妊娠合并甲亢病例討論

患者既往月經(jīng)周期60-90天，LMP：2012-1-15，EDC:2012-10-22.孕期有不定期產(chǎn)檢，一直有多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)、易激動(dòng)等癥狀，甲功四項(xiàng)一直偏高（具體不祥），孕期未服藥治療，0：00出現(xiàn)下腹規(guī)則疼痛，無(wú)陰道流血流水，遂入二級(jí)醫(yī)院。入院體查：T36.9℃,P106次/分，BP176/90mmHg,神志清，甲狀腺I(mǎi)I度腫大，手震顫，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，雙下肢無(wú)水腫，宮高32cm，腹圍90cm，LOA，胎心134次/分，宮口開(kāi)2cm,S-3,胎膜未破。入院診斷：1、孕4產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠36周，LOA，早產(chǎn)臨產(chǎn)；2、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；3、重度子癇前期；4、胎兒生長(zhǎng)受限？入院后行相關(guān)檢查:HB104g/l，尿蛋白3+，血清總蛋白47.7g/l，白蛋白26.4g/l，生化大致正常，未查甲狀腺功能。予鎮(zhèn)靜解痙等處理，于3：30行剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，分娩一2.1KG女?huà)?。術(shù)中出血約1200ml，予欣母沛針250ug宮體注射，常規(guī)縫合子宮。術(shù)后血壓130/75mmhg,P105次/分，予鎮(zhèn)靜、解痙、抗感染等處理，復(fù)查血常規(guī)HB81g/l,輸紅細(xì)胞2U。手術(shù)當(dāng)天21：00，T38.9,P124次/分BP171/86mmHg，患者出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱，多熱，腹瀉2次，無(wú)頭痛、眼花、胸悶等不適，考慮“甲亢危象”，予補(bǔ)液、物理降溫、安定鎮(zhèn)靜、立其丁降壓、丙硫嘧啶口服?；颊哂谛g(shù)后第一天00：00轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院。予復(fù)發(fā)碘及PTU、抗心衰及生命支持治療，術(shù)后第二天開(kāi)始出現(xiàn)高熱，最高達(dá)40度，心率進(jìn)行性加快，予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，大劑量激素治療，治療過(guò)程中心率未見(jiàn)明顯下降趨勢(shì)，最快達(dá)202bpm，反復(fù)高。術(shù)后第9天16：30患者心率下降至0.予心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主心跳。術(shù)后第10天19：25又出現(xiàn)心率下降，積極搶救無(wú)效，于19：55死亡。病歷摘要

