2023慢性瘙癢：分類兩步走治療三步走

瘙癢是一種引發(fā)人們搔抓欲望的不適感覺(jué)，也是皮膚科最常見(jiàn)的癥狀之一。超過(guò)1/3的就診者都有可能出現(xiàn)瘙癢，其中有一部分瘙癢是一種引發(fā)人們搔抓欲望的不適感覺(jué)，也是皮膚科最常見(jiàn)的癥狀之一。超過(guò)1/3的就診者都有可能出現(xiàn)瘙癢，其中有一部分會(huì)進(jìn)展為慢性瘙癢（CP）,即持續(xù)6周或更長(zhǎng)時(shí)間的瘙癢癥狀的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，但其形成與神經(jīng)通路敏化、調(diào)節(jié)功能失調(diào)及可塑性改變等有關(guān)。病因不僅涉及皮膚病，也與多種系統(tǒng)性疾病相關(guān)/臨床診療面臨較大挑戰(zhàn)。2023慢性瘙癢：分類兩步走，治療三步走Chronicprudtm根據(jù)CP臨床表現(xiàn)或病因的不同，國(guó)際瘙癢研究論壇（IFSI）于2007年提出了兩套臨床分類系統(tǒng)1:口1）根據(jù)皮損特征：I淡癥性皮損，非炎癥性皮損，m.繼發(fā)于慢性搔抓皮損，如結(jié)節(jié)性癢疹、單純性苔薛等（圖1）。分類兩步走pruritm圖1根據(jù)皮損特征分為三類2第1步：根據(jù)患者的病史和皮損特征分類；第2第1步：根據(jù)患者的病史和皮損特征分類；第2步：根據(jù)組織學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)等診斷性檢查，進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行分類3。(2)根據(jù)潛在病因：I.皮膚源性，U.系統(tǒng)性，m.神經(jīng)源性，IV.精神障礙性，V.混合性，VI.其他類型。該分類系統(tǒng)有助于從根本病因上為CP的診斷提供方向，進(jìn)而選擇有針對(duì)性的治療方案。基于此，CP患者的臨床分類可分為兩步：《慢性瘙癢管理指南(2018版)》亦提出，可先將復(fù)雜多變的瘙癢依據(jù)有皮膚病的瘙癢和無(wú)皮膚病的瘙癢進(jìn)行分類，進(jìn)一步明確相應(yīng)的疾病或可能的原因，并開(kāi)展針對(duì)性檢查4。治療三步走第2步：外用保濕劑，口服抗組胺藥及外用糖皮質(zhì)激素；健康教育、避免誘發(fā)或加重瘙癢的因素、控制搔抓行為及酌情外用或系統(tǒng)應(yīng)用促進(jìn)睡眠的藥物是貫穿于瘙癢管理全部過(guò)程的基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上，可開(kāi)展循序漸進(jìn)的階梯治療4:第1步：祛除原因或治療基礎(chǔ)疾??；第3步：針對(duì)發(fā)生機(jī)制，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非激素類抗炎制劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑第3步：針對(duì)發(fā)生機(jī)制，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非激素類抗炎制劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、拮抗瘙癢介質(zhì)藥物、生物制劑或進(jìn)行中醫(yī)中藥針灸等。糖皮質(zhì)激素:是炎癥性皮膚病的一線治療方法，建議每日外用1-2次，不建議在沒(méi)有皮膚病的情況下使用。根據(jù)皮損狀態(tài)、部位等可選擇弱中效或強(qiáng)效制劑，療程控制在2-4周內(nèi)，避免長(zhǎng)時(shí)間、大面積應(yīng)用5。外用藥物治療局部麻醉藥：如利多卡因、普魯卡因，可用于面部或肛周局限性瘙癢、慢性腎病所致的瘙癢以及神經(jīng)病理性瘙癢如帶狀皰疹后瘙癢等，但對(duì)炎癥性皮膚病引起的瘙癢療效較差，建議1-2周短期使用4。