病例分析及答案

病例分析及答案，咳黃痰，胸痛，氣促。查體：T38.5℃，P90次/分，R28次/分，Bp140/80mmHg，神清合作，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及濕性啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心率90次/分，腹軟，無(wú)壓痛，肝肋下未及，脾未及，雙下肢無(wú)水腫?；?yàn)：血常規(guī)WBC12.5×109/L，中性粒細(xì)胞占80%，淋巴細(xì)胞占10%，CRP90mg/L，PCT1.2ng/ml，BUN6.7mmol/L，Cr89umol/L。［分析］診斷：左側(cè)肺炎診斷依據(jù)：發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、胸痛、氣促，體格檢查發(fā)現(xiàn)左肺可聞及濕性啰音，血常規(guī)中性粒細(xì)胞占80%，CRP和PCT升高。鑒別診斷：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等。1.男性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴瀕死感、大汗、惡心、嘔吐2.口含硝酸甘油無(wú)效，心電圖示STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏3.無(wú)高血壓和心絞痛病史，吸煙20余年二、鑒別診斷（5分）1.心絞痛2.急性胃炎3.肺炎查體：患者體溫為36.5℃，脈搏為84次/分，呼吸為18次/分，血壓為180/100mmHg，一般情況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，肺部無(wú)異常，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢無(wú)腫脹。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型），心功能為Ⅰ級(jí)。2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。（二）診斷依據(jù)1.冠心?。夯颊叱霈F(xiàn)典型心絞痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解。查體發(fā)現(xiàn)心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）：患者的血壓達(dá)到了3級(jí)高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180mmHg），而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，且患者有心絞痛的癥狀。二、鑒別診斷（5分）1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夾層動(dòng)脈瘤［病例摘要］男性，75歲，有10余年的間斷上腹痛史，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)。10余年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來(lái)加重，納差，服中藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來(lái)無(wú)眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺(jué)近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。查體：患者體溫為36.7℃，脈搏為108次/分，呼吸為22次/分，血壓為90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常。腹部平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分類(lèi)N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.胃潰瘍，合并出血。2.失血性貧血，休克早期。（二）診斷依據(jù)1.周期性、節(jié)律性上腹痛。2.嘔血、黑便，大便隱血陽(yáng)性。3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小。4.Hb82g/L（<120g/L）。二、鑒別診斷（5分）1.胃癌。2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血。病例摘要：17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析一名65歲男性患者出現(xiàn)間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天。32年前因騎跨傷后出現(xiàn)"下尿路狹窄"，每年平均發(fā)作1-2次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，為進(jìn)一步診治入院。查體發(fā)現(xiàn)雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫?；?yàn)結(jié)果顯示血Hb132g/L，WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見(jiàn)膿球和白細(xì)胞管型。分析：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作。（二）診斷依據(jù)：1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素。