外科急救資料

實(shí)習(xí)四外科急救目的要求1．了解外科出血的分類及常用的止血法。2．熟悉壓迫止血法、止血帶止血法、屈曲肢體加墊止血法的操作方法及注意事項(xiàng)。3．了解身體各部位的繃帶包扎法。4．了解常用臨床固定器材，外固定注意事項(xiàng)，以及搬運(yùn)和輸送的注意事項(xiàng)。內(nèi)容一、止血開放性損傷因傷處血管破裂或離斷，導(dǎo)致傷口出血。失血性休克是創(chuàng)傷死亡的重要原因之一。當(dāng)出血量不到全身血量的20%(約1000m1)，機(jī)體可通過代償作用，如周圍動(dòng)脈的收縮以提高周圍血管阻力，周圍靜脈收縮以增加回心血量，組織間液的血管內(nèi)加速轉(zhuǎn)移而增加血容量，來維持一定的血壓和組織灌注。但當(dāng)出血量達(dá)全身血量的20%以上時(shí)，則機(jī)體失代償而出現(xiàn)低血容量性休克。若失血量超過全身血量的50%，就可能導(dǎo)致死亡。因此，控制出血對(duì)預(yù)防休克和挽救生命具有非常重要的意義。在急救現(xiàn)場，首先應(yīng)采取臨時(shí)性止血措施，以控制出血，并應(yīng)盡早進(jìn)行徹底止血。1．出血的分類識(shí)別不同類型的出血，有助于對(duì)出血的處理。(1)動(dòng)脈出血隨心臟的收縮呈間歇噴射狀，血色鮮紅。動(dòng)脈壓力高，出血速度快，于短時(shí)間內(nèi)引起大量出血。肢體大動(dòng)脈創(chuàng)傷可導(dǎo)致血運(yùn)障礙，產(chǎn)生肢體壞疽。(2)靜脈出血呈持續(xù)涌出狀，血色暗紅。靜脈壓力低，出血速度較為緩慢。因肢體靜脈數(shù)量較多，一般靜脈創(chuàng)傷對(duì)肢體血運(yùn)影響不大。(3)毛細(xì)血管出血為滲出狀，看不到明顯的出血點(diǎn)，血色多為鮮紅。2．常用止血方法根據(jù)出血的性質(zhì)，可采取以下相應(yīng)的止血方法。(1)指壓止血是最簡捷的臨時(shí)止血方法，用手指或手掌壓迫出血部位動(dòng)脈近心端，暫時(shí)控制出血。如頭頸部大出血時(shí)，可在氣管外側(cè)與胸鎖乳突肌前緣交界處向第5頸椎橫突對(duì)頸總動(dòng)脈施加壓力；肩或上臂出血，可在鎖骨上窩胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)向第1肋壓迫鎖骨下動(dòng)脈；大腿或小腿出血，可在腹股溝韌帶中點(diǎn)向恥骨上支壓迫股動(dòng)脈。采用指壓止血，必須熟悉頸面和四肢等動(dòng)脈壓迫的解剖部位。這一方法只是一種應(yīng)急措施，止血效果有限且不能持久，尤其如四肢動(dòng)脈都有較豐富的側(cè)枝循環(huán)，止血不能徹底，故應(yīng)在使用該法后的最短時(shí)間內(nèi)改用其他方法止血(附圖17)。(2)包扎止血是最常用的臨時(shí)止血方法，有加壓包扎和填塞止血法兩種。1)加壓包扎法用急救包或厚敷料覆蓋傷口，再用繃帶加壓包扎，包扎要松緊適度，范圍應(yīng)較大。須抬高患肢，避免靜脈回流受阻而增加出血。此法能增加血管外壓，促進(jìn)自然止血過程。