患者吳XX，女，25歲，G4P1A2，因“停經(jīng)26周，下腹陣痛50分鐘”入院月經(jīng)周期60-90天，LMP:2011-01-15,EDC2011-10-22不定期產(chǎn)檢，一直有多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)、一激動(dòng)等癥狀，甲功四項(xiàng)一直偏高，孕期未服藥治療。既往史：2009年發(fā)現(xiàn)甲亢，未正規(guī)治療，因咨詢了解用藥可能影響胎兒，孕早期即停藥。病例特點(diǎn)回顧25歲，G4P1A2，既往有甲亢病史3年不定期產(chǎn)檢，一直有多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)、易激動(dòng)等癥狀，甲亢四項(xiàng)一直偏高，手震顫，雙眼突,甲狀腺I(mǎi)I度腫大，心率快。9月5日0：50急診入二級(jí)醫(yī)院（早產(chǎn)臨產(chǎn)；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；重度子癇前期；胎兒生長(zhǎng)受限）9月5日3：30行剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎，產(chǎn)后大出血。術(shù)后出現(xiàn)甲亢危象于當(dāng)日22：43轉(zhuǎn)出9月6日0點(diǎn)轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院（呼吸促，心率快，反復(fù)高熱，大汗淋漓）9月15日因代謝性酸中毒、高血鉀、心腎功能不全，心肺復(fù)蘇無(wú)效死亡。評(píng)審意見(jiàn)個(gè)人家庭的知識(shí)以及態(tài)度二級(jí)醫(yī)院的知識(shí)技能二級(jí)醫(yī)院的管理三級(jí)醫(yī)院的知識(shí)技能個(gè)人家庭的知識(shí)態(tài)度患者及家屬對(duì)該疾病重視程度不夠，相關(guān)知識(shí)缺乏甲亢病情未控制，未咨詢醫(yī)生，條件不成熟是無(wú)計(jì)劃懷孕懷孕后，不定期產(chǎn)檢（孕晚期產(chǎn)檢應(yīng)該加密，盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，高危妊娠宜提前住院待產(chǎn)。盡量避免凌晨急診入院，此時(shí)醫(yī)院人力不足）醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識(shí)技能和管理醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足妊娠合并甲亢診治經(jīng)驗(yàn)不足處理不當(dāng)加重病情，誘發(fā)甲亢危象分娩方式與手術(shù)時(shí)機(jī)有待商榷術(shù)后監(jiān)測(cè)不到位超范圍收治，違反高危妊娠管理辦法醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足病歷記錄上已經(jīng)明確甲亢病史，入院查體有明顯甲亢體征，但是，入院后未行甲功檢查，也沒(méi)有請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，對(duì)病情估計(jì)不足未考慮到剖宮產(chǎn)術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等可以加重甲亢病情，誘發(fā)甲亢危象未意識(shí)到HCG對(duì)促甲狀腺激素（TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢癥狀將加重知情告知不到位，整個(gè)病歷的患者知情同意簽字是普通格式版本，無(wú)任何針對(duì)甲亢預(yù)后的告知妊娠合并甲亢診治經(jīng)驗(yàn)不足入院后未予甲功等相關(guān)檢查，未行會(huì)診及甲亢相關(guān)處理，對(duì)甲亢病情估計(jì)不足剖宮產(chǎn)術(shù)后，到晚上21：00發(fā)生甲亢危象才匆忙請(qǐng)會(huì)診丙硫氧嘧啶（PTU）300mg，首次劑量偏小（應(yīng)該600mg）。PTU作用機(jī)制是抑制甲狀腺素合成，起效慢，更關(guān)鍵的是PTU治療后1-2小時(shí)再用復(fù)方碘溶液抑制甲狀腺素釋放。妊娠合并甲亢的術(shù)前評(píng)估及處理追問(wèn)病史：甲亢病史時(shí)間、具體用藥癥狀：多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)等高代謝癥候群，易激動(dòng)體征：手顫、心率快、突眼、甲狀腺腫大輔助檢查：甲功七項(xiàng)、心肌酶譜、心電圖。胸片，必要時(shí)性甲狀腺B超，心臟彩超請(qǐng)內(nèi)分泌科及心內(nèi)科會(huì)診術(shù)前麻醉科會(huì)診評(píng)估麻醉方式及麻醉耐受性處理不當(dāng)，加重病情重度子癇前期未完全控制，甲狀腺功能未充分評(píng)估的情況下剖宮產(chǎn)術(shù)（1小時(shí)15分），手術(shù)創(chuàng)傷、精神緊張、術(shù)中大出血，藥物治療不規(guī)范，同時(shí)監(jiān)測(cè)不到位，是誘發(fā)甲亢危象，加重病情的重要原因術(shù)后抗感染力度不到位PTU首次劑量偏少分娩方式與手術(shù)時(shí)機(jī)有待商榷患者為經(jīng)產(chǎn)婦，宮高32cm，腹圍90cm，LOA,B超提示胎兒不大，入院時(shí)宮口開(kāi)大2cm，1小時(shí)后3cm，產(chǎn)程進(jìn)展無(wú)異常，具備陰道試產(chǎn)條件，但該院在患者入院后2個(gè)半小時(shí)進(jìn)行了剖宮產(chǎn)，術(shù)中大出血，手術(shù)指征掌握不好，手術(shù)與出血加重了病情0：50入院，3：30行剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎。診斷為甲亢、子癇前期，予硫酸鎂解痙2小時(shí)，下半夜也不應(yīng)倉(cāng)促?zèng)Q定手術(shù)術(shù)后監(jiān)測(cè)不到位未及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、生化、甲功七項(xiàng)、心肌酶譜，24小時(shí)尿蛋白定量、心電圖、胸片等檢查評(píng)估術(shù)后病情術(shù)后患者脈搏、體溫、血壓有逐漸上升趨勢(shì)，17小時(shí)后患者出現(xiàn)高熱、心率快、煩躁、大汗、腹瀉，晚上才請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，延誤治療最佳時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)院時(shí)機(jī)把握不好轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)把握不當(dāng)，匆忙中半夜轉(zhuǎn)院，自己清靜了，但是，病人疲勞、恐懼、精神緊張9月6日0點(diǎn)轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院，接受醫(yī)院人員設(shè)備準(zhǔn)備不充分，要檢查寫(xiě)病歷，治療未及時(shí)連貫跟上剖宮產(chǎn)術(shù)后，HCG對(duì)促甲狀腺激素（TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢癥狀將加重，患者病情急轉(zhuǎn)直下，此時(shí)已是術(shù)后17小時(shí)，錯(cuò)失了防止疾病發(fā)展的最好時(shí)機(jī)超范圍監(jiān)護(hù)市高危妊娠管理辦法及轉(zhuǎn)診制度落實(shí)不到位根據(jù)患者病情—妊娠合并甲亢病情較重者或FGR應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院不應(yīng)滯留患者，更不應(yīng)入院短時(shí)間內(nèi)實(shí)施剖宮產(chǎn)涉嫌誤導(dǎo)病人，病人簽字不同意轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院，要求陰道試產(chǎn)，之后同意剖宮產(chǎn)+結(jié)扎，不同意新生兒轉(zhuǎn)兒科，同意轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院新生兒隨母轉(zhuǎn)院對(duì)病情嚴(yán)重性估計(jì)不足，處理經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)等加重病情，術(shù)后監(jiān)護(hù)不到位延誤診斷與治療三級(jí)醫(yī)院值得商榷的幾點(diǎn)處理意見(jiàn)甲亢危象嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足激素使用過(guò)于保守心腎功能不全發(fā)現(xiàn)處理不及時(shí)出入量不平衡問(wèn)題電解質(zhì)監(jiān)測(cè)不夠高血鉀癥應(yīng)急處理比較晚甲亢藥物治療欠規(guī)范

