α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑圍術(shù)期應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)

α１腎上腺素能受體激動(dòng)劑圍術(shù)期應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)整理ppt 總論

α１腎上腺素能受體（α１-AR）激動(dòng)劑（以下簡(jiǎn)稱(chēng)α１激動(dòng)劑）是臨床常用的血管活性藥物之一，但在圍術(shù)期的應(yīng)用缺乏規(guī)范。近年來(lái)，隨著圍術(shù)期容量治療研究的深入，圍術(shù)期容量管理由開(kāi)放性或限制性補(bǔ)液策略轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）策略。與此同時(shí)，仍有部分患者需要給予α１激動(dòng)劑以維持適當(dāng)?shù)难軓埩Γ_(dá)到維持血壓和器官灌注的目的，并且在ＧＤＦＴ基礎(chǔ)上限制性液體管理，改善患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)α１激動(dòng)劑圍術(shù)期應(yīng)用專(zhuān)家組在仔細(xì)評(píng)價(jià)相關(guān)證據(jù)的基礎(chǔ)上，提出關(guān)于α１激動(dòng)劑圍術(shù)期規(guī)范化應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)。發(fā)表在臨床麻醉學(xué)雜志2017年2月第33卷第2期整理ppt 藥理學(xué)特點(diǎn)整理ppt

藥理學(xué)特點(diǎn)整理ppt

藥理學(xué)特點(diǎn)整理ppt

藥理學(xué)特點(diǎn)整理ppt

藥理學(xué)特點(diǎn)去甲腎上腺素同時(shí)激動(dòng)α１－ＡＲ和β１－ＡＲ，顯著增加外周血管阻力、提高平均動(dòng)脈壓、增加心肌收縮力、增加回心血量，被推薦作為休克治療的一線(xiàn)升壓藥物。麻黃堿為間接α及β激動(dòng)劑，促進(jìn)兒茶酚胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)釋放。升高血壓的同時(shí)增加心率和心室收縮力，顯著增加心肌耗氧。麻黃堿作用時(shí)間長(zhǎng)，不適用于內(nèi)源性?xún)翰璺影泛慕叩幕颊?，并且反?fù)使用易出現(xiàn)快速耐受。整理ppt

臨床適用情況麻醉相關(guān)的微循環(huán)障礙手術(shù)所致炎癥反應(yīng)低血壓圍術(shù)期急性臟器損傷及遠(yuǎn)期死亡率組織灌注壓不足α1激動(dòng)劑排除容量絕對(duì)不足或者低心輸出量的情況下整理ppt

臨床適用情況

目前加速康復(fù)外科（ＥＲＡＳ）在外科手術(shù)中開(kāi)展較廣，主要集中于輕癥、中小手術(shù)患者，強(qiáng)調(diào)整個(gè)圍術(shù)期階段容量管理，極力避免容量過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致的組織器官水腫。而在危重癥患者中，ＧＤＦＴ也強(qiáng)調(diào)要維持適當(dāng)?shù)挠行а軆?nèi)血量。通過(guò)降低并發(fā)癥等綜合作用達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的。事實(shí)上無(wú)論是哪種類(lèi)型的患者和手術(shù)，α1激動(dòng)劑聯(lián)合適當(dāng)?shù)娜萘抗芾恚ǎ牵模疲裕?，均可在避免過(guò)度補(bǔ)液造成的危害同時(shí)，很好地維持組織器官灌注并改善預(yù)后。整理ppt

圍術(shù)期使用原則和注意事項(xiàng)

圍術(shù)期循環(huán)管理重在維持足夠的器官灌注，最重要的是維持足夠臟器灌注壓。麻醉過(guò)程中在心輸出量已達(dá)到最優(yōu)化的前提下，為保證足夠臟器灌注壓，應(yīng)及時(shí)使用α１激動(dòng)劑。使用α１激動(dòng)劑前必須充分評(píng)估有效循環(huán)血量，盡量配合ＧＤＦＴ達(dá)到合適容量狀態(tài)。當(dāng)使用超過(guò)推薦劑量的α激動(dòng)劑仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)，應(yīng)當(dāng)積極尋找循環(huán)障礙原因，避免使用過(guò)度帶來(lái)的危害。整理ppt

圍術(shù)期使用原則和注意事項(xiàng)

有證據(jù)顯示在適當(dāng)?shù)娜萘繝顟B(tài)和心功能時(shí)，使用推薦劑量的α１激動(dòng)劑所引起的縮血管作用不會(huì)對(duì)腎臟灌注及微循環(huán)血流產(chǎn)生顯著不良影響。對(duì)腎功能不全患者更應(yīng)當(dāng)避免過(guò)度補(bǔ)液，可使用α１激動(dòng)劑維持腎臟灌注壓。α１－ＡＲ的分布和密度決定了不同部位血管對(duì)α１激動(dòng)劑收縮反應(yīng)不同。對(duì)于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者，甲氧明有潛在的維持冠脈血流量，避免冠脈過(guò)度收縮的作用。整理ppt