除大血管創(chuàng)傷外，中等程度的動(dòng)脈出血選用局部加壓包扎一般均能止血。該法經(jīng)常用于四肢的創(chuàng)傷出血。2)填塞止血法適用于腋窩、腹股溝及臀部等處的出血。因上述部位血管位置較深，單純加壓包扎不易奏效，止血帶又不便使用，故以填塞止血較為適宜?？捎脺缇啿蓟蚍彩苛旨啿?、明膠海綿等填塞創(chuàng)腔，并加壓包扎固定。一般傷后3～5天取出紗布，因取出紗布過早可發(fā)生再出血，過晚可引起感染。(3)止血帶止血適用于四肢動(dòng)脈創(chuàng)傷引起的大出血或四肢創(chuàng)傷出血用其他方法止血未能奏效者。止血帶可阻斷肢體血液循環(huán)達(dá)到有效地止血，但有可能因阻斷循環(huán)而甚成肢體壞疽、急性腎衰等危險(xiǎn)。因此，使用止血帶時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格選擇病人，凡能用其他止血法，如加壓包扎止血法，就不用止血帶。此外，還須掌握正確使用止血帶的方法，以發(fā)揮止血作用并防止其有害影響。1)止血帶種類①充氣止血帶接觸面廣，施壓均勻，能較準(zhǔn)確地控制壓力，從而減少局部組織和神經(jīng)損傷。最近使用的局部充氣止血帶能對(duì)肱、股動(dòng)脈直接加壓，只需高于其收縮壓6.67～10.66kPa(50～8OmmHg)的充氣壓就可完全或基本控制出血。②橡皮管止血帶體積小、重量輕、攜帶方便，尤適于事故現(xiàn)場和火線急救。但由于施壓面小，壓力不易掌握，易造成局部神經(jīng)受壓和軟組織損傷。③就便替代物在現(xiàn)場急救中，為緊急搶救大出血病人的生命，而又無專用止血器材時(shí)，可就便取材，使用三角巾、繃帶、腰帶和寬布條等代替止血帶，但不能用繩索或鐵絲纏扎。2)止血帶纏扎方法止血帶纏扎部位：上肢應(yīng)選擇在上臂的上1/3，下肢應(yīng)在股部中、下1/3交界處。這些部位止血效果好，且不易造成神經(jīng)損傷?？捎妹迚|、紗布、衣服或毛巾作為襯墊物。纏扎橡皮管止血帶方法以左手拇指、食指和中指夾持止血帶的頭端，右手拉緊止血帶環(huán)繞肢體一周后并壓住頭端，再繞肢體一周，止血帶的尾端放置在左手食指與中指之間，由食指和中指將尾端從止血帶的下面拉過，使之成為一活結(jié)。如需放松止血帶，將尾端拉出即可。3)止血帶止血的注意事項(xiàng)①凡纏止血帶即應(yīng)作出醒目標(biāo)志(如紅色布帶)，注意和計(jì)算時(shí)間，并做好轉(zhuǎn)運(yùn)的交接事宜。②纏止血帶應(yīng)盡可能在靠近傷口的近側(cè)或緊靠傷肢殘端以減少缺血組織范圍。但不應(yīng)機(jī)械強(qiáng)調(diào)“標(biāo)準(zhǔn)位置”。③充氣止血帶的壓力，成人上肢應(yīng)維持在4OkPa(3OOmmHg)，下肢約53.33～66.66kPa(400～500mmHg)比較適宜。橡皮管止血帶的下面應(yīng)加襯墊，壓力適度，以剛好能制止出血及遠(yuǎn)端動(dòng)脈脈搏摸不到為宜。纏扎過緊會(huì)引起神經(jīng)損傷，過松則不能阻斷動(dòng)脈血流，并可造成靜脈回流障礙反而助長傷口出血。④連續(xù)阻斷血流時(shí)間一般不得超過1小時(shí)。