關(guān)節(jié)鏡輔助下利用線蟲纏繞固定治療脛骨止點抽脫骨折

關(guān)節(jié)鏡輔助下利用線蟲纏繞固定治療脛骨止點抽脫骨折

前交叉韌帶（acl）是膝關(guān)節(jié)的重要解剖結(jié)構(gòu)。其主要功能是防止脛骨平臺向前異常移動。這是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和正常運動的重要因素。acl障礙嚴(yán)重?fù)p害了關(guān)節(jié)功能。前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一,常由急速減速致膝關(guān)節(jié)猛烈過伸所致1數(shù)據(jù)和方法1.1術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后檢查納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)前交叉韌帶脛骨側(cè)止點撕脫性骨折Meyers-Mckeeve分型為Meyers-MckeeveⅠ~Ⅲ型骨折;(2)均為新鮮閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有絕對手術(shù)禁忌證的患者;(2)陳舊性骨折出現(xiàn)骨折塊吸收者;(3)關(guān)節(jié)周圍存在皮膚軟組織壞死、潰瘍者;(4)關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍軟組織存在感染患者;(5)有精神疾患對手術(shù)及功能鍛煉不能良好配合者;(6)腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等所致病理性骨折。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者12例,其中男10例,女2例;年齡23~59歲,平均33.8歲。致傷原因:交通事故傷8例,運動損傷4例;左側(cè)7例,右側(cè)5例。術(shù)前常規(guī)完成以下檢查:(1)患膝正、側(cè)位X線片;(2)膝關(guān)節(jié)CT軸位平掃、矢狀位重建、冠狀位重建及三維重建;(3)膝關(guān)節(jié)MRI掃描。了解膝關(guān)節(jié)具體損傷并進行充分評估。根據(jù)Meyers-Mckeever分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型3例,Ⅲ型6例。全部病例均在傷后5~9d內(nèi)接受手術(shù)治療。1.2骨道雙道焊縫固定采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻,患者取仰臥位,常規(guī)使用氣囊止血帶,橡皮帶驅(qū)血后充氣止血。關(guān)節(jié)內(nèi)灌注液為3L袋裝生理鹽水,高度為關(guān)節(jié)上方1.0~1.2m。常規(guī)建立膝關(guān)節(jié)外上入路作為專門入水通路,前內(nèi)、前外標(biāo)準(zhǔn)入路交替進鏡觀察與操作,首先使用沖洗液進行關(guān)節(jié)內(nèi)充分灌洗,直到關(guān)節(jié)內(nèi)引出液完全變清,徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎屑和積血,順序探查全關(guān)節(jié)避免出現(xiàn)漏診,明確ACL脛骨止點骨折情況。關(guān)節(jié)鏡下視情況同期或延期處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷。Meyers-MckeeveⅠ型骨折:于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)旁開約2cm處作縱行小切口,切口長度約2.0~2.5cm,關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下,經(jīng)前內(nèi)入路伸入ACL脛骨側(cè)定位器分別于ACL下止點骨塊兩側(cè)及前方進行骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)出口定位(靠近韌帶附著部,位于骨折塊范圍內(nèi),距離骨折線約2~3mm,針對骨折塊較小而鉆孔困難者則將韌帶前方骨隧道出口置于骨折線前方正常骨質(zhì)),定位器角度調(diào)整為50°左右,經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口依次鉆入3枚克氏針(直徑2.0~2.5mm),完全穿透骨折塊并保持克氏針尖頭外露約4~5mm,避免克氏針穿入ACL體部造成纖維損傷,克氏針入口間距離保持0.5~1.0cm。順序逐根拔除全部3根克氏針,形成呈倒品字形分布3道骨隧道,使用腰穿針引導(dǎo)PDS線穿骨道進入關(guān)節(jié)腔,拔除腰穿針,利用PDS線引導(dǎo)兩道雙股Ethicon縫線分別貫穿其中兩隧道呈倒“八”字分布(兩道縫線一端分別穿過ACL下止點骨塊兩側(cè)骨道,另外一端共用ACL下止點骨塊前側(cè)骨道),關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將縫線拉緊,采用三星鎖定結(jié)技術(shù)于脛骨結(jié)節(jié)旁側(cè)切口內(nèi)骨隧道外口打結(jié)固定,兩道縫線分別逐次進行。固定完成后重新于關(guān)節(jié)鏡下觀察,活動膝關(guān)節(jié),了解術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍及固定穩(wěn)定性和可靠性,作為術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉依據(jù)。使用探勾探查并評估前抽屜應(yīng)力作用下及無應(yīng)力狀態(tài)下韌帶張力,充分灌洗關(guān)節(jié)腔,清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑異物,退鏡前徹底吸干關(guān)節(jié)內(nèi)積液。