圍術(shù)期使用原則和注意事項(xiàng)

全麻誘導(dǎo)時(shí)，預(yù)防性酌情使用α１激動(dòng)劑并聯(lián)合ＧＤＦＴ更易維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。避免高?；颊哒T導(dǎo)后的低血壓狀態(tài)，又可以避免容量不足或容量超負(fù)荷。麻醉同時(shí)可持續(xù)給予α１激動(dòng)劑，同時(shí)結(jié)合容量管理。對(duì)于左心或右心后負(fù)荷升高后，可能會(huì)引起嚴(yán)重后果的循環(huán)障礙患者，單獨(dú)使用α１激動(dòng)劑需謹(jǐn)慎。除麻黃堿外，α1激動(dòng)劑多為超短效藥物，常需連續(xù)輸注維持血藥濃度。持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)遵循小劑量開(kāi)始，逐漸滴定原則。給藥時(shí)應(yīng)密切注意血壓變化，最好在連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。整理ppt

常用方法和推薦劑量預(yù)防性給藥避免麻醉后低血壓

表2常用α1激動(dòng)劑推薦劑量注：建議由中心靜脈給予去甲腎上腺素藥物持續(xù)泵注單次推注甲氧明1.5-4.0μg/kg/min1-2mg去氧腎上腺素0.5-5.0μg/kg/min25-100μg去甲腎上腺素0.05-0.1μg/kg/min4-8μg整理ppt

常用方法和推薦劑量圖1術(shù)中啟用α1激動(dòng)劑一般流程圖整理ppt

在老年手術(shù)患者的圍術(shù)期應(yīng)用

老年患者由于臟器功能衰退以及并存的心腦血管疾病，導(dǎo)致麻醉狀態(tài)下全身血管的調(diào)節(jié)能力明顯減退。特別是靜脈容量血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力顯著下降，回心血量降低，導(dǎo)致心臟每搏量以及心輸出量降低。如果通過(guò)過(guò)度補(bǔ)液維持心臟前負(fù)荷，將導(dǎo)致蘇醒后因血管張力恢復(fù)而回心血量急劇增加，顯著增加術(shù)后心肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。另外，動(dòng)脈血管系統(tǒng)的阻力下降，老年患者由于血管硬化，重要臟器的血流灌注對(duì)灌注壓力的依賴(lài)性明顯增強(qiáng)，維護(hù)血壓對(duì)確保重要臟器的血流供應(yīng)及氧供需平衡維持至關(guān)重要。確保血管內(nèi)容量的平衡，甚至輕度負(fù)平衡有益于患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。為達(dá)到上述要求，在確保血管內(nèi)容量合適的前提下，給予α１激動(dòng)劑具有其臨床適應(yīng)證，ＧＤＦＴ聯(lián)合α１激動(dòng)劑，更易達(dá)到限制性液體管理目標(biāo)，改善患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。整理ppt

老年患者圍術(shù)期應(yīng)用推薦

全麻術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)，可經(jīng)靜脈單次或者持續(xù)給予α１激動(dòng)劑，單次用量為去氧腎上腺素２５～５０μｇ，或去甲腎上腺素２．５～５．０μｇ，或甲氧明１～２ｍｇ?？芍貜?fù)給予單次劑量，必要時(shí)持續(xù)輸注上述藥物。選擇上述藥物時(shí)要顧及老年患者術(shù)前并存的心血管疾病類(lèi)型，以及患者的具體狀態(tài)。椎管內(nèi)麻醉的老年患者，為預(yù)防發(fā)生低血壓，可遵循以下原則：①麻醉前適當(dāng)補(bǔ)充容量，原則上不超過(guò)５ｍｌ／ｋｇ；②控制局麻藥總?cè)萘?；③局麻藥液中加入麻黃堿１ｍｇ／ｍｌ；④上述措施預(yù)防無(wú)效，可經(jīng)靜脈單次或持續(xù)給予α１激動(dòng)劑。整理ppt

老年患者圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項(xiàng)

給予α１激動(dòng)劑前，首先需確保血管內(nèi)容量，即心臟的前負(fù)荷適當(dāng)，或者達(dá)到ＧＤＦＴ的要求。給予α１激動(dòng)劑后，維持血壓的水平取決于重要臟器對(duì)灌注壓力的要求，合并脆弱臟器功能的老年患者，最好將圍術(shù)期血壓維持在術(shù)前基線(xiàn)血壓水平以上。老年患者常并存心肺疾病，α１激動(dòng)劑藥物和劑量的選擇應(yīng)依據(jù)患者的病理生理學(xué)改變和代償狀態(tài)，目的旨在改善和增加心臟每搏量指數(shù)（ＳＶＩ）、心輸出量指數(shù)（ＣＩ）以及周?chē)匾K器（大腦、腎臟）氧供需平衡維持整理ppt