如須延長纏扎時(shí)間，也應(yīng)每隔l小時(shí)放松止血帶1次，暫時(shí)恢復(fù)肢體血運(yùn)1～2分種。放松期間采用壓迫止血法控制出血，然后再次纏扎止血帶，纏扎止血帶總的時(shí)間不得超過5小時(shí)，以防肢體壞死和引起類似擠壓綜合癥的嚴(yán)重全身變化。⑤在解除止血帶前應(yīng)加強(qiáng)抗休克措施，作好手術(shù)止血的準(zhǔn)備和進(jìn)行輸液輸血。⑥個(gè)別病人由于止血帶纏扎過久，遠(yuǎn)端肢體已廣泛壞死，在截肢前不應(yīng)放松止血帶。(4)屈曲肢體加墊止血前臂和小腿出血，如無合并骨折或脫位，有肘窩或腿窩處放置棉墊卷或繃帶卷，強(qiáng)屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，借襯墊物壓迫動(dòng)脈，并用繃帶或三角巾固定。這種方法可引起前臂或小腿缺血和神經(jīng)受壓，使用時(shí)間不應(yīng)超過1小時(shí)。(5)手術(shù)止血病人送至手術(shù)室，在清創(chuàng)的同時(shí)可作血管鉗夾結(jié)扎、血管修復(fù)和血管吻合等手術(shù)治療，止血效果最為理想。但在有限條件下常難以做到(附圖18、附圖19)。二、包扎包扎又稱裹傷，是病人在受傷后無法及時(shí)得到清創(chuàng)而采取的一種臨時(shí)措施。包扎的目的在于保護(hù)傷口、減少污染、固定敷料和幫助止血。包扎還能起到制動(dòng)止痛的作用。1.包扎材料(1)繃帶卷包扎面較小，纏扎費(fèi)時(shí)。主要用于四肢、額及頸等部位的小面積傷口。常用的繃帶種類有棉布、紗布和彈力繃帶等。寬度通常根據(jù)包扎部位而定，手指包扎用寬度為3cm的繃帶，其他部位用寬度5～7cm的繃帶。(2)三角巾包扎面較大，使用方便。適用于軀干、四肢等部位的較大創(chuàng)面。(3)四頭帶多用于胸和會(huì)陰部的包扎。(4)就便材料如毛巾、手帕、衣服和床單等。2.包扎方法(1)繃帶包扎法繃帶包扎法的要領(lǐng)是掌握“三點(diǎn)一走行”，即繃帶的起點(diǎn)、止點(diǎn)、著力點(diǎn)(多在傷處)和走行方向順序。1)繃帶包扎的基本纏法：①環(huán)繞法環(huán)形纏繞，下一周與上一周完全重疊。適用于額、頸、腕及腰的固定。②蛇行法繃帶斜行纏繞，各周互不重疊。適用于簡單固定敷料或夾板，松解時(shí)方便。③螺旋法螺旋形纏繞，每周覆蓋上一周的1/3～1/2。運(yùn)用于軀干和四肢等處。④螺旋折轉(zhuǎn)法由四肢的細(xì)處向粗處纏繞，每纏1周即向下反折1次。適用于肢體粗細(xì)不勻的部位如小腿、前臂等。⑤“8”⑥回反法自正中開始，反復(fù)由前向后，由后向前，左右交替來回包扎。每一來回覆蓋前次的1/3～1/2，直到全部包蓋后，再用環(huán)繞法固定。適用于頭部和斷肢殘端包扎。見附圖20、附圖21。2)身體各部的纏法：①頭頂部雙繃帶回反法將兩卷繃帶連接在一起，打結(jié)處放在頭后部，分別經(jīng)耳上向前于額中央交叉，將第一卷繃帶經(jīng)頭頂?shù)秸聿?，第二卷繃帶則環(huán)繞頭部并在枕部將第一卷繃帶第一回反覆蓋，第一卷繃帶再由枕部經(jīng)頭頂?shù)筋~部，第二卷繃帶在額部又將第一卷繃帶的第二回反覆蓋。