住院病案首頁填寫說明

#住院病案首頁填寫說明一、病案首頁是病人住院后診斷與治療的總結，也是醫(yī)院統(tǒng)計工作的原始資料，必須按規(guī)定逐項填寫。要求詳細、清楚、準確，不得涂改。姓名等一般項目由住院處打印（或填寫），人院后由住院醫(yī)師審查并校準。其余全部由住院醫(yī)生在病人出院后24小時內(nèi)填寫并簽名。病案首頁的內(nèi)容除了自然空項外必須做到有項必填。二、凡欄目中有“”應在“”填適當數(shù)字，欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“/”或“無”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話欄中填寫“/”或“無”。三、醫(yī)療付款方式分為：（一）社會基本醫(yī)療保險（二）公費醫(yī)療（三）商業(yè)保險（四）自費醫(yī)療（五）大病統(tǒng)籌（六）其他。應在“”內(nèi)填寫相應的阿拉伯數(shù)字。四、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。五、身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院病人人院時要如實填寫身份證號。入院時未填寫身份證號的應由主管醫(yī)師及時補充或注明原因。六、工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。七、戶地址；按戶所在地填寫。八、轉(zhuǎn)科科別：應標明轉(zhuǎn)科科別和日期，如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“一”連接表示。九、實際住院天數(shù)：人院日與出院日只計算一天，例如：2010年6月12日人院，2010年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。十、門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。十一、人院時情況（一）危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即搶救的。（二）急：指急性病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。（三）一般：指危、急情況以外的其他情況。十二、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。十三、入院確診日期：指明確診斷的具體日期。十四、出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的最后診斷。（一）主要診斷指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（二）其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。十五、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括人院前已開始或入院時已處于潛伏期的的感染。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標準按《衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[21]2號）執(zhí)行。十六、病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。十七、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素.。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。十八、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害，只計好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術，胃畢1式切除術。如果疾病癥狀消失，功能只能受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術。十九、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。二十、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。二十一、死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容人院的死亡者。二十二、其他：包括人院后未進行治療的自動出院，轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。二十三、ICD-10：指國際疾病分類第十版。二十四、藥物過敏：需填寫具體的藥物名稱，無具體藥品時應填寫“未發(fā)現(xiàn)”。二十五、HbSAg:乙型肝炎表面抗原。二十六、HCV-Ab:丙型肝炎表面抗體。二十七、HIV-Ab:獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。二十八、血型和/或RH因子未知者應填寫“未查”。二十九、輸血反應：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。三十、診斷符合情況：（一）符合：指主要診斷完全符合或基本符合（存在明顯的相符或相處之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。（二）不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。（三）不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。