功能性胃腸病

功能性胃腸病講解：毛彥州2012年4月13日功能性消化不良發(fā)病原因影響胃腸道功能誘發(fā)功能性消化不良癥狀的日常生活因素通常包括三個方面：一是心理和精神的不良應(yīng)激；二是不良飲食習(xí)慣，包括刺激性食物（咖啡、濃茶、甜食、油膩、生冷等）和不良飲食習(xí)慣（包括空腹、頻繁食用刺激性食物，以及不規(guī)律進食或暴食暴飲等）；三是環(huán)境溫度的影響。值得要強調(diào)的是：幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染可能是部分FD患者產(chǎn)生消化不良癥狀的主要病因之一，根除Hp可以是部分Hp陽性的FD患者癥狀改善或消失。臨床表現(xiàn)疾病癥狀功能性消化不良的主要癥狀是上腹部疼痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹或早飽。疾病危害因為缺乏器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)，功能性消化不良給患者帶來的危害集中表現(xiàn)在上消化道癥狀引發(fā)的不適以及可能對生活質(zhì)量的影響。部分患者因為功能性消化不良癥狀致進食減少、消化吸收效率降低，導(dǎo)致不同程度的營養(yǎng)不良（包括營養(yǎng)成分不全面）。臨床工作中，相當部分的功能性消化不良患者由于對疾病的認識偏差，心理負擔(dān)較重，成為功能性消化不良影響患者生活質(zhì)量的重要原因。其中，部分患者就是因為對內(nèi)鏡檢查提示存在的慢性胃炎，特別是CAG，存在較大的思想顧慮和恐癌情結(jié)。[1]診斷鑒別功能性胃腸病的羅馬III標準中指出，功能性消化不良指病程在6個月以上，累及消化不良癥狀超過3個月的非潰瘍性消化不良。羅馬III標準中功能性消化不良的定義是主要癥狀是上腹部疼痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹或早飽，病程6個月以上，累計發(fā)作時間12周以上，常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)能夠解釋癥狀的器質(zhì)性疾病。此定義著重強調(diào)兩點：一是推測來源于胃和十二指腸區(qū)域的癥狀；二是經(jīng)常規(guī)診斷手段（包括內(nèi)鏡）和生化檢查不能確定相關(guān)的器質(zhì)性病因。同時界定癥狀病程超過6個月，癥狀發(fā)生的需要達到一定的頻度（如中度上腹疼痛每周至少一次）?？梢娏_馬III標準中的功能性消化不良定義，在癥狀特征上，只強調(diào)典型的消化不良癥狀；在病程方面，要求6個月以上，癥狀發(fā)作時間累計超過3個月，概念的外延沒有包括所有的非器質(zhì)性消化不良。事實上，我們臨床面臨的非器質(zhì)性消化不良是廣義的功能性消化不良，概念的內(nèi)涵等同于以往的非潰瘍性消化不良。上海消化疾病研究所的一項近期研究顯示，上海地區(qū)未經(jīng)調(diào)查的消化不良患者中，器質(zhì)性消化不良占30.6%，而功能性消化不良占69.4%。[2]疾病治療治療目標功能性消化不良的治療目標是緩解或理想控制癥狀，并持續(xù)維持癥狀緩解狀態(tài)，改善患者的生活質(zhì)量。在功能性消化不良治療策略選擇以及與患者的交流中，要特別注意摒除將功能性消化不良癥狀與胃黏膜病理改變狀態(tài)相關(guān)聯(lián)的思維方式。而且要對功能性消化不良患者進行耐心細致的疾病認知宣教，盡可能打消患者的顧慮，特別是對胃黏膜改變病理診斷描述的不正確理解以及對風(fēng)險、預(yù)后的不正確判斷。功能性消化不良的療效評估完全依照癥狀的緩解和維持緩解情況，與胃黏膜損傷和修復(fù)狀態(tài)無關(guān)。由于功能性消化不良癥狀多樣、病因或癥狀發(fā)生機制復(fù)雜，功能性消化不良的治療決策，必須建立在準確、細致分析癥狀產(chǎn)生的病因和可能的病理生理機制環(huán)節(jié)上。