孕產(chǎn)婦患者圍術(shù)期應(yīng)用

妊娠期生理和圍術(shù)期特點(diǎn)：循環(huán)總量增多，33周達(dá)峰值，增加40%-50%，至孕晚期維持不變，每搏量增加25%-30%，心率增加15%-25%。產(chǎn)后子宮收縮，回心血量明顯增加。椎管內(nèi)麻醉后，交感神經(jīng)被阻滯，外周血管擴(kuò)張，低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加。整理ppt

產(chǎn)科圍術(shù)期應(yīng)用的推薦2011年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院產(chǎn)科指南和2015美國(guó)ASA/soap產(chǎn)科麻醉實(shí)踐指南指出，α1激動(dòng)劑去氧腎上腺素防止剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓優(yōu)于麻黃堿，更有利于胎兒（表4）椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)血壓降低時(shí)，可經(jīng)靜脈單次或連續(xù)泵注α１激動(dòng)劑。ａ．單次靜脈給藥：如產(chǎn)婦心率慢于６０次／分，給予麻黃堿５～１０ｍｇ；如心率快于６０次／分，給予去氧腎上腺素５０～１００μｇ或甲氧明２～３ｍｇ。給藥速度不宜過(guò)快，可重復(fù)給藥。ｂ．持續(xù)靜脈輸注：可在麻醉操作時(shí)預(yù)防性泵注去氧腎上腺素0.5～1.0μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ或甲氧明1.5～4.0μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ，在連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓調(diào)整給藥。②妊娠期非剖宮產(chǎn)手術(shù)胎盤(pán)血管無(wú)自主舒縮功能，依靠母體血壓維持血液供應(yīng)，母體收縮壓應(yīng)維持在１００ｍｍＨｇ以上，胎盤(pán)血管對(duì)血管活性藥物敏感，α１激動(dòng)劑可引起胎盤(pán)血管強(qiáng)烈收縮。此類(lèi)手術(shù)出現(xiàn)低血壓時(shí)，建議首先考慮液體治療，使用升壓藥物應(yīng)慎重。整理ppt2015年ASA/SOAP指南剖宮產(chǎn)應(yīng)用α1激動(dòng)劑的推薦推薦證據(jù)水平推薦類(lèi)別與不進(jìn)行處理相比，靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素均可有效減少剖宮產(chǎn)麻醉所引起的低血壓A1B單純使用去氧腎上腺素可以降低低血壓發(fā)生率，且與劑量呈相關(guān)性A2B低劑量的去氧腎上腺素降低低血壓發(fā)生率A2E去氧腎上腺素降低低血壓發(fā)生率優(yōu)于麻黃堿A1B使用去氧腎上腺素后臍動(dòng)脈血PH值比麻黃堿高A1H注：B，可能有益的;H,可能有害的；E，缺乏證據(jù)的整理ppt

產(chǎn)科圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項(xiàng)

妊娠期非剖宮產(chǎn)手術(shù)使用α１激動(dòng)劑需謹(jǐn)慎，建議首先考慮液體治療。對(duì)妊娠期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，單純液體治療預(yù)防低血壓證據(jù)不足，無(wú)需為了擴(kuò)容而推遲麻醉，推薦麻醉同時(shí)根據(jù)理想體重補(bǔ)充液體１０ｍｌ/ｋｇ，之后選擇ＧＤＦＴ聯(lián)合α１激動(dòng)劑維持循環(huán)穩(wěn)定。如明確發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，應(yīng)將產(chǎn)婦右臀部墊起或使子宮左傾位２０～３０°。對(duì)合并心功能不全的孕產(chǎn)婦，單純縮血管提高后負(fù)荷有加重心功能不全風(fēng)險(xiǎn)。大劑量去氧腎上腺素可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈收縮，長(zhǎng)時(shí)間大量使用應(yīng)謹(jǐn)慎，或配合強(qiáng)心藥物使用。整理ppt