如骨折塊過小無法使用上述三骨道雙道縫線方法,則定位于ACL下止點骨塊兩側(cè)(骨折線外正常骨質(zhì))經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口按上述方法鉆入2枚克氏針形成兩道骨遂道,將一道雙股縫線呈冠狀位穿透ACL根部經(jīng)上述兩處骨隧道引出關(guān)節(jié)外進行捆綁固定。Meyers-MckeeveⅡ~Ⅲ型骨折:同法作脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)小切口,關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下了解骨折塊具體情況,清理及新鮮化骨床,方便骨折塊原位著床復(fù)位,使用探鉤、交換棒等工具復(fù)位ACL下止點骨折塊并暫時按壓維持復(fù)位,作經(jīng)髕韌帶入路,經(jīng)髕韌帶入路于ACL下止點骨折塊中央鉆入一直徑1.5~2.0mm克氏針將骨折塊臨時固定于脛骨髁間嵴,按上述Meyers-MckeeveⅠ型固定方法進行固定并進行評估,固定完成后將髕韌帶入路內(nèi)臨時固定用克氏針拔除。1.3運動能力的恢復(fù)術(shù)中不放置關(guān)節(jié)內(nèi)引流,術(shù)后膝關(guān)節(jié)及小腿用厚棉墊加壓包扎,可調(diào)節(jié)支具制動膝關(guān)節(jié)于0°位,避免包扎過緊出現(xiàn)血循環(huán)障礙,避免支具移位壓迫腓總神經(jīng)造成嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。常規(guī)使用低分子肝素鈣改善術(shù)后高凝狀態(tài)?；謴?fù)運動能力后指導(dǎo)患者進行踝泵練習(xí)及股四頭肌肌力鍛煉。術(shù)后24h開始在支具保護下(膝關(guān)節(jié)制動于伸直位)扶雙拐離床活動,患肢適度負(fù)重(患者1/5體質(zhì)量)。術(shù)后48~72h傷口首次換藥,使用彈力繃帶代替棉墊加壓包扎防關(guān)節(jié)積液及局部腫脹。首次換藥當(dāng)天開始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí),每天1次(主動屈曲結(jié)合被動徒手屈膝功能鍛煉,禁止使用CPM),要求術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)屈曲角度達到90°,術(shù)后4周達到120~130°。功能鍛煉后膝關(guān)節(jié)周圍常規(guī)使用冰水混合物冷敷45~60min。術(shù)后8~12周,根據(jù)骨折愈合情況逐漸解除支具及拐杖,參照前交叉韌帶重建后的康復(fù)方法開始適應(yīng)性鍛煉。1.4術(shù)后隨訪情況記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血、切口長度、切口愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥、關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況、術(shù)后住院時間。術(shù)后半年每個月進行1次隨訪,半年后每3個月進行1次隨訪,第2年起每6個月隨訪1次。術(shù)后6個月根據(jù)患者疼痛、屈膝畸形、穩(wěn)定性、活動度及肌力進行HSS評分。2術(shù)后隨訪及鏡檢手術(shù)時間30~60min,平均41.5min。術(shù)中無明顯出血。切口長度2.0~2.5cm,平均2.2cm。全部病例切口Ⅰ期愈合,愈合時間10~15d,平均13.2d。沒有出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷,無切口感染、下肢靜脈血栓形成等近期并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)進行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片復(fù)查,骨折復(fù)位、固定滿意?；颊叱鲈汉笕揩@得隨訪,隨訪6~14個月,平均10.5個月。全部骨折均達骨性愈合,愈合時間3.1~3.5個月,平均3.3個月;膝關(guān)節(jié)活動范圍在術(shù)后12~15d恢復(fù)至伸直功能無障礙及屈曲范圍超過90°,平均13.3d。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)主動活動度為130~145°,平均133.5°,沒有伸直功能障礙,前抽屜試驗及Lachman試驗均為陰性,沒有殘留跛行異常、明顯關(guān)節(jié)疼痛酸脹,沒有明顯肌萎縮。6例在術(shù)后12~14個月進行二次鏡檢,鏡下觀察骨折骨性愈合,前交叉韌帶雙束張力恢復(fù)正常,沒有出現(xiàn)明顯韌帶撕裂改變,韌帶被膜包裹良好,沒有出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)軟骨損傷及半月板損傷。術(shù)后6個月美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分(94.2±2.3)分。典型病例見圖1。3固定及內(nèi)固定根據(jù)X線影像ACL脛骨附著點撕脫骨折塊的移位程度,Meyers和Mckeever將骨折分為三型我們充分分析關(guān)節(jié)鏡輔助下使用鋼絲、螺釘固定方式的不足,采用關(guān)節(jié)鏡輔助下使用不可吸收縫線捆綁固定方式治療ACL脛骨側(cè)止點撕脫骨折,具備以下優(yōu)點:(1)將不可吸收線穿過三道經(jīng)骨折塊骨隧道,形成兩組反“八”字分布捆綁固定用縫線,雙組縫線分別拉緊固定情況下保證骨折固定穩(wěn)定性。(2)相對增粗的雙股縫線在適度張力情況下可有效避免骨折塊切割,避免骨折塊旋轉(zhuǎn)移位造成復(fù)位丟失。(3)縫線受力方向與韌帶負(fù)荷方向一致可有效避免前交叉韌帶受力情況下骨塊前半部掀起翻轉(zhuǎn)。(4)縫線組織相容性上佳,無需二次手術(shù)進行拆除,減輕患者手術(shù)傷害,切實減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。而相對于傳統(tǒng)手術(shù)方式,還具備以下優(yōu)點:(1)