（四）臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：1、出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性、均視為符合。2、出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。3、病理診斷與出院診斷前三項診斷中之一相符計為符合。4、病理報告未作診斷結論，但其描述與出院前三項診斷相關為不肯定。三十一、搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過），無“搶救記錄”者不計算搶救次數(shù)。搶救成功次數(shù)標準：（一）危、急重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。（二）經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，按第二次搶救計。（三）如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。（四）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。三十二、簽名（一）醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。三級醫(yī)師均需在首頁簽名：一級醫(yī)師指住院、進修醫(yī)師，二級醫(yī)師指主治醫(yī)師，三級醫(yī)師是指科主任或主（副主）任醫(yī)師；每一級別均應有一位醫(yī)師簽名，如果該病歷無主治醫(yī)師簽名，則三級醫(yī)師可在主治醫(yī)師欄目中代簽名。同樣，如果該病歷中無一級醫(yī)師簽名，則二級主治醫(yī)師可在住院醫(yī)師欄目中代簽名。（二）編碼員：指負責病案編目的分類人員。（三）質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的各病區(qū)醫(yī)師。（四）質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。（五）日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。三十三、手術、操作編碼：指ICD-9-CM3的編碼。三十四、手術、操作名稱：指手術及非手術操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。三十五、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。三十六、切愈合等級：如下：切分類切類別/愈合等級解釋I類切I/甲無菌切/切愈合良好I/乙無菌切/切愈合良好I/丙無菌切/切化膿II類切II/甲污染切/切愈合良好II/乙污染切/切愈合欠佳≡τw污染切/切化膿III類切III/甲感染切/切愈合良好III/乙感染切/切欠佳III/丙感染切/切化膿三十七、隨診：指需要隨診的病歷，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間。三十八、示教病例：指有教學意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。三十九、病案質(zhì)量：按醫(yī)院評審標準填寫。四十、凡可由計算機提供住院費用清單的醫(yī)院，首頁中可不設置住院費用欄目。四十一、醫(yī)療機構按廣東省衛(wèi)生廳頒布的住院病案首頁填寫（見附表）。醫(yī)院住院病案首頁※醫(yī)療付款方式：第次住院??案號：姓名性別1.男2.女出生年—月—日年畛—婚姻R未2一已3.離牝喪職業(yè)出生地?（市）晝民族—國箱身份證號；工作單位及??L:電話郵政編碼戶地扯郵編???.,聯(lián)系人姓名關泵地眥電活-入院門期年—月—日時入院科別_.病室.._轉(zhuǎn)科科別出院日期年一月日_時出院科別病室實際住院天門（急）珍診斷IJ〔急）診崖生人院時t??:I-危2,急3.??-股入院診斷.人院后例認H期—年_Jl出院診斷出情況ICn-ioI-治愈L好轉(zhuǎn)3.未意4,死亡5一其他主要漆斷其它診斷≡i”一l?院域染名稱就理診斷損皙、中毒的外部困素前物過?fcHBsAE∣ICV-ΛbHIV-ΛbO.未做L陰性2一陽性諭既狩合情況門慘與出院入院與出院術前與術后臨臻與病理放射與病理。，未?U一符N不:符含3一不肯定搶救成功一一―次科主任主［副主）任醫(yī)師主治泡帥住阱醫(yī)師_進修醫(yī)師研究生實習匡帥賓習隴師編碼員病案質(zhì)?t1,甲2,乙3、內(nèi)質(zhì)控醫(yī)師網(wǎng)控護上日期：—年月—月_手術,操作編碼手術、操作日期手術、操作名稱i手術.操作場師方式切愈臺等綴麻醉醫(yī)師術者II助傾!一—L___產(chǎn)科分蜿嬰兒記錄表:要性別分娩靖果—SJL體道&）嬰址轉(zhuǎn)歸呼吸醫(yī)院感染次數(shù)搶救次數(shù)搶救成功次數(shù)兒序號%性女性活產(chǎn)死產(chǎn)死胎死亡轉(zhuǎn)科出院自然主要篷院感???Kn-Ia1二Z—r,234腫榴專科病大治療記錄表;I.玫療:方式;粗治性、姑息性,輔IW性程式:連續(xù)間斷、分段裝置一辟L由加、X線后裝i一原發(fā)灶（首次、?z次）劑脩：GYFi?∕:?:起止「I期si"??至20???W?域淋巴潔（首次表次）劑;瓦GY/次/無；起止1』期亦??至2.??tΓ3……轉(zhuǎn)移姓劑Iib一GYZF次/τ?T?iΓn?2o???20年??D.化療：方式:根治性.姑息性、輔助性.新狗化療方法:華化、半化、A插管、胸腔注、腹般注、注、其他、試用淇他日期I藪物名彌（劑量）療蘋療況消失,顯效好轉(zhuǎn),不變、惡此.未定）1.2.3.住院費用總計（元）：床殘護理費Wi中成西_中草藥煎射化驗?ft輔血診療手術接生檢查麻醉費宴兒費陪床費其他、、尸檢I.是a.否手札治汁、梅疔、修斷為本院第一例1一是-2.?l?診】.是2-舌廖棗理］周n年4??i病例l.是2.否日型1.AAH3.-?Tθ5.其它J?^Γ?L陽'