抑制甲狀腺素合成與釋放藥物欠規(guī)范使用，效果不佳。首選PTU首劑400-600mg,繼之每6小時(shí)200mg維持，PTU治療后1-2小時(shí)用復(fù)方碘溶液，5-10滴/次，6-8小時(shí)1次，每日20-30滴激素使用過(guò)于保守

患者9月6日轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院心率僅110-130次/分，甲狀腺危象初次用藥后稍有好轉(zhuǎn)，碘劑及甲基硫氧嘧啶不足以控制甲亢危象，應(yīng)盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素入院后三天患者病情進(jìn)一步惡化后（昏迷，反復(fù)高熱，心率高達(dá)200次/分），直至9月8日12點(diǎn)才用氫化可的松，效果欠佳值得商榷的意見(jiàn)建議：治療與監(jiān)護(hù)應(yīng)以內(nèi)分泌科醫(yī)生為主，產(chǎn)科醫(yī)生輔助，直至6日10點(diǎn)氣管插管后才請(qǐng)內(nèi)分泌科與心內(nèi)科會(huì)診，8日才大會(huì)診。接診醫(yī)生水平有待提高。二級(jí)醫(yī)院體檢及心內(nèi)科會(huì)診大醫(yī)生有“雙眼突、甲狀腺I(mǎi)I度腫大，手震顫”，三級(jí)醫(yī)院入院時(shí)卻描述正常。股靜脈穿刺置管術(shù)（6日2點(diǎn)35）可以考慮延后入院時(shí)心率95-120，普萘洛爾（心得安）控制心率，但要注意可能誘發(fā)心力衰竭要意識(shí)到危險(xiǎn)，妊娠期甲亢容易誘發(fā)充血性心力衰竭，入院當(dāng)天6日上午9點(diǎn)出現(xiàn)心力衰竭，并氣管插管后，之后肺部感染并肺水腫，第二天氣管切開(kāi)。心腎功能不全發(fā)現(xiàn)處理不及時(shí)

