痛風(fēng)診療相關(guān)知識(shí)

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌吟代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病的范疇。除關(guān)節(jié)損害，痛風(fēng)患者還可伴發(fā)腎臟病變及其他代謝綜合征的表現(xiàn)，如咼脂血癥、咼血壓、糖尿病、冠心病等。痛風(fēng)屬于全球性疾病，不同國(guó)家、地區(qū)的患病率有所差異。歐洲的患病率為0.9%~2.5%，美國(guó)的患病率也逐年增長(zhǎng)，從1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。我國(guó)尚缺乏全國(guó)范圍的流行病學(xué)調(diào)查資料，根據(jù)不同時(shí)期、不同地區(qū)報(bào)告，目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率為1%~3%，并呈逐年上升趨勢(shì)。男性多見，女性大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后，國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，男：女為15:1，平均年齡48.28歲，近年來(lái)逐步趨于年輕化。50%以上的痛風(fēng)患者伴有超重或肥胖。我國(guó)痛風(fēng)雖然并不少見，但其規(guī)范化診療的普及依然欠缺。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)痛風(fēng)專業(yè)委員會(huì)在借鑒國(guó)內(nèi)外診治經(jīng)驗(yàn)和指南的基礎(chǔ)上，制定了本診療規(guī)范，旨在規(guī)范痛風(fēng)的診斷方法、治療時(shí)機(jī)及治療方案，以減少誤診和漏診，對(duì)患者的短期與長(zhǎng)期治療給予建議，以減少不可逆損傷的發(fā)生，改善預(yù)后。臨床表現(xiàn)（一）病程傳統(tǒng)的痛風(fēng)自然病程分為無(wú)癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期。在2018版歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟更新的痛風(fēng)診斷循證專家建議中，將痛風(fēng)的病程分為臨床前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥及無(wú)癥狀MSU晶體沉積）和痛風(fēng)期（即臨床期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期及發(fā)作間期、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期）。急性發(fā)作期典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)高峰。疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍軟組織紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。多數(shù)患者發(fā)病前無(wú)先驅(qū)癥狀，部分患者發(fā)病前有疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)受累，50%以上發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)。痛風(fēng)好發(fā)于下肢，如足背、足跟、踝、膝關(guān)節(jié)，指、肘、腕關(guān)節(jié)也可受累。隨著病程進(jìn)展，反復(fù)發(fā)作的患者受累關(guān)節(jié)逐漸增多，少數(shù)可影響到骶髂關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或脊柱關(guān)節(jié)，也可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且發(fā)作的癥狀和體征漸趨不典型。部分嚴(yán)重的患者發(fā)作時(shí)可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等。發(fā)作前多有誘發(fā)因素，多為飲酒、高嘌呤飲食、受冷和劇烈運(yùn)動(dòng)。發(fā)作間歇期急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后一般無(wú)明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。二次發(fā)作的間隔時(shí)間無(wú)定論，多數(shù)患者在初次發(fā)作后1~2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情的進(jìn)展，發(fā)作頻率逐漸增加，發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)癥狀的間隙期縮短，甚至部分患者發(fā)作后癥狀不能完全緩解，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)存在。慢性痛風(fēng)石病變期皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎是長(zhǎng)期血尿酸顯著升高未受控制的結(jié)果，兩者經(jīng)常同時(shí)存在。皮下痛風(fēng)石常見的發(fā)生部位為耳廓、反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)的周圍以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)沉積大量MSU晶體導(dǎo)致痛風(fēng)石形成，表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，其可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性變等。（二）并發(fā)癥和伴發(fā)疾病腎臟病變痛風(fēng)的發(fā)病過(guò)程中，尿酸鹽也可沉積在泌尿系統(tǒng)，導(dǎo)致急性或慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石。（1） 急性尿酸鹽腎?。河捎谘湍蛑心蛩崴郊眲∩仙罅磕蛩峤Y(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為急性少尿、無(wú)尿，急性腎衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶。這種情況在原發(fā)性痛風(fēng)中少見，多見于由于惡性腫瘤及其放化療（即腫瘤溶解綜合征）等繼發(fā)原因引起。（2） 慢性尿酸鹽腎?。阂步型达L(fēng)性腎病，為持續(xù)高尿酸血癥時(shí)尿酸鈉結(jié)晶沉積在遠(yuǎn)端集合管和腎間質(zhì)，特別是腎髓質(zhì)和乳頭區(qū)，從而激活局部腎素-血管緊張素■醛固酮系統(tǒng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而引起腎小球高壓力、慢性炎癥反應(yīng)、間質(zhì)纖維化等病理改變，導(dǎo)致慢性尿酸鹽腎病。臨床表現(xiàn)為由于尿濃縮功能下降導(dǎo)致夜尿增多，晚期因腎小球?yàn)V過(guò)功能下降出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)，如高血壓、水腫、貧血等。