與患者保持良好溝通，做好疾病知識宣教，應(yīng)該作為功能性消化不良治療中的重點之一。生活治療對于Hp陽性的功能性消化不良，根除Hp治療應(yīng)該放在首位。功能性消化不良的治療過程中，應(yīng)囑患者根據(jù)自身的具體情況，調(diào)整生活和飲食方式。另外，詳盡解釋功能性消化不良癥狀和胃黏膜改變之間沒有確切的相關(guān)性，功能性消化不良治療的目的和策略等應(yīng)該作為功能性消化不良治療策略中不可缺少的部分。藥物治療功能性消化不良癥狀產(chǎn)生的病生環(huán)節(jié)非常復(fù)雜，可能涉及胃酸刺激、胃排空障礙、胃腸運動節(jié)律改變、內(nèi)臟感覺反應(yīng)高敏感等。因此治療藥物的選擇和聯(lián)合用藥的搭配要堅持個體化的原則。迄今為止，已確認，對功能性消化不良癥狀有緩解療效的藥物種類包括：根除幽門螺桿菌方案（治療反應(yīng)率：38%，NNT=5；安慰劑為31%）、抑酸藥（治療反應(yīng)率,34%，NNT=12.5；安慰劑為31%）、促動力藥（治療反應(yīng)率：42%，NNT=3；安慰劑為31%）、黏膜保護藥、心理和精神調(diào)節(jié)藥物等。消化酶能夠改善消化吸收效率，對腸道滲透壓有調(diào)節(jié)作用，同時減少遠端小腸和結(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，有效控制條件致病菌的滋生，減少影響腸神經(jīng)功能的代謝產(chǎn)物或毒素，從而改善胃腸道的運動和分泌，對緩解FD癥狀，具有輔助治療作用。益生菌制劑也有助于減少胃腸道產(chǎn)生的有害代謝產(chǎn)物和毒素，對改善腸神經(jīng)調(diào)控功能、改善胃腸運動、感覺和分泌的協(xié)調(diào)性有輔助治療作用。功能性消化不良的療效評估和隨訪，通常采用問卷形式。FD診治過程中，以排除惡性腫瘤為目的的內(nèi)鏡檢查在上消化道惡性腫瘤高發(fā)國家和地區(qū)（如我國）值得推薦。文獻報道東亞地區(qū)人種人群有FD癥狀者，如年齡>42～45歲，或者有上消化道的報警癥狀應(yīng)推薦上消化道內(nèi)鏡篩查。[3][4][5][6][7]疾病預(yù)后功能性消化不良是低風(fēng)險和預(yù)后良好的疾病，特征包括：1）處置得當不會有病情加重甚至影響生命的不良預(yù)后；2）經(jīng)過患者的生活方式調(diào)整和適當?shù)闹委?，功能性消化不良的癥狀能夠得到較明顯的緩解和控制；3）如果誘因不能去除，功能性消化不良癥狀可能會反復(fù)發(fā)作。充分了解相關(guān)知識，有利于引導(dǎo)患者規(guī)避日常生活中的功能性消化不良癥狀誘發(fā)因素，減少癥狀復(fù)發(fā)。腸易激綜合征疾病簡介這種腹痛部位多不定，可以移動，以下腹和左下腹多見，多于排便、排氣后緩解，無進行性加重，夜間睡眠后無癥狀。腹瀉常為少量稀散不成形便，可有排便較急迫或排便不盡感。糞便多帶有黏液，但無膿血。部分患者腹瀉與便秘交替，糞便干結(jié)，可呈羊糞狀。也有患者伴有明顯的失眠、焦慮、抑郁等神經(jīng)精神癥狀。體格檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)，無固定壓痛，有時左下腹可觸及硬硬的“腫塊”，部分還有壓痛。造成患者很緊張，以為長了腫瘤。但與真正的腫塊不同，這種腫塊可消失，其實多為痙攣的腸管，由于本病缺乏特異性的體格檢查和生化異常的標志，患者常反復(fù)檢查又抱訴醫(yī)生查不出病。[1]編輯本段發(fā)病原因腸易激綜合征屬胃腸道功能紊亂性疾病。發(fā)病多與胃腸道動力異?；騼?nèi)臟感覺高敏感性有關(guān)。人體腸管有5-6米長，盤曲于腹腔內(nèi)，正常的腸管運動是沿著一個方向有節(jié)律的蠕動。