妊娠期甲亢容易誘發(fā)充血性心力衰竭，患者當(dāng)天BNP(B型腦鈉肽）、心臟彩超、心電圖等均提示心衰，然而，未注意控制補(bǔ)液連，多次輸注血制品，入院時(shí)心率110使用普萘洛爾（心得安），出入量平衡注意不夠?；颊呒◆?、尿素氮逐漸升高，提示腎功能不全，未見(jiàn)討論會(huì)診及相關(guān)處理監(jiān)測(cè)不夠，高鉀血癥未予以及時(shí)糾正患者腎功能不全，易出現(xiàn)高鉀血癥電解質(zhì)監(jiān)測(cè)不夠積極，應(yīng)急處理也比較晚。患者入院的這段時(shí)間，血鉀一直處于上升階段，高鉀狀態(tài)未及時(shí)糾正，直至患者死亡的當(dāng)日才使用了對(duì)抗高血鉀的藥物妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南的制定中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合編撰以美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）最近頒布的2011年《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》為藍(lán)本，加入我國(guó)學(xué)者的研究?jī)?nèi)容，結(jié)合我國(guó)臨床工作和婦幼保健工作的實(shí)際情況撰寫(xiě)采取問(wèn)題條款和推薦條款并進(jìn)的模式妊娠合并甲亢妊娠期甲亢患者為Graves病，自身免疫性疾病，病原是甲狀腺刺激性免疫球蛋白（TSI）促甲狀腺激素受體抗體（TRAb)滴度是Graves病活動(dòng)的主要標(biāo)志。需要藥物治療促甲狀腺激素（TSH)受HCG的抑制，孕期可表現(xiàn)出甲亢或?qū)е略屑卓杭又?。孕早期甲亢癥狀加重，孕晚期自然減輕。TAT指南的TSH參考值2011年ATA指南首次指出妊娠三期特異的TSH參考值，即T1期0.1-2.5mIU/L;T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L.妊娠期甲亢：診斷在妊娠10周左右，F(xiàn)T3和FT4水平輕度高于非妊娠期（5%-10%）；隨著妊娠進(jìn)展，F(xiàn)T3和FT4水平逐漸下降，在妊娠后期，參考值低于非妊娠參考值10%-30%。血清TT4和TT3在妊娠早期上升。從妊娠早期的后段開(kāi)始，TT3和TT4保持穩(wěn)定，在妊娠中期和晚期，其參考范圍接近非妊娠參考值的1.5倍。這是妊娠期雌激素升高刺激TBG增加所致。妊娠期甲亢：診斷將參考范圍調(diào)至非妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用來(lái)診斷妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特異的血清TSH、FT3及FT4的正常參考值來(lái)診斷。妊娠期不同階段，甲功的參考值不同是診斷關(guān)鍵在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期參考范圍，此種變化與血清中高HCG水平對(duì)甲狀腺的刺激有關(guān)在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示甲狀腺功能異常在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以參考關(guān)于FT4在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）產(chǎn)生增加，清除減少。TBG增加必然帶來(lái)TT4濃度增加血清TT4中僅有0.03%不與血清蛋白結(jié)合，而是以游離形式存在。由于高濃度的結(jié)合型T4的存在，F(xiàn)T4的檢測(cè)是非常有難度的，尤其是妊娠期TBG水平異常的情況下評(píng)價(jià)妊娠期FT4的方法是檢測(cè)血清樣本的透析液或是超濾液中的T4水平，采用固相萃取-液相色譜質(zhì)譜法。TSH、FT4參考值