如此，第一卷繃帶回反與第二卷繃帶環(huán)繞交叉包扎直到將整個(gè)頭頂覆蓋(附圖22)。②肩部人字形纏法環(huán)繞傷側(cè)上臂二周，經(jīng)背部至對(duì)側(cè)腋部，然后斜經(jīng)胸前至起始處上部，再環(huán)繞上臂向上至肩部。如此反復(fù)包扎，每周覆蓋前周1/3～1/2，直至肩部完全覆蓋。每次交叉重疊最好均在前外方，也可從胸部開始，再到肩部成人字形(附圖23)。③肘部“8”字形法于肘上環(huán)繞，斜經(jīng)肘下部，然后斜經(jīng)肘內(nèi)及肘后至開始處，反復(fù)“8形纏繞，直至肘部被完全覆蓋，最后在開始處環(huán)繞打結(jié)。膝關(guān)節(jié)包扎法亦同，在腘窩部交叉。④足部人字形包扎法環(huán)繞足趾基底部二周，由足外側(cè)斜經(jīng)足背至內(nèi)側(cè)，繞過躁后斜經(jīng)足至起始處上部。如此反復(fù)作人字形包扎，在踝上打結(jié)。此法顯露足趾和足跟(附圖24)。⑤露指端手部包扎法先環(huán)繞手指基底部二周，自尺側(cè)斜經(jīng)手背至掌部的橈側(cè)，再橫經(jīng)掌至尺側(cè)，然后再經(jīng)手背至起始處上部。如此反復(fù)作人字形包扎，在腕部環(huán)繞二周打結(jié)(附圖25)。(2)三角巾包扎三角巾包扎法的要領(lǐng)是：邊要固定、有要拉緊、中心伸展。1)頭部包扎法底邊齊眉，沿耳上方拉腦后，再將頂角從頭頂拉向腦后，雙底角壓住頂角后再繞到前額打結(jié)。2)面部包扎法三角巾頂角打結(jié)兜住下額，罩住面部，雙底角在枕后交叉，底邊相壓再繞到前額打結(jié)，酌情在眼、口、鼻處開窗。3)胸部包扎法底邊橫置傷側(cè)胸部，頂解拉過傷側(cè)肩部至背部，與雙底解背后打結(jié)。4)肩部包扎法將三角形巾疊成燕尾式，燕尾夾角放在肩上正中指向頸部。包扎時(shí)燕尾底邊雙角包繞上臂外側(cè)打結(jié)，拉緊燕尾兩角分別包繞胸、背，在對(duì)側(cè)腋下打結(jié)。5)腹部包扎法三角巾頂角向下，底邊橫放腹部，兩底角在腰后打結(jié)，頂角由腿間拉向腰后再與底角打結(jié)。(3)四頭帶包扎法將四頭帶放在傷口敷料上，將四個(gè)頭分別拉向雙側(cè)打結(jié)。3．包扎注意事項(xiàng)(1)出血傷口包扎時(shí)應(yīng)判明出血性質(zhì)，分別采用一般包扎或加壓包扎。包扎前傷口應(yīng)覆蓋滅菌敷料或干凈布類。(2)開放性氣胸包扎時(shí)，應(yīng)在敷料外面加蓋一層塑料布以密封傷口，包扎要松緊適度。連枷腦病人可用鉛凈片加膠布胸壁外固定或浮動(dòng)處加布?jí)|包扎。(3)腹壁缺損，腸管外溢，應(yīng)用碗或小盆蓋住腸管后再包扎，勿將流出的腸管送入腹腔。(4)四肢開放性骨折，斷骨外露部分不應(yīng)還納，應(yīng)在原位加敷料覆蓋后包扎。(5)纏繃帶時(shí)將指、趾外露，以便觀察末梢血液循環(huán)。繃帶包扎各圈之間不應(yīng)留有空隙，結(jié)打在身體不易受壓的部位。包扎四肢須持功能位置。(6)包扎的部位必須清潔、干燥，骨隆突處應(yīng)用棉墊保護(hù)。