市級統(tǒng)籌定點醫(yī)院培訓材料之五：煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核暫行辦法(終稿2011.12.21)

煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院管理考核辦法第一條為了進一步提高基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險管理水平和服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療保險基金合理支出，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《煙臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》、《煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》及相關(guān)文件規(guī)定，制定本辦法。第二條社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)內(nèi)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)的考核管理工作。第三條考核堅持客觀公正、公平合理的原則，考核內(nèi)容和方法力求科學合理，并在實踐中不斷完善。第四條社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)考核，按照《煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)日?？己藰藴省罚ǜ郊?）執(zhí)行。第五條《煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)日?？己藰藴省罚谑∪肆Y源和社會保障廳、衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)的《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理衛(wèi)生信用檔案考核評價標準》基礎(chǔ)上，結(jié)合煙臺市實際情況，予以確定，主要內(nèi)容包括醫(yī)療保險就醫(yī)管理、費用控制管理和服務(wù)質(zhì)量管理等內(nèi)容，滿分為100分。第六條社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理考核，每項實際扣分每次不得超過本項標準分，可重復扣除，累計扣分不超過該項所屬類別的總標準分。第七條考核采取日常管理考核、費用結(jié)算審核、醫(yī)保統(tǒng)計指標評價相結(jié)合的方式進行。日常管理考核，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況，主要包括定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員的住院管理、費用調(diào)控、參保人員投訴等內(nèi)容進行稽查考核。費用結(jié)算審核，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過網(wǎng)上審核、抽查病歷、專家審核等方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)每月結(jié)算的住院費用進行審核。醫(yī)保統(tǒng)計指標評價，主要是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)調(diào)取醫(yī)療費用控制和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等各項指標。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)考核標準要求，對指標情況進行統(tǒng)計評價。第八條社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的每次考核情況，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員填寫《定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議情況表》，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理負責人簽字蓋章，予以確認。第九條考核過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，根據(jù)考核標準，扣除相應(yīng)分數(shù)，并記錄在案。相關(guān)違規(guī)費用按以下原則自當月的保證金中扣除，當月保證金扣完為止，結(jié)余累計。扣除費用=違規(guī)費用×（當月結(jié)算人次÷稽查人次）。第十條社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)年終根據(jù)考核結(jié)果，按以下標準兌付定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余的保證金。（一）考核滿95分的，全額兌付；（二）考核滿60分，不滿95分的，按考核分數(shù)的百分數(shù)兌付；（三）考核不滿60分的，結(jié)余保證金不予兌付，歸并統(tǒng)籌基金。第十一條實施彈性結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)年終根據(jù)考核結(jié)果，確定合理超支額?？己朔謹?shù)滿85分的定點醫(yī)療機構(gòu)，合理超支額為核算的當年度超支額與考核分數(shù)百分數(shù)的乘積。第十二條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合考核工作，及時、準確提供相關(guān)資料。對不積極配合、干擾、阻撓考核工作的，可扣減考核分數(shù)；以各種形式弄虛作假、藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造備查資料的，所查項目推定存在違規(guī)行為，扣除全部分值，存在違規(guī)費用的，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。第十三條考核評價標準根據(jù)醫(yī)療保險政策及實際運行情況適時進行調(diào)整。第十四條本辦法自公布之日起實施。二〇一一年十二月三十日附件：煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)日?？己藰藴暑悇e項目考核內(nèi)容分值考核標準自評得分市考核得分醫(yī)保就醫(yī)管理（40分）參保身份核實臨床科室醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師要認真審核參?；颊唠S身攜帶的醫(yī)療保險證、卡，核實住院病人的參保身份；醫(yī)院醫(yī)保辦在參?