如果腸管蠕動太慢或不蠕動，腸管就會脹氣，患者就會腹脹難受，甚至容易便秘，數(shù)天都解不出大便；如果有一段腸管繃得太緊，患者就會感覺腹痛難受或腹部不適，甚至可摸到繃緊的腸管以為是腫塊。如果腸管蠕動太快，患者就會表現(xiàn)為肚子咕咕叫，排便次數(shù)及肛門放屁較多。醫(yī)生往往會根據(jù)患者的表現(xiàn)判斷是哪種腸功能紊亂。內(nèi)臟感覺高敏感性也就是有些人胃腸道比較“嬌氣”，腸管稍有蠕動異常容易引起不適的癥狀，也就是耐受性較差。比如說有些人喝了10杯啤酒，肚子脹得象個球，但他還說不漲，還能繼續(xù)喝幾杯，這些人腸管敏感性低，能耐受；有些人只喝了1-2杯，就說肚子脹得厲害，不能再喝，這些人就是高敏感性。敏感性與“過敏”也有一定的關(guān)系，比如說有些人喝了某種飲料或吃了某種食品，馬上覺得肚子咕咕叫，急急如廁。不同患者對不同食品的敏感性不同，他們自己常會訴說，什么東西不敢吃，有很深體會。比如說有些人喝了涼的東西容易拉肚子，有些人吃了蝦容易腹瀉等。這些敏感性還常與緊張、焦慮等心理因素有關(guān)，例如有些患者一上公共汽車就要上廁所，因此出門前緊張得反復(fù)如廁，但事與愿違，上車后又得找?guī)?！腸易激綜合征是一種功能性疾病，這類病人確很辛苦，腹部不適或疼痛，但反復(fù)檢查又查出有什么病，這就是功能性疾病的特點。早年，人們將這類疾病稱之為“胃腸神經(jīng)官能癥”，說明心理因素在其中起重要作用，過于緊張、焦慮等是引起胃腸動力異常的主要原因。此外，食物、胃腸道激素、前列腺素以及腸腔擴張等各種刺激因素也可引起胃腸道動力異常、腸道運動的高反應(yīng)性以及內(nèi)臟感覺異常敏感。臨床表現(xiàn)多發(fā)群體患者以20~40歲中青年居多，女性多見。疾病癥狀腸易激綜合征是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和大便性狀異常的癥狀群。其中，腹痛和腹部不適是IBS最核心的臨床癥狀，其突出特點是這些癥狀與排便有關(guān)，很多患者會訴說腹痛時上廁所后會緩解。如果腹痛或腹部不適在進餐后加重則可能同時伴有胃的功能紊亂，又稱為功能性消化不良。很多人對腹痛容易理解，但部分患者并不覺得是腹痛，只是一種難以用腹痛或腹脹來形容的不適感。這種腹痛或腹部不適可以牽涉至兩側(cè)季肋部、腰背部、會陰部，部分女性患者還可能有性交痛或月經(jīng)期癥狀加重。IBS患者多有明顯的排便習(xí)慣或糞便性狀的改變，排便習(xí)慣表改變現(xiàn)為排便次數(shù)的增加（腹瀉）或減少（便秘），或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。糞便性狀的改變表現(xiàn)為糊狀便、稀水便；或干球糞、硬糞。有些患者排便費力，但排出的是糊狀便或稀水便，將其理解為便秘；也有患者排便次數(shù)多，但排便干結(jié)，為硬糞，呈現(xiàn)假性腹瀉。排便費力、排便急迫或排便不盡感、排粘液便及腹脹也是IBS常見的臨床表現(xiàn)，所謂的粘液便就是排出的糞便中附有許多鼻涕樣粘稠物。除腹部癥狀外，IBS患者還可出現(xiàn)一些其他的表現(xiàn)，如出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多、排尿不盡感等泌尿系統(tǒng)癥狀，女性患者可有痛經(jīng)、性交痛。還有患者同時可出現(xiàn)口臭、乏力、心悸、氣促、頭暈、頭痛、胸悶、肌痛、肌痛等。IBS常伴有精神心理異常，特別是反復(fù)求醫(yī)的患者，表現(xiàn)為精神上的苦惱、感情脆弱、睡眠差、抑郁、焦慮、疑病等。疾病危害本病病程遷延反復(fù)，癥狀長期困擾患者，影響生活質(zhì)量，造成極大的心理及經(jīng)濟負擔(dān)。編輯本段診斷鑒別IBS的診斷往往是憑患者自己的訴說進行診斷，醫(yī)生檢查常查不出什么病來?；颊呔驮\時常訴說腹痛、腹脹、便秘、腹瀉、黏液便等癥狀。