2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）。3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見(jiàn)膿球和WBC管型。二、鑒別診斷1.下尿路感染。2.腎、尿路結(jié)核。3.尿道綜合征。4.慢性腎小球腎炎。20：急性闌尾炎病例分析一名26歲女性患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)。在2001年3月12日入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯后出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心。自服654-2等對(duì)癥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血。來(lái)到醫(yī)院急診，按"急性胃腸炎"予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25。分析：該患者的癥狀包括腹痛、腹瀉、發(fā)熱和嘔吐。在餐館吃飯后出現(xiàn)腹部不適，自服對(duì)癥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血。醫(yī)院急診按"急性胃腸炎"予顛茄、黃連素等治療，但腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉。查血象WBC21×109/L，急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25。鑒別診斷包括急性闌尾炎和其他消化系統(tǒng)疾病?；颊咦允鲇疑细固弁窗肽?，近一月來(lái)疼痛加重，伴有上腹部包塊。無(wú)明顯誘因，未就診。查體：T37.5℃，P90次/分，BP140/90mmHg，皮膚黃染，肝掌，腹壁靜脈曲張，肝區(qū)可捫及一硬包塊，大小約10×8cm，表面光滑，質(zhì)地硬，壓痛明顯，肝頸征（+），脾肋下未及，腹軟，腸鳴音正常。輔助檢查：AFP1200ng/ml，肝功能異常，B超提示右肝占位性病變，CT提示原發(fā)性肝癌（肝細(xì)胞性）。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷：原發(fā)性肝癌（肝細(xì)胞性）（二）診斷依據(jù)1.右上腹疼痛半年，近一月來(lái)疼痛加重，伴有上腹部包塊2.體檢：肝區(qū)可捫及一硬包塊，大小約10×8cm，表面光滑，質(zhì)地硬，壓痛明顯，肝頸征（+）3.輔助檢查：AFP1200ng/ml，肝功能異常，B超提示右肝占位性病變，CT提示原發(fā)性肝癌（肝細(xì)胞性）二、鑒別診斷（5分）1.肝囊腫2.肝臟血管瘤3.肝轉(zhuǎn)移瘤4.肝炎肝硬化合并肝癌半年前，該患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射?；颊咦苑ネ雌徑狻Ｒ粋€(gè)月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，患者自覺(jué)右上腹飽滿(mǎn)，有包塊，伴腹脹、納差、惡心。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，患者轉(zhuǎn)到我院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類(lèi)似疾病史。查體顯示，患者T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿(mǎn)，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign（-），腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次/分，肛門(mén)指診未及異常。輔助檢查顯示，Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml。B超顯示肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。根據(jù)患者的癥狀、病史、體檢和輔助檢查結(jié)果，診斷為原發(fā)性肝癌。診斷依據(jù)包括右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降，乙型肝炎病史，鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升以及B超所見(jiàn)。鑒別診斷包括轉(zhuǎn)移性肝癌和肝內(nèi)其他占位病變，如血管瘤、腺瘤等。另一例病例為一名45歲男性患者，反復(fù)出現(xiàn)黑便三周，嘔血一天。三周前，該患者自覺(jué)上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意。一天前，該患者進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送到醫(yī)院，查Hb48g/L，收入院。該患者發(fā)病以來(lái)乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無(wú)發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有"胃潰瘍"史10年，常用制酸劑。該患者否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過(guò)敏史。查體：T39.5℃，P160次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，神志不清，頸抵抗陽(yáng)性，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，頸部無(wú)淋巴結(jié)腫大，心肺無(wú)異常，腹部平坦，未見(jiàn)壓痛，肝脾未及，四肢無(wú)浮腫。