；颊呷朐?8小時內(nèi)，按要求完成對患者的核查，并辦理聯(lián)網(wǎng)確認。3發(fā)現(xiàn)1例冒名的扣3分；1例不按時聯(lián)網(wǎng)上傳信息扣1分。入出院標準嚴格掌握出入院標準，按規(guī)定辦理住院和出院手續(xù)，不得掛床住院、分解住院。3發(fā)現(xiàn)1例輕病人入院、掛床住院、分解住院和不及時辦理出院手續(xù)各扣0.5分。病歷管理病歷記錄規(guī)范、清晰、完整，無涂改等情況；對意外傷害患者應(yīng)明確記錄受傷時間、原因、地點等，并由患者或家屬簽字確認。3病歷記錄出現(xiàn)錯誤的，一例扣1分；未明確記錄意外傷害情況的，一例扣0.5分；未簽字確認的，一例扣0.5分。檢查治療與疾病診斷及病程記錄相符。2檢查治療與病程記錄不符的，每發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分。在院率腫瘤科室不得低于80%，其他科室不低于95%。3每低于1個百分點扣0.5分。住院日平均住院日不高于同級別醫(yī)院的平均水平。3超過同級別醫(yī)院平均水平的，不得分。治療情況合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，防止過度醫(yī)療或服務(wù)不足，無分解處方、分解住院等違規(guī)行為。2檢查、治療、用藥、收費不合理的，每發(fā)現(xiàn)1例扣1分。出院帶藥情況嚴格控制出院帶藥的藥量、劑型、種類。3超量帶藥的，每例扣1分；無指征帶藥的，每例扣1分。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院情況嚴格轉(zhuǎn)院標準，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。2不符合轉(zhuǎn)診標準違規(guī)轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)診手續(xù)不全的，每例扣0.5分。轉(zhuǎn)診率三級醫(yī)院不高于3%；二級醫(yī)院不高于5%。3每增加1個百分點扣0.5分。藥品使用按照藥品限定的規(guī)定使用目錄限定藥品。3未按限定使用一次扣1分。嚴格執(zhí)行醫(yī)院制劑的管理規(guī)定。3未按規(guī)定管理不得分。診療服務(wù)設(shè)施項目管理新開展的診療及服務(wù)設(shè)施項目及高值醫(yī)用材料使用，應(yīng)持相關(guān)部門批文到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案審批。3未及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案審批或不具備條件擅自開展的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。配合管理按要求報送各類報表及相關(guān)資料。2未按要求報送的，一次扣0.5分。積極配合經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)督，及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。2未及時提供醫(yī)療檔案及有關(guān)資料的，一次扣0.5分。醫(yī)保結(jié)算管理（20分）信息管理保證信息傳輸暢通、完整、準確，并實時上傳。3因醫(yī)院原因造成醫(yī)保信息數(shù)據(jù)上傳不及時、不準確，導致結(jié)算錯誤，影響費用審核及醫(yī)保信息統(tǒng)計的，每例扣0.5分。醫(yī)療費用管理住院實行即時結(jié)算，即時處理即時結(jié)算過程中存在的問題。3未實行即時結(jié)算的，扣1分；未及時處理存在問題的，每1例扣1分。嚴格執(zhí)行物價部門制定的收費標準，無自定收費項目，超標收費、分解收費和比照收費。2發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)收費，扣1分；發(fā)現(xiàn)1例分解收費，扣1分。各項醫(yī)療費用要真實、準確，費用明細、病歷、醫(yī)囑等應(yīng)保持一致；嚴禁串換藥品或診療項目。3費用與明細、病歷、醫(yī)囑等不符的，每例扣1分；發(fā)現(xiàn)串換藥品或診療項目行為的，每例扣3分。住院期間嚴禁發(fā)生門診費用。確屬因條件所限發(fā)生的外檢治療的門診費用，應(yīng)合并到當次住院費中結(jié)算。3發(fā)現(xiàn)1例住院期間發(fā)生門診費用，扣1分。簽字管理參保人員的相關(guān)費用票據(jù)應(yīng)有患者或家屬簽字。3發(fā)現(xiàn)1例未簽字扣0.5分。財務(wù)管理按財務(wù)制度要求，根據(jù)業(yè)務(wù)需要，編制會計憑證，登記會計賬簿，明確記錄醫(yī)?；疬\行情況。3違反醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)管理規(guī)定的，扣1分。醫(yī)保費用控制管理（25分）藥費占總費用比例三級醫(yī)院不高于50%，二級醫(yī)院不高于55%，其它醫(yī)療機構(gòu)不高于65%。3每增加1個百分點扣0.5分。次均住院費用次均住院費用控制在上年度的110%以內(nèi)。3每增加1個百分點扣0.5分。人均住院費用人均住院費用控制在上年度的110%以內(nèi)。3每增加1個百分點扣0.5分。住院日費用平均住院日費用增長率控制在上年度110%以內(nèi)。3每增加1個百分點扣0.5分。結(jié)算額實行總額預付或按住院人次結(jié)算的定點醫(yī)院，結(jié)算額要控制在核定的結(jié)算標準以內(nèi)。3超過核算標準的，每超1個百分點扣0.5分。結(jié)算人次與規(guī)定人次比實行總額預付的定點醫(yī)院，年度內(nèi)實際結(jié)算人次與規(guī)定的服務(wù)人次比不小于1。3每降低1個百分點扣0.5分。住院人次與人數(shù)比實行按住院人次結(jié)算的定點醫(yī)院，嚴格控制住院人次與人數(shù)比。3與去年同期相比，每增加1個百分點扣0.5分。報銷率年平均報銷率應(yīng)達到協(xié)議規(guī)定標準。4每降低1個百分點扣0.5分。醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理（15分）個人負擔率自費藥品費用占總藥費的比例：三級醫(yī)院不得高于8%，二級醫(yī)院不得高于5%，其它醫(yī)療機構(gòu)不得高于3%。3每增加1個百分點扣0.5分。范圍外費用原則上控制在總費用的一定范圍之內(nèi)：三級醫(yī)院要控制在12%以下，二級醫(yī)院控制在8%以下，一級及以下醫(yī)院控制在5%以下，?？漆t(yī)院控制在10%以下。3每增加1個百分點扣0.5分。知情同意制度為參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、診療項目等自費項目應(yīng)事先征得病人或其家屬的同意并簽訂自費協(xié)議書。3每接到1次投訴，經(jīng)查實扣0.5分，無自費和高值醫(yī)用材