但腹痛的感覺因人而異，有些人覺得嚴重，但同樣的癥狀換作別人可能又沒當回事。如果醫(yī)生問腹痛或腹部不適的具體部位，很多人也常說不清楚，一會這里，一會那里，部位不定，但多數(shù)人認為是下腹和左下腹為多。且這種不適多于排便、排氣后緩解。腹瀉常為少量稀散不成形便，可有排便較急迫或排便不盡感。糞便多帶有白色黏液，象鼻涕樣，一般并無膿血。部分患者一會腹瀉，一會便秘，糞便有時干結(jié)，可呈羊糞狀，有時稀便。多數(shù)人伴有明顯的失眠、焦慮、抑郁等神經(jīng)精神癥狀。醫(yī)生在檢查時摸肚子，常發(fā)現(xiàn)不了什么問題，有時左下腹可觸及痙攣的腸管，有壓痛。抽血化驗也基本正常。既然這種病檢查時一般查不出什么器質(zhì)性的病變，為什么看病時醫(yī)生還要建議患者做這樣或那樣的檢查呢，這是因為IBS是功能性的疾病，但一些胃腸道的腫瘤、炎癥等器質(zhì)性的病變也會出現(xiàn)類似的癥狀，因此醫(yī)生需要排除這些器質(zhì)性的疾病才能診斷IBS，特別是患者同時有便血、貧血、體重減輕、腹部包塊、結(jié)直腸癌家族史或年齡在40歲以上從未做過什么體檢的患者。醫(yī)生建議的檢查可能會因人而異，最常見的包括糞潛血試驗、血常規(guī)、血生化、血沉、C反應(yīng)蛋白、腫瘤標志物檢查、甲狀腺功能檢查、腹部B超或CT檢查、結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查、小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查等。醫(yī)生診斷IBS主要根據(jù)患者的慢性病史，最近3個月內(nèi)每個月至少有3天出現(xiàn)腹痛或腹部不適，且這種不適多可在排便后癥狀緩解。根據(jù)其是否有排便頻率改變（每日次數(shù)多或少）或大便性狀改變（大便干結(jié)、稀便等）分為不同類型，如便秘型、腹瀉型、混合型，根據(jù)不同類型，醫(yī)生用藥會不一樣。[3]編輯本段疾病治療IBS的治療的主要原則是生活調(diào)理，對癥處理，改善胃腸動力、解除腸管痙攣以及減少腸內(nèi)產(chǎn)氣等，同時輔以必要的心理治療。迄今為止尚無一種方法或有肯定療效。鑒于IBS的病因復(fù)雜,往往又有心理因素（這點患者本人多不承認或認識不到）,治療中應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，消除患者顧慮，特別是不要責(zé)怪醫(yī)生查不出什么病來，因為檢查只是為了排除別的疾病，該病本身因為是功能性疾病，一般是查不出什么異常的。生活治療放松心態(tài)和飲食調(diào)理尤為重要，因為IBS是功能性疾病，即使不治也不會變成什么不治之癥，因此一經(jīng)確立診斷，應(yīng)消除恐懼心理，放松心情。很多患者經(jīng)檢查后醫(yī)生解釋便釋然開朗，病反而很快不治自愈。部分患者可調(diào)整生活方式，如避免過量的脂肪及刺激性食品如咖啡、酒精的攝取，經(jīng)常體育鍛煉，減少對各種應(yīng)激的反應(yīng)等就足以達到治療目的。日常飲食中減少產(chǎn)氣食物的攝入，如奶制品、大豆等。以腹瀉為主的患者應(yīng)酌情限制粗質(zhì)蔬菜以及水果。以便秘為主的患者則提倡攝入富含纖維素的食品，以增加大便容積，緩解便秘，減輕腹痛。藥物治療腹痛或腹部不適不明顯者不一定要服藥治療，大不了腹痛時可去趟廁所多能解決問題。如果癥狀很明顯，并影響了工作、生活或?qū)W習(xí)，可適當?shù)胤幩幬?，如匹維溴胺，該藥每片50mg，每次1~2片，每天可口服3~4次/d；或奧替溴胺40mg,3次/d。其他，如曲美布汀等都有一定的作用。明顯腹瀉或便秘者需要看醫(yī)生開些適合的藥物治療，微生態(tài)制劑（如乳酸桿菌、雙岐桿菌屬）能調(diào)節(jié)腸道局部內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)腸道正