)術前評估、優(yōu)化與宣教(一)術前評估和優(yōu)化全面的病史采集和患者仔細交談詳細的麻醉前檢查：至少包括氣道以及心肺功能評估術前測試麻醉風險評估了解手術實施方案并制定相應的麻醉計劃；適當?shù)钠渌稍冐氀闆r：當Hb降低至≤70g/L時輸注紅細胞；對于具有低灌注證據(jù)的患者建議糾正Hb至100g/L，以使組織的供氧最大化術后感染可能：推薦術前輸注正確劑量的適宜抗生素疼痛情況：術前疼痛評估，對于難以忍受的疼痛建議鎮(zhèn)痛治療凝血功能：預防圍手術期急性出血；減少術后深靜脈血栓形成的發(fā)生術前評估內容術前優(yōu)化內容促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148術前評估和優(yōu)化全面的病史采集貧血情況：當Hb降低至≤70術前宣教可能采用的麻醉方式麻醉中可能出現(xiàn)的相關并發(fā)癥以及解決方案術后的鎮(zhèn)痛策略康復各階段可能出現(xiàn)的問題以及應對策略圍術期患者及家屬如何配合醫(yī)療護理工作以促進患者術后康復術前宣教——ERAS得以順利實施的首要步驟促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148術前宣教可能采用的麻醉方式術前宣教——ERAS得以順利實施(二)術前準備(二)麻醉前用藥控制應激、緩解焦慮、維持術中血流動力學穩(wěn)定、減少術后不良反應主要目的主要用藥作用

α2受體激動劑可減少阿片類藥物應用β受體阻滯劑減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復NSAIDs(非甾體抗炎藥)*抑制外周和中樞痛覺敏化，降低術中應激和炎癥反應，起到預防性鎮(zhèn)痛的作用*應避免使用抑制血小板聚集、增加手術出血風險的NSAIDs藥物促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148麻醉前用藥控制應激、緩解焦慮、維持術中血流動力學穩(wěn)定、減少術正在使用的患者冠心病患者或有明確心肌缺血證據(jù)的高?；颊叻切呐K手術的患者擇期手術患者β受體阻滯劑使用需謹慎應術前至少2天(爭取1周)起始，從小劑量開始，按血壓、心率逐步上調劑量(圍術期的目標心率為60-80次/min，同時收縮壓＞100mmHg)。術后應繼續(xù)使用圍術期起始不常規(guī)進行β受體阻滯劑治療，應該在仔細權衡獲益?風險后，根據(jù)個體化原則做出臨床決定在擇期血管手術前可根據(jù)血壓和心率使用β受體阻滯劑，并注意劑量的調整因為冠心病、心絞痛、心力衰竭、有癥狀心律失?；蚋哐獕旱让鞔_適應證而正在使用β受體阻滯劑的患者，圍術期應該繼續(xù)使用β受體阻滯劑促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148正在使用的患者冠心病患者或有明確心肌缺血證據(jù)的高?；颊叻切呐K推薦術前使用可快速透過血腦屏障的NSAIDs藥物促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148抑制可快速透過血腦屏障的NSAIDs藥物中樞敏化外周敏化術中應激和炎癥反應降低預防性鎮(zhèn)痛XX推薦術前使用可快速透過血腦屏障的NSAIDs藥物促進術后康復術后疼痛的發(fā)生包括中樞敏化和外周敏化外周神經元脊髓背角背根神經節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉換成神經沖動2.傳導神經沖動被傳導至中樞神經系統(tǒng)3.調節(jié)來自腦的神經沖動下行途徑調節(jié)疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84中樞敏化外周敏化術后疼痛的發(fā)生包括中樞敏化和外周敏化外周神經元脊髓背角背根神Shorten,G等著，鄧小明等譯.術后疼痛管理：循證實踐指導.北京大學醫(yī)學出版社.2008.P29,P36-37手術創(chuàng)傷帶來的不僅是疼痛，

還有炎癥和應激反應炎癥應激血管P物質脊髓背根神經節(jié)有害信號有害信號前列腺素K+P物質肥大細胞促進腫脹緩激肽組胺Shorten,G等著，鄧小明等譯.術后疼痛管理：循證實選擇性COX-2——帕瑞昔布可快速透過血腦屏障靜脈單次注射帕瑞昔布40mg后，15分鐘后在腦脊液中檢測到其活性成分伐地昔布MehtaV,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.一項納入37例受試者接受單劑量靜脈帕瑞昔布40mg的藥代動力學研究，研究帕瑞昔布的活性產物伐地昔布在腦脊液和血漿中的藥物濃度變化情況時間(min)腦脊液伐地昔布濃度(ng/ml)15選擇性COX-2——帕瑞昔布可快速透過血腦屏障靜脈單次注射帕非選擇性NSAIDs(氟比洛芬酯、酮咯酸等)