（3） 尿酸性尿路結(jié)石：尿中尿酸濃度過(guò)飽和時(shí)在泌尿系統(tǒng)沉積并形成結(jié)石，有痛風(fēng)病史的高尿酸血癥患者中腎結(jié)石發(fā)生率約為20%~25% ，可出現(xiàn)在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎之前。結(jié)石造成尿路梗阻時(shí)可引起腎絞痛、血尿和排尿困難，嚴(yán)重者繼發(fā)泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張積水等。2?代謝綜合征痛風(fēng)患者往往伴有體內(nèi)代謝異常，易并發(fā)肥胖癥、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等代謝綜合征的表現(xiàn)。3?心血管疾病痛風(fēng)患者存在高尿酸血癥，其是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)與許多傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素相互作用參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。研究顯示，血尿酸水平每升高60pmol/L,女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增加26%和30%，男性增加9%和17%。高尿酸血癥是女性全因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高尿酸血癥對(duì)男性和女性冠心病的發(fā)生及預(yù)后影響不同，女性更大，可能與雌激素水平有關(guān)。4?神經(jīng)系統(tǒng)疾病血尿酸水平和神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)系復(fù)雜，高尿酸血癥促進(jìn)了缺血性卒中的發(fā)生，并與預(yù)后不良相關(guān)；但生理濃度的血尿酸水平對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)有一定的保護(hù)作用，血尿酸水平過(guò)低則有可能增加神經(jīng)退行性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。輔助檢查（1）常規(guī)化驗(yàn)包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和泌尿系超聲檢查等。痛風(fēng)急性發(fā)作期多數(shù)患者有紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白增快。慢性尿酸鹽腎病時(shí)，尿常規(guī)可顯示低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型尿。此外，應(yīng)根據(jù)患者的器官受累情況進(jìn)行其他相應(yīng)的輔助檢查。（2）血尿酸測(cè)定正常嘌吟飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測(cè)，血尿酸〉420pmol/L（7mg/dl）時(shí)，診斷高尿酸血癥。由于血尿酸受多種因素影響會(huì)有波動(dòng)，應(yīng)多次測(cè)定。（3） 尿尿酸測(cè)定測(cè)定前需嚴(yán)格低嘌吟飲食5d后才能進(jìn)行，24h尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過(guò)多型；＜600mg為尿尿酸排泄減少型；但不能除外兩種情況同時(shí)存在。在正常飲食情況下，24h尿尿酸排泄量以800mg進(jìn)行區(qū)分。此項(xiàng)檢查目前不作為常規(guī)檢查。（4） HLA-B*5801基因檢測(cè)與使用別嘌醇產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如Steven-Johnson或中毒性表皮壞死松解癥等重癥藥疹密切相關(guān)。我國(guó)大陸人群中HLA-B*5801基因陽(yáng)性率為11.51%，以華南地區(qū)最高，可達(dá)20.19%。在有條件的地區(qū)應(yīng)用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)，以減少嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。（5） 影像學(xué)1?關(guān)節(jié)X線片：可見由于MSU晶體沉積造成的關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，骨缺損邊緣可呈懸掛邊緣征〃。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄甚至消失，形成纖維性強(qiáng)直，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位或脫位，甚至病理性骨折。2?超聲：對(duì)疑診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎患者的診斷更有意義。最重要的四種超聲征象是痛風(fēng)石、聚集物（關(guān)節(jié)積液內(nèi)聚集的點(diǎn)狀高回聲，后方不伴聲影，又稱為暴風(fēng)雪征）、軟骨表面的雙軌征（doublecontourDC）和骨侵蝕，其中雙軌征是尿酸沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)特異性很高的表現(xiàn)，其診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的敏感性為78%,特異性為97%。3.雙能CT（DECT）:能特異性識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶，診斷痛風(fēng)的敏感性為84%（81%~87% ），特異性為93%（93%~96% ）。對(duì)早期或無(wú)痛風(fēng)石的患者雙能CT的敏感性要低一些，同時(shí)也有假陽(yáng)性的情況。（6） 關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風(fēng)石抽吸物MSU結(jié)晶檢査偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為2~20“m強(qiáng)的負(fù)性雙折光的針狀或桿狀的MSU晶體。但即使是痛風(fēng)發(fā)作期該檢查也有陰性。痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)診斷廣泛認(rèn)可的是美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1977年痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)及2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（表1、表2）。2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟推薦三步診斷痛風(fēng)：1）第一步，尋找關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中的MSU晶體。2）如果第一步不可行，第二步通過(guò)臨床診斷［建立在存在高尿酸血癥和痛風(fēng)相關(guān)臨床特征的基礎(chǔ)上，滿足下列特征時(shí)考慮臨床診斷（高度懷疑但非特異性表現(xiàn)）：足部（特別是第一跖趾關(guān)節(jié)）或踝關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)受累，之前類似的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史，快速開始的劇烈疼痛和腫脹（24h內(nèi)達(dá)峰），皮膚發(fā)紅，男性并存在相關(guān)的心血管疾病和高尿酸血癥］。