中國(guó)妊娠婦女孕晚期血清TSH、FT4參考值（2.5th-97.5th)促甲狀腺激素游離甲狀腺素試劑公司TSH(Miu/L)FT4(pmol/L)方法DPC0.42-3.859.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott0.28-5.079.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche0.6-6.849.12-15.71電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer0.47-4.549.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或本地區(qū)需要建立妊娠各期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值妊娠合并甲亢妊娠期的高代謝狀態(tài)，心率增快、怕熱、乏力，與甲亢高代謝癥狀候群類似重度甲亢或甲亢危象可能導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓，其癥狀類似重度子癇前期，高血壓若伴有孕周小、發(fā)熱、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速，以及非典型的子癇前期等特別要警惕重度甲亢。未控制的甲亢，潛在的母兒并發(fā)癥有：子癇前期、早產(chǎn)、充血性心力衰竭、流產(chǎn)、感染、甲亢危象、FGR、死胎、新生兒甲亢妊娠合并甲亢---孕前處理推薦：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕患者促甲狀腺激素受體抗體（TRab)高滴度，計(jì)劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。甲狀腺手術(shù)或131碘消甲治療后6個(gè)月方可懷孕。藥物治療：甲巰咪唑（MMI）有可能致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，懷孕前建議停用，改用丙硫氧嘧啶（PTU)篩查篩查指標(biāo)選擇血清促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素（FT4)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb)篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前，最好在懷孕前篩查。妊娠合并甲亢——孕期處理

血清FT4增高2.5倍以上，應(yīng)考慮藥物治療控制妊娠期甲亢，孕早期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇：孕中期、孕晚期優(yōu)先選擇MMI。起始劑量取決于癥狀的嚴(yán)重程度及血清甲狀腺激素的水平，PTU50-300mg/天，或者M(jìn)MI5-15mg/天，每日分次服用。妊娠中后期可以減少ATD劑量PTU與MMI的等效劑量比是10：1到15：1（即PTU100mg=MMI7.5-10mg)妊娠合并甲亢——藥物治療丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首選藥物，其與蛋白有較高的親和力，不易通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒相對(duì)安全。PTU可能引起肝臟損害，甚至急性肝臟衰竭。妊娠合并甲亢—藥物治療