通過血腦屏障的能力有限ParepallyJMR,etal.PharmaceuticalResearch.2006;23(5):873-881.布洛芬的在腦組織中的穩(wěn)態(tài)藥物濃度只有血漿藥濃度的1~2%氟比洛芬、酮洛芬和萘普生與之相似，在腦組織中濃度很低大多數(shù)NSAIDs在腦脊液中濃度同樣很低(<血漿濃度的1~5%)非選擇性NSAIDs(氟比洛芬酯、酮咯酸等)

通過血腦屏障的應避免使用抑制血小板聚集、增加手術出血風險的NSAIDs藥物促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148NiemiTT,etal.ActaAnaesthesiolScand.1997Nov;41(10):1353-8非選擇性NSAIDs減少血栓素A2生成抑制血小板聚集增加出血風險非選擇性NSAIDs抑制血小板作用應避免使用抑制血小板聚集、增加手術出血風險的NSAIDs藥物非選擇性NSAIDs增加術后出血風險EliaN,etal.Anesthesiology.2005.103:1296-1304一項薈萃分析納入52項RCT研究，以分析非阿片類藥物在多模式鎮(zhèn)痛中的作用。其中9項研究關注了非選擇性NSAIDs引起出血的情況，納入分析的非選擇性NSAIDs包括酮咯酸、雙氯芬酸及酮洛芬等一項薈萃分析表明，非選擇性NSAIDs增加術后出血風險，OR4.54(95%CI,1.54~13.42)非選擇性NSAIDs增加嚴重出血(指需要手術止血、輸血或其他研究者定義的嚴重出血的情況)的風險，OR6.08(95%CI,1.33~27.9)而使用選擇性COX-2抑制劑的研究(14項)未出現(xiàn)相關的外科出血并發(fā)癥非選擇性NSAIDs增加術后出血風險EliaN,eta帕瑞昔布不影響血小板聚集及出血時間RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476血小板聚集百分率(%)自基線變化：*P＜0.001vs.酮咯酸組；**P＜0.001vs.安慰劑組出血時間(s)非老年組帕瑞昔布鈉40mgbidIV組(n=15)安慰劑組(n=15)酮咯酸30mgqidIV組(n=15)0100200300400500基線給藥前30min2h4h6h第8天**P<0.05帕瑞昔布vs.酮咯酸*帕瑞昔布不影響血小板聚集及出血時間RobertJ.Nov術前禁食禁飲時間推薦無胃腸動力障礙患者飲清液(含碳水化合物，不超過400ml)至術前2-3h，仍推薦術前6h起禁食固體食物進食高碳水化合物的作用減輕焦慮、饑餓和口渴的感覺減弱術后胰島素抵抗減少術后氮和蛋白質損失維持肌力加速患者康復促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148術前禁食禁飲時間推薦無胃腸動力障礙患者飲清液(含碳水化合物，(三)麻醉管理(三)麻醉方式管理：局部麻醉術中聯(lián)合區(qū)域阻滯硬膜外阻滯聯(lián)合切口局部浸潤麻醉作用：減少阿片類藥物用量，從而促進患者術后快速恢復、早期胃腸道進食和下床活動方式：蛛網膜下腔阻滯作用：有效地緩解疼痛，抑制手術應激方式：胸段硬膜外阻滯作用：可減輕術后疼痛，減少術后阿片類藥物需求量以及阿片相關的不良反應，提高患者滿意度，減少術后惡心嘔吐發(fā)生，縮短住院時間局部麻醉分類對于開放手術，推薦使用局麻藥混合低劑量阿片類藥物的胸段硬膜外阻滯；然而對于腹腔鏡手術，推薦蛛網膜下腔阻滯或嗎啡PCEA，替代硬膜外阻滯快通道外科中應用局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉或鎮(zhèn)靜，可能為加速患者術后恢復，以及最小化麻醉相關不良反應提供新的可行技術促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148麻醉方式管理：局部麻醉術中聯(lián)合區(qū)域阻滯硬膜外阻滯聯(lián)合切口局部麻醉方式管理：全身麻醉全身麻醉是快通道麻醉技術的重要組成部分，可增加患者舒適度、防止術中知曉靜脈注射丙泊酚是快通道麻醉誘導的最佳選擇吸入麻醉藥：地氟醚、七氟醚和氧化亞氮短效阿片類藥物如芬太尼和瑞芬太尼常復合吸入麻醉藥或丙泊酚以及區(qū)域阻滯，可使麻醉藥物的用量最小化，促進患者恢復短效肌松藥(如米庫氯銨)和中效肌松藥(如羅庫溴銨和順式阿曲庫銨)均可用于短時間或長時間的快通道手術，有利于患者早期拔除氣管導管，減少麻醉恢復過程中肌松殘留的發(fā)生促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148麻醉方式管理：全身麻醉全身麻醉是快通道麻醉技術的重要組成部分麻醉方式管理：監(jiān)測麻醉(MAC)指麻醉科醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