3）第三步，當(dāng)痛風(fēng)的臨床診斷不確定且不能證實(shí)晶體時(shí)，建議尋找MSU晶體沉積的影像學(xué)證據(jù)，特別是超聲或雙能CT。表11977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)止關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)品Z?化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸訖結(jié)品3?符合卞述標(biāo)準(zhǔn)中曲6條或6條以上("急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次(2｝炎癥反應(yīng)在1d內(nèi)達(dá)高峰(3〉單關(guān)節(jié)炎發(fā)作(4)町見關(guān)節(jié)發(fā)紅(5)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹(時(shí)單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累(刀單側(cè)附骨關(guān)節(jié)受累(8｝可疑痛帆石(9｝高尿酸血癥(L0)不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(X線片證實(shí))(11)無(wú)骨侵燭的骨皮質(zhì)F曩腫(X線片證實(shí))G2)關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性注：滿足上述1、2或3中任何一個(gè)條件即可診斷痛風(fēng)表22015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)特征TOC\o"1-5"\h\z（曾）有癥狀的關(guān)節(jié)或滑U處尿酸鹽晶體的影像學(xué)證據(jù)文 天超聲顯示雙軌征S或雙能CT證實(shí)尿酸鹽沉積忙 育痛風(fēng)相關(guān)關(guān)節(jié)破壞的影像學(xué)證據(jù)：手和/或足在傳統(tǒng)影像學(xué)尢表現(xiàn)有至少一處骨侵蝕d 暫注：a癥狀發(fā)作是指包括外周關(guān)節(jié)（或滑囊）的腫脹，疼痛和/或壓痛在內(nèi)的有癥狀的時(shí)期；b雙軌征：透明軟骨表面的不規(guī)則回聲增強(qiáng)，且與超聲探頭角度無(wú)關(guān)（注意事項(xiàng)：假陽(yáng)性的雙軌征可能出現(xiàn)在軟骨表面，但改變超聲探頭角度時(shí)該征象會(huì)消失）；c在關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍的位置存在顏色標(biāo)記的尿酸鹽。使用雙能CT掃描獲取影像，在80kV和140kV掃描能量下獲取數(shù)據(jù)，使用痛風(fēng)特異性軟件應(yīng)用雙物質(zhì)分解算法分析顏色標(biāo)記的尿酸鹽。陽(yáng)性結(jié)果定義為在關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍的位置存在顏色標(biāo)記的尿酸鹽。需排除甲床、亞毫米波、皮膚、運(yùn)動(dòng)、射束硬化和血管偽影造成的假陽(yáng)性；d侵蝕定義為骨皮質(zhì)的破壞伴邊界硬化和邊緣懸掛突出，不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)侵蝕性改變和鷗翼樣表現(xiàn)值得一提的是，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1977年痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)和2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，均將關(guān)節(jié)穿刺液鏡檢發(fā)現(xiàn)MSU作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)?；诖?，對(duì)疑診痛風(fēng)的炎性關(guān)節(jié)炎患者，均推薦在關(guān)節(jié)液或可疑痛風(fēng)石抽吸物中尋找MSU結(jié)晶。需要強(qiáng)調(diào)的是，雖然高尿酸血癥是痛風(fēng)的基礎(chǔ)，但并非高尿酸血癥的患者均會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)，無(wú)關(guān)節(jié)炎癥狀的單純高尿酸血癥并不能診斷痛風(fēng)。此外，痛風(fēng)發(fā)作期間血尿酸有可能會(huì)正常，不能以此除外痛風(fēng)的診斷。痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（一） 非藥物治療痛風(fēng)非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。飲食方面需限制高嘌呤的動(dòng)物性食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等嘌吟食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿（high-fructosecornsyrup,HFCS）的飲料也會(huì)導(dǎo)致血尿酸水平升高，應(yīng)限制飲用。需強(qiáng)調(diào)的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。（二） 藥物治療1.降尿酸治療的指征目前國(guó)內(nèi)一般推薦：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞2次；或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并以下任何一項(xiàng)：年齡〈40歲、血尿酸＞480pmol/L、有痛風(fēng)石、尿酸性腎石癥或腎功能損害估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜90ml/min］、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，則立即開始藥物降尿酸治療。2019年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)會(huì)議上公布的痛風(fēng)臨床實(shí)踐指南（草案）中，對(duì)藥物降尿酸治療的指征按照不同推薦強(qiáng)度給出了建議：（1）強(qiáng)烈建議藥物治療：痛風(fēng)出現(xiàn)的影像破壞，頻繁發(fā)作Q2次/年），存在痛風(fēng)石時(shí)；（2）建議藥物治療：既往曾發(fā)作1次以上，但屬于非頻繁發(fā)作（＜2次/年）者；第一次發(fā)作但符合以下條件者：慢性腎臟病3期以上，血尿酸＞540pmol/L（9mg/dl）或存在泌尿系結(jié)石；（3）—般不建議藥物治療：不符合上述條件的第一次發(fā)作者；即使影像學(xué)（包括彩色超聲或雙能CT）提示存在MSU結(jié)晶沉積的無(wú)癥狀高尿酸血癥者。降尿酸治療的時(shí)機(jī)因血尿酸波動(dòng)可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。