(7)操作要輕快，避免加重病人疼痛。三、固定術(shù)對(duì)骨關(guān)節(jié)損傷的病人，必須采取固定制動(dòng)措施，以減輕疼痛，避免骨斷端或骨折片損傷血管和神經(jīng)等，并幫助防治休克。對(duì)較重的軟組織損傷，也應(yīng)將局部固定。1．常用臨床固定器材(1)梯型鐵絲夾板這種夾板可隨意塑形，對(duì)肢體各部位的骨折均可使用，包括胸椎、頸椎等。大腿和髂部可用數(shù)塊夾板組合以增加強(qiáng)度，如大腿箱形鐵絲夾板固定。(2)充氣夾板一般由雙層塑料或橡膠布加工成若干相通的氣室，充氣后夾板具有一定的強(qiáng)度，由于氣室間留有一定的空隙，故不會(huì)影響血液回流。實(shí)驗(yàn)證明，充氣夾板充氣后對(duì)骨折斷端具有反向牽引力，25.4cm長的上肢充氣夾板充氣壓4kPa(3OmmHg)時(shí)可產(chǎn)生4.98kg的反向牽引力；38.lcm長的下肢充氣夾板在同樣充氣壓力下，其反向牽引力達(dá)10.9kg?？剐菘搜澮彩窍轮凸桥韫钦鄣牧己玫耐夤潭ㄆ鞑摹?3)就便材料緊急情況下，樹枝、木棍、槍支、硬紙板等均可作為臨時(shí)固定的材料。此外，急救中如缺乏固定材料，可行自體固定法，即將受傷上肢縛在胸前作為固定，也可將受傷下肢固定于健側(cè)。2．外固定注意事項(xiàng)(1)固定前應(yīng)盡可能牽引傷肢和矯正畸形，然后半傷肢放到適當(dāng)位置作固定。(2)出血傷口應(yīng)先包扎后固定，需上止血帶者也是先上好止血帶后再固定。(3)固定范圍一般應(yīng)包括骨折處遠(yuǎn)和近的兩個(gè)關(guān)節(jié)，既要牢靠不移，又不能過緊。(4)使用梯型夾板或就便材料外固定時(shí)，應(yīng)在病人肢體骨凸起始部位加墊棉花或布類保護(hù)，以防損傷。(5)用抗休克褲作外固定時(shí)，放氣前應(yīng)先做好抗休克的準(zhǔn)備。四、搬運(yùn)和輸送可使用擔(dān)架、汽車、舟船、運(yùn)輸列車甚至直升飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員，城市一般多用救護(hù)車。在職戰(zhàn)時(shí)，則應(yīng)因地制宜，常以人力運(yùn)用背、夾、拖、抬、架等方法搬運(yùn)病人。1．搬運(yùn)方式和病人體位(1)腦外傷昏迷病人，搬運(yùn)中要確保氣道通暢，途中采用半俯臥位，并減少震動(dòng)。(2)開放性氣胸封閉后的病人，采用單人抱扶或雙人坐椅式搬運(yùn)，途中取半坐位。(3)開放性腹部傷病人，采用單人抱扶或雙人坐椅式搬運(yùn)，途中取仰臥位，髂、膝屈曲。(4)脊柱骨折病人，如頸或胸椎高位骨折者，搬運(yùn)時(shí)要有專人牽引頭部，采用仰臥位，并用衣物將頭部固定好，若是低位胸、腰椎骨折，病人在搬上擔(dān)架時(shí)應(yīng)面部向下，由3～4人同時(shí)托起頭、胸、骨盆和大腿，手放在擔(dān)架上，嚴(yán)禁屈曲位搬運(yùn)。(5)四肢骨折病人在有效止血和外固定后，可由人采用背、拖、抱、抬等方式搬運(yùn)。(6)骨盆骨折病人應(yīng)使用木板擔(dān)架運(yùn)輸，途中采用仰臥位，髖、膝屈曲。2．傷情分類與