不能耐受PTU者可以選用甲硫咪唑（MMI）MMI可致胎兒發(fā)育畸形，主要是皮膚發(fā)育不全和甲硫咪唑相關(guān)的胚胎病，包括鼻后孔和食道的閉鎖、顏面畸形。懷孕前和妊娠早期避免使用MMI，孕早期后，再更換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生妊娠期Graves患者應(yīng)使用最低劑量的ATD將母親TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4應(yīng)該保持在稍高于非妊娠期參考值的上限。甲功應(yīng)每月監(jiān)測(cè)一次，調(diào)整ATD的劑量。即使經(jīng)過(guò)ATD治療后母親的甲功正常，當(dāng)妊娠中后期胎兒的甲狀腺開(kāi)始發(fā)育時(shí)，還有造成胎兒甲減的危險(xiǎn)性，因此，ATD的劑量盡可能保持最低，F(xiàn)T4與胎兒發(fā)育最相關(guān)。TSH恢復(fù)正常可以用于妊娠期指導(dǎo)ATD減量。但是血清TSH妊娠期可能被抑制，TSH不能被用為指導(dǎo)治療的唯一指標(biāo)孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)檠錞SH在妊娠期間幾乎測(cè)不到，不推薦血清TT3作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)如果是Graves病甲亢，應(yīng)當(dāng)在妊娠22-26周測(cè)定血清TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助妊娠合并甲亢---藥物治療妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4。控制目標(biāo)是使血清FT4接近或輕度高于參考值的上限應(yīng)用抗甲狀腺藥物（ATD)治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)每2-6周監(jiān)測(cè)一次對(duì)存在高滴度TRAb的孕婦，需要從孕中期監(jiān)測(cè)胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積妊娠合并甲亢---手術(shù)治療禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療妊娠期間原則上不采取手術(shù)治療甲亢。如果確實(shí)需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)是孕中期的后半期甲狀腺手術(shù)切除術(shù)的適應(yīng)癥：藥物不能控制的甲亢：對(duì)ATD過(guò)敏；需要大劑量ATD才能控制甲亢；患者不依從ATD治療甲狀腺腫大有明顯壓迫癥狀（喉返神經(jīng)、氣管）甲狀腺瘤不能排除惡性者妊娠合并甲亢---孕期處理甲亢孕婦易發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和對(duì)癥支持治療。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。避免精神刺激、感染和情緒波動(dòng)，避免甲亢危象發(fā)生甲亢孕婦晚期易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，注意早期補(bǔ)鈣，低鹽飲食、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)易發(fā)生早產(chǎn)，盡量臥床休息，保胎治療避免使用沙丁胺醇、利托君等β受體興奮劑胎兒心動(dòng)過(guò)速是懷疑胎兒甲亢的最早體征。（心率>170次/分，持續(xù)10分鐘以上）分娩期及產(chǎn)后處理甲亢不是剖宮產(chǎn)的指征。除有產(chǎn)科因素外，應(yīng)盡量經(jīng)陰道分娩臨產(chǎn)后給予精神安慰，減輕疼痛，補(bǔ)充能量，縮短第二產(chǎn)程，必要是手術(shù)助產(chǎn)。Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后產(chǎn)后應(yīng)加強(qiáng)母體監(jiān)護(hù)，復(fù)查甲狀腺功能，對(duì)癥處理，警惕甲亢危象哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20-30mg/天劑量是安全的。PTU作為二線藥物。ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服藥對(duì)于具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其甲狀腺功能甲狀腺危象的救治誘發(fā)因素：勞累、分娩、剖宮產(chǎn)等麻醉藥應(yīng)用，嚴(yán)重感染，精神刺激，大出血等應(yīng)激表現(xiàn)為心率快、高熱、大汗淋漓、煩躁不安、惡心嘔吐、腹瀉，白細(xì)胞高，大量脫水，充血性心力衰竭硫酸鹽可以從血漿蛋白中替換甲狀腺素，應(yīng)避免使用甲狀腺危象的救治

抑制甲狀腺的合成：首選PTU，首劑400-600mg，繼之每6小時(shí)200mg維持抑制甲狀腺激素釋放：PTU治療后1-2小時(shí)用復(fù)方碘溶液，5-10滴/次，6-8小時(shí)1次，每日20-30滴應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，拮抗應(yīng)激、阻止T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3：氫化可的松100-200mg或地塞米松10-30mg，靜點(diǎn)對(duì)癥支持治療：吸氧、維持血容量、糾正水電解和酸堿平衡紊亂分娩前發(fā)病，待病情穩(wěn)定后2-4小時(shí)結(jié)束分娩甲狀腺危象的救治物理降溫，必要是人工冬眠抗交感神經(jīng)藥物，心得安控制心率：10-30mg口服，3次/日，但注意發(fā)生心力衰竭防治感染(術(shù)后給予大劑量廣譜抗生素控制感染）抗貧血、鎮(zhèn)靜、降高血壓，監(jiān)護(hù)心、腦、腎功能第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬(wàn)小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬(wàn)小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過(guò)?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過(guò)濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過(guò)濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過(guò)濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開(kāi)發(fā)并問(wèn)世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒(méi)有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過(guò)程

1—2壓縮過(guò)程

2—3排氣過(guò)程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見(jiàn)表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過(guò)程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過(guò)程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過(guò)程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來(lái)衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來(lái)衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動(dòng)慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時(shí)，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計(jì)進(jìn)氣管長(zhǎng)度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長(zhǎng)度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的