也有一些國(guó)外痛風(fēng)指南提出，在足量抗炎、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用下，允許在痛風(fēng)急性期進(jìn)行降尿酸治療，但該建議的依據(jù)來(lái)自小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，推薦級(jí)別弱，尚未被國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍接受。如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過(guò)程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無(wú)須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。降尿酸治療的目標(biāo)和療程痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸＜360pmol/L,并長(zhǎng)期維持;若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸＜300pmol/L,直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸＜360pmol/L，并長(zhǎng)期維持。因人體中正常范圍的尿酸有其重要的生理功能，血尿酸過(guò)低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議，降尿酸治療時(shí)血尿酸不低于180pmol/Lo降尿酸治療降尿酸藥物的選擇需個(gè)體化。目前國(guó)內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深?。別嘌醇和非布司他均是通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成，從而降低血尿酸水平；而苯溴馬隆則通過(guò)抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1，抑制腎小管尿酸重吸收而促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平。（1）別嘌醇：作為一線治療選擇。成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增50~100mg,最大劑量600mg/d，分3次服用。腎功能不全患者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過(guò)1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)皮膚改變及腎功能°eGFR15~45ml/min者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR〈15ml/min者禁用。由于HLA-B*5801基因陽(yáng)性是應(yīng)用別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，建議如條件允許治療前進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)。（2） 非布司他：初始劑量20~40mg/d，每4周左右評(píng)估血尿酸，不達(dá)標(biāo)者可逐漸遞增加量，最大劑量80mg/d。輕中度腎功能不全（eGFR＞30ml/min）者無(wú)須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR＜30ml/min）者慎用?；诜遣妓舅蛣e嘌醇用于合并心血管疾病的痛風(fēng)患者的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可能造成合并心血管疾病的痛風(fēng)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，雖然目前尚無(wú)定論，但對(duì)有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹(jǐn)慎使用并隨訪監(jiān)測(cè)，警惕心血管血栓事件的發(fā)生。（3） 苯漠馬?。撼扇似鹗紕┝?5~50mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75mg/d~100mg/d。可用于輕中度腎功能異?；蚰I移植患者，eGFR20~60ml/min者推薦劑量不超過(guò)50mg/d；eGFR〈20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。使用促尿酸排泄藥物期間，應(yīng)多飲水以增加尿量，以免尿酸鹽濃度過(guò)高在尿液中生成尿酸結(jié)晶。（4）其他降尿酸藥物：對(duì)難治性痛風(fēng)，其他藥物療效不佳或存在禁忌證，血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高，可考慮使用尿酸酶，包括拉布立酶（rasburicase和普瑞凱希（pegloticasb，目前國(guó)內(nèi)均未上市，不建議將其作為一線用藥。新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad，通過(guò)抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1和有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)子發(fā)揮作用，用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。目前該藥尚未在國(guó)內(nèi)上市。急性期治療急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎的癥狀和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，也可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。若單藥治療效果不佳，可選擇上述藥物聯(lián)合治療。對(duì)上述藥物不耐受或有禁忌時(shí)，國(guó)外也有應(yīng)用白細(xì)胞介素-1（IL-D受體拮抗劑作為二線痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療。目前無(wú)證據(jù)支持弱阿片類、阿片類止痛藥物對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作有效。（1）秋水仙堿：建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg,此后0.5mg、2次/do最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過(guò)36h療效明顯下降。eGFR30~60ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR15~30ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/2d；eGFR〈15ml/min或透析患者禁用。該藥可能造成胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時(shí)可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)。使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)抱素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。（2） 非甾體抗炎藥：痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（C0X）抑制劑和特