)測和(或)對行診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激反應，提高圍術期的安全性和舒適性定義方式利多卡因(2%)混合羅哌卡因(0.5%)或布比卡因(0.5%)浸潤周圍神經阻滯的局部麻醉聯(lián)合靜脈注射小劑量咪達唑侖(1-3mg)和靜脈輸注丙泊酚(25-100μg/kg*min)注意過度鎮(zhèn)靜和缺乏警惕導致的呼吸抑制是MAC患者嚴重并發(fā)癥的主要原因術中需保持警惕，確保上呼吸道通暢，防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148麻醉方式管理：監(jiān)測麻醉(MAC)指麻醉科醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)心電圖血壓心率脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓體溫麻醉監(jiān)測管理常規(guī)監(jiān)測作用：最大限度地預防術中知曉發(fā)生，避免麻醉過深，促進全麻恢復監(jiān)測方式：吸入麻醉監(jiān)測呼吸末麻醉藥濃度；靜脈麻醉采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度麻醉深度監(jiān)測促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148心電圖麻醉監(jiān)測管理常規(guī)監(jiān)測麻醉深度監(jiān)測促進術后康復的麻醉管理液體管理液體管理是麻醉管理中的重要組成部分低血容量補液過多重要臟器低灌注，引發(fā)并發(fā)癥腸道水腫，增加肺間質體液量，導致并發(fā)癥根據(jù)容量監(jiān)測指標如每搏量變異度(SVV)、動脈脈壓變異度(PPV)等進行目標導向容量治療可適當加入人工膠體維持血流動力學穩(wěn)定嚴格把握輸血指征，盡量避免異體輸血與平衡晶體液相比，輸注過量0.9%鹽水會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148液體管理液體管理是低血容量補液過多重要臟器低灌注，引發(fā)并發(fā)癥術中保溫術中低體溫是指機體中心溫度＜36℃，術中低體溫多由麻醉藥物抑制機體體溫調節(jié)功能及手術致熱量大量丟失所致低體溫可導致凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制及藥物代謝異常等術中低體溫的定義及危害預防術中低體溫的方法術前保溫：預防圍術期低體溫最有效的辦法術中保溫：保持溫暖環(huán)境；加熱毯；加熱床墊；靜脈輸入液體加溫；體腔沖洗液加溫促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148術中保溫術中低體溫是指機體中心溫度＜36℃，術中低體溫多由麻血糖控制血糖控制血糖過低血糖過高增加認知功能障礙及腦死亡風險增加術后感染的幾率不建議過于嚴格控制血糖，術中和術后血糖控制在140-180mg/dl(7.8-10.0mmol/L)較合適術后ICU住院時間≥3天的危重患者，推薦目標血糖≤150mg/dl(8.4mmol/L)腦血管疾病的患者難以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平，可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)整形手術建議目標血糖適當降低，控制在108-144mg/dl(6.0-8.0mmol/L)，以降低術后傷口感染的發(fā)生率控制目標促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148血糖控制血糖控制血糖過低血糖過高增加認知功能障礙及腦死亡風險(四)術后管理(四)術后評估優(yōu)化術后應對患者以下功能進行評估及優(yōu)化：肝腎功能胃腸功能認知功能凝血功能血糖水平鎮(zhèn)痛水平術后肺功能的優(yōu)化至關重要：阿片類藥物導致嚴重抑制呼吸時，可應用拮抗劑進行治療限制性液體治療可能防止肺水腫肺功能異常導致低氧血癥可通過以下方式進行優(yōu)化處理：支持呼吸、循環(huán)功能；保持氣道通暢；糾正存在的低氧狀態(tài)，如：氧療等術后認知功能評估及早期有效的處理，對于防止不良事件發(fā)生、患者早日康復出院有重要意義監(jiān)測凝血功能有助于評價其恢復情況，預測血栓或者出血的發(fā)生促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148呼吸功能術后評估優(yōu)化術后應對患者以下功能進行評估及優(yōu)化：肝腎功能胃腸術后疼痛管理優(yōu)化是