骨科手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用

骨科手術(shù)術(shù)式及體位多變、病情多樣。其中嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱手術(shù)和骨腫瘤等患者術(shù)前常伴低血容量或貧血，手術(shù)創(chuàng)傷大、失血量多，單獨(dú)應(yīng)用液體治療效果欠佳，且過(guò)度補(bǔ)液易出現(xiàn)肺水腫。使用骨水泥可導(dǎo)致低血壓、心律失常等骨水泥反應(yīng)綜合征。四肢手術(shù)應(yīng)用止血帶也伴隨程度不同的止血帶反應(yīng)和釋放后引起的循環(huán)改變。老年人下肢骨折手術(shù)較多，自身調(diào)節(jié)和應(yīng)激能力差，圍術(shù)期低血壓與術(shù)后譫妄、卒中、心臟事件和急性腎功能不全相關(guān)。因此，圍術(shù)期常將α１激動(dòng)劑和ＧＤＦＴ聯(lián)合應(yīng)用來(lái)維持循環(huán)穩(wěn)定。整理ppt

骨科患者圍術(shù)期應(yīng)用的推薦

區(qū)域麻醉：滿(mǎn)足手術(shù)前提下控制局麻藥劑量和阻滯范圍；應(yīng)用每搏量變異度（ＳＶＶ）等監(jiān)測(cè)有助于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)液體容量狀態(tài)；可單次或持續(xù)給予α１激動(dòng)劑聯(lián)合容量治療，盡可能縮短低血壓持續(xù)時(shí)間。全麻：誘導(dǎo)時(shí)血壓下降多與靜脈容量不足及血管張力快速喪失有關(guān)，預(yù)防性給予α１激動(dòng)劑聯(lián)合ＧＤＦＴ更容易實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的容量控制和維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)前合并腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（ＴＩＡ）病史、中重度顱腦血管狹窄等狀況老年患者，可靜脈泵注α１激動(dòng)劑，維持術(shù)中血壓在術(shù)前血壓的基線(xiàn)水平±２０％范圍內(nèi)。整理ppt

骨科患者圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項(xiàng)

急診骨科手術(shù)特別是創(chuàng)傷手術(shù)患者多存在容量不足和血管高張力狀態(tài)，部分患者處于內(nèi)源性?xún)翰璺影泛慕郀顟B(tài)，麻醉誘導(dǎo)極易出現(xiàn)低血壓，可以在誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)時(shí)給予容量治療的同時(shí)，預(yù)防性給予α１激動(dòng)劑。脊柱手術(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓應(yīng)首先區(qū)分是失血性還是脊髓性，前者以補(bǔ)充血容量為主，后者采用α1激動(dòng)劑聯(lián)合GDFT維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。脊髓休克期或高位截癱的患者，因交感神經(jīng)功能下降而迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，低血壓常伴有心率減慢，此時(shí)可聯(lián)合給予阿托品、麻黃堿或小劑量腎上腺素處理整理ppt

胸科手術(shù)患者的圍術(shù)期應(yīng)用

胸科手術(shù)術(shù)中多采用側(cè)臥位單肺通氣，此時(shí)受重力作用、缺氧性肺血管收縮作用、以及患側(cè)肺塌陷后的血管扭曲、血管床開(kāi)放減少造成的機(jī)械性等因素，使得大部分血液進(jìn)入健側(cè)肺，健側(cè)肺在單肺通氣過(guò)程中一直處于高灌注狀態(tài)，如果術(shù)中補(bǔ)液過(guò)多，術(shù)后健側(cè)肺容易出現(xiàn)肺水腫和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。即使術(shù)前心功能正?；颊撸乜剖中g(shù)也易誘發(fā)心肌缺血、肺損傷、甚至急性肺水腫。另一方面，慢性肺部疾病常同時(shí)合并心臟疾患，例如房顫、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全等。在單肺通氣過(guò)程中肺動(dòng)脈壓會(huì)進(jìn)一步升高，加重右心功能不全和體循環(huán)淤血。因此在避免過(guò)量補(bǔ)液的同時(shí)保證足夠的體循環(huán)灌注壓是圍術(shù)期循環(huán)管理的關(guān)鍵整理ppt

胸科患者圍術(shù)期應(yīng)用的推薦

胸科患者手術(shù)，特別是術(shù)中需要單肺通氣和肺葉切除的手術(shù)，宜采用限制性輸液策略。對(duì)于沒(méi)有大量失血的手術(shù)，誘導(dǎo)前可給予2-5ml/kg液體負(fù)荷劑量，術(shù)中維持液體輸注1-2ml/kg/h。由于一般的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)例如每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等在單肺通氣和縱膈擺動(dòng)時(shí)并不可靠，此時(shí)通過(guò)外周動(dòng)脈波形分析來(lái)計(jì)算心輸出量也缺乏足夠證據(jù)支持。因此維持術(shù)中血壓宜選小劑量α1激動(dòng)劑，謹(jǐn)慎補(bǔ)液。肺部手術(shù)在單肺通氣后，部分患者可能出現(xiàn)低血壓合并氧合下降。此時(shí)可選用小劑