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷：化膿性腦膜炎（二）診斷依據(jù)1.發(fā)熱、嘔吐、神志不清2.頸抵抗陽(yáng)性，瞳孔等大，對(duì)光反射遲鈍二、鑒別診斷（5分）1.病毒性腦膜炎2.結(jié)核性腦膜炎3.腦炎患兒13天前突然發(fā)熱，達(dá)到39℃，伴有輕微咳嗽和數(shù)次嘔吐，嘔吐物為非噴射性胃內(nèi)容物。未出現(xiàn)驚厥，但血液檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常高，為14×109/L，其中中性粒細(xì)胞占81%。經(jīng)過(guò)治療，病情好轉(zhuǎn)出院。但2天前，患兒再次出現(xiàn)高熱，達(dá)到39℃以上，伴有哭鬧、易激惹和2次嘔吐。因此，患兒被收入醫(yī)院進(jìn)行“發(fā)熱嘔吐”待查。近2天來(lái)，患兒精神狀態(tài)萎靡，食欲稍差，但大小便正常。患兒既往體健，是母親的第1胎，足月自然分娩后母乳喂養(yǎng)。查體發(fā)現(xiàn)，患兒體溫為38.4℃，心率為140次/分，呼吸率為44次/分，血壓為80/65mmHg，體重為7.8kg，身長(zhǎng)為66cm，頭圍為41.5cm?；純荷裰厩逦?，但精神狀態(tài)差，易激惹。前囟大小為0.8？0.8cm2，張力稍高，眼神不夠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗。心率為140次/分，心律齊，肺部和腹部沒(méi)有異常，克氏征陽(yáng)性，巴氏征陰性?；?yàn)結(jié)果顯示，患兒血紅蛋白為112g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為29.6×109/L，其中分葉核細(xì)胞占77%，淋巴細(xì)胞占20%，單核細(xì)胞占3%，血小板計(jì)數(shù)為150×109/L。大便常規(guī)檢查陰性。腰穿檢查結(jié)果顯示，滴速為62滴/分，血性微混濁，細(xì)胞總數(shù)為5760×106/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為360×106/L，多形核細(xì)胞占86%。生化檢查顯示，糖為2.5mmol/L，蛋白為1.3g/L，氯化物為110mmol/L。診斷及診斷依據(jù)：經(jīng)過(guò)分析，患兒被診斷為化膿性腦膜炎，可能是由肺炎球菌引起的。診斷依據(jù)包括：起病急，先有上呼吸道和消化道癥狀，主要表現(xiàn)為高熱和易激惹。查體發(fā)現(xiàn)精神狀態(tài)差，易激惹，前囟張力高，頸項(xiàng)有抵抗，克氏征陽(yáng)性。腰穿檢查結(jié)果符合化膿性腦膜炎的特征，顱內(nèi)壓力增高，血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均升高。鑒別診斷：除了化膿性腦膜炎，還需要進(jìn)行以下鑒別診斷：病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、新型隱球菌性腦膜炎和Mollaret腦膜炎。病例摘要：患兒為男性，4個(gè)月大，已經(jīng)咳嗽35天，氣喘12天。35天前，患兒突然出現(xiàn)咳嗽，沒(méi)有發(fā)熱，使用頭孢唑啉等治療無(wú)效。12天前，患兒的咳嗽加重，伴有陣發(fā)性喘促，使用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療。病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重?；純喊l(fā)病后精神狀態(tài)差，食欲稍差，睡眠不穩(wěn)定，每天大便4-5次?；純河心贪?，尿量和顏色正常，體重增加1kg?；純浩綍r(shí)有夜驚和多汗的病史?；純杭韧w健，是母親的第2胎，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚(yú)肝油、鈣劑及輔食。查體顯示患者有黃疸、皮膚略黃、淺表淋巴結(jié)未觸及、鞏膜黃染、肝肋下2cm、質(zhì)軟、輕壓痛和叩擊痛、脾側(cè)位剛及、腹水征（-），下肢不腫。化驗(yàn)顯示血Hb126g/L，WBC5.2？109/L，N65%，L30%，M5%，plt200？109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%，尿蛋白（-），尿膽紅素（+），尿膽原（+），大便顏色加深，隱血（-）。綜合分析，診斷為急性黃疸型肝炎。鑒別診斷包括病毒性肝炎、藥物性肝炎、膽道梗阻等，但考慮到患者無(wú)藥物過(guò)敏史、無(wú)膽石癥史、無(wú)輸血史、無(wú)疫區(qū)接觸史等，且化驗(yàn)結(jié)果顯示尿膽紅素和尿膽原陽(yáng)性，大便顏色加深，隱血陰性，支持急性黃疸型肝炎的診斷。因此，對(duì)于這個(gè)15歲男性患者，應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的治療和觀(guān)察，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷：急性黃疸型肝炎可能性大，黃疸原因待查。（二）診斷依據(jù)：1.黃疸前期表現(xiàn)包括發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等，1周后出現(xiàn)黃疸。2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。3.驗(yàn)?zāi)蝻@示膽紅素及尿膽原均陽(yáng)性。二、鑒別診斷（5分）：1.需要鑒別黃疸型