加速康復的重要組成部分

“考慮到疼痛所帶來的對于病人康復的不利影響，對于急性術后疼痛進行優(yōu)化管理是加速康復的重要組成部分”Tan,MJ,etal:CanJAnaesth.2015Feb;62(2):203-218“考慮到疼痛所帶來的對于病人康復的不利影響，對于急性術后疼痛進行優(yōu)化管理是加速康復的重要組成部分”38術后疼痛管理優(yōu)化是

加速康復的重要組成部分“考慮到疼痛所帶術后疼痛管理是圍手術期全程管理圍手術期VadiveluN,etal.LocalRegAnesth.2014May29;7:17-22RoseroEB,etal.PlastReconstrSurg.2014Oct;134(4Suppl2):85S-93S預防鎮(zhèn)痛理念降低術后疼痛預防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛目標最小化術中和術后有害刺激導致的敏化方案減少鎮(zhèn)痛藥物用量目的39術后疼痛管理是圍手術期全程管理圍手術期VadiveluN,預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是ERAS中術后疼痛管理常用的兩種鎮(zhèn)痛理念作用：抑制外周和中樞敏化，降低術后疼痛強度，減少鎮(zhèn)痛藥物需求使用藥物：推薦使用快速透過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，包括選擇性COX-2抑制劑預防性鎮(zhèn)痛作用：聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，不良反應相應減低使用藥物：采用選擇性COX-2抑制劑、非NASIDs或對乙酰氨基酚作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎用藥多模式鎮(zhèn)痛促進術后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是ERAS中術后疼痛管理常用的兩種鎮(zhèn)痛預防性鎮(zhèn)痛KatzJCH.LondonHodderArnoldLtd.;London2008.VMehta,AJohnston,RCheung,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.BajajP,BallaryCC,DongreNA,etal.CurrTherResClinExp.2004Sep;65(5):383-97.ParepallyJM,MandulaH,SmithQR.PharmRes.2006May;23(5):873-81.A.Mannila,J.Rautio,M.Lehtonen,T.Jarvinen,andJ.Savolainen.Eur.J.Pharm.Sci.2005(24):101-105.J.L.Eriksen,etal.J.Clin.Invest.2003(112):440-449.目的和焦點目的旨在減輕圍手術期有害刺激造成的外周和中樞敏化關注焦點手術創(chuàng)傷前應用有效的鎮(zhèn)痛藥和技術，以減輕圍手術期有害刺激的影響和術后的炎癥反應，從而降低外周和中樞敏化，降低術后疼痛強度，減少鎮(zhèn)痛藥物的需求常用藥物COXIBs最常用的預防性鎮(zhèn)痛藥物；可以通過血腦屏障而抑制中樞敏化，預防鎮(zhèn)痛效果比非選擇性NSAIDs更好非選擇性NSAIDs和血漿蛋白的結合限制了腦組織對其攝取，故大多數(shù)非選擇性NSAIDs在腦的分布很少布洛芬穩(wěn)態(tài)時腦組織濃度只有血漿濃度的1-2%。氟比洛芬酯、酮洛酸和萘普生在腦組織的濃度也具有相似的低值預防性鎮(zhèn)痛KatzJCH.LondonHodderA多模式鎮(zhèn)痛(MultimodalAnalgesia))KehletH.LangenbecksArchSurg.2011Jun;396(5):585-90.2023/9/32023/9/32023/9/32023/9/32023/9/32023/9/32023/9/3多模式鎮(zhèn)痛(MultimodalAnalgesia))K42鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用12345阿片類（包括激動藥或激動-拮抗藥）或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合：對乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%-40%對乙酰氨基酚和COXIBs或非選擇性NSAIDs聯(lián)合：兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與COXIBs或非選擇性NSAIDs聯(lián)合：使用常規(guī)劑量的COXIBs或非選擇性NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%-50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應用，偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用12345阿片類（包括激動藥或激動-拮抗藥鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用44術后并發(fā)癥預防——術后惡心嘔吐(PONV)PONV發(fā)生率約為25%-35%，PONV預防是ERAS的重要組成部分多模式預防PONV策略非藥物預防應用局部麻醉，避免全麻；避免使用吸入麻醉藥；靜脈麻醉藥首選丙泊酚；適