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑:包括他克莫司、毗美莫司，該藥治療炎癥性皮膚病引起的瘙癢療效肯定，推薦用于局限性CP。開(kāi)始使用的數(shù)日內(nèi)局部可能有燒灼感，但多數(shù)情況下，繼續(xù)每日2次使用5-10天后，燒灼感會(huì)逐漸減弱并消失5。磷酸二酯酶4(PDE4)抑制劑：該藥如克立硼羅,是一種非爸體類磷酸二酯酶4抑制劑，這種藥物已被批準(zhǔn)用于治療輕度至中度特應(yīng)性皮炎，尤其有助于治療手部皮炎?？菇M胺藥：該類藥物治療組胺依賴性瘙癢，如尊麻疹等療效肯定，但對(duì)非組胺依賴瘙癢的療效尚缺乏證據(jù)。第一代抗組胺藥，抗組胺藥：該類藥物治療組胺依賴性瘙癢，如尊麻疹等療效肯定，但對(duì)非組胺依賴瘙癢的療效尚缺乏證據(jù)。第一代抗組胺藥，如氯苯那敏、苯海拉明等具有中樞鎮(zhèn)靜的副作用，推薦夜間服用促進(jìn)入眠，但也可影響睡眠質(zhì)量。第二代抗組胺藥，如西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等中樞鎮(zhèn)靜的副作用小，作用時(shí)間更長(zhǎng)。新型第二代抗組胺藥比拉斯汀,已于今年6月獲中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)上市，用于12歲及以上青少年和成年人尊麻疹的對(duì)癥治療。糖皮質(zhì)激素：常用于治療炎癥性皮膚病或系統(tǒng)性疾病引起的嚴(yán)重、難治性瘙癢，起效迅速，有利于及時(shí)控制病情，但臨床證據(jù)有限，治療時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2周。系統(tǒng)藥物治療阿片受體激動(dòng)劑和拮抗劑：阿片P受體拮抗劑包括納美芬、納洛酮、納曲酮,或者k受體激動(dòng)劑納吠拉啡,其治療慢性尊麻疹、特應(yīng)性皮炎、膽汁淤積性瘙癢和慢性腎病相關(guān)的頑固性瘙癢有肯定效果，但不良反應(yīng)較為常見(jiàn)，使用時(shí)需慎重，應(yīng)從小劑量開(kāi)始。抗癲癇類藥物：包括加巴噴丁、普瑞巴林，研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)慢性腎病相關(guān)瘙癢、膽汁淤積性瘙癢以及帶狀皰疹后瘙癢等療效肯定，藥物安全性較好。生物制劑:Nemolizumab生物制劑:Nemolizumab是一種白細(xì)胞介素(IL)-31Rc抑制劑，可減少因IL-31釋放而引起的瘙癢，已于2022年3月28日在日本獲批用于治療13歲以上青少年及成人特應(yīng)性皮炎相關(guān)瘙癢，由此成為全球首個(gè)獲批上市的IL-31Ra抑制劑。2019年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)授予該藥突破性療法認(rèn)定，用于治療結(jié)節(jié)性癢疹相關(guān)瘙癢，其3期研究結(jié)果于今年的世界皮膚科大會(huì)上發(fā)布，早在第4周即有19.7%的患者達(dá)到無(wú)瘙癢狀態(tài)(瘙癢峰值數(shù)值評(píng)定量表[PP-NRS]評(píng)分＜2分)。目前還有更多的生物制劑正在開(kāi)發(fā)用于CP的治療，期待進(jìn)一步的研究結(jié)果與獲批消息公布。參考文獻(xiàn)：1.姚煦.慢性瘙癢的定義及分類[幾皮膚病與性病,2017,39(04):249-250.managementofchronicitch[J].DermatolGes.2022Oct;20(10):1387-1402.免疫抑制劑：包括環(huán)泡素、硫哩噤吟、甲氨蝶吟等，可用于炎癥性皮膚病引起的難治性瘙癢，但這些療法具有明顯的全身毒性，使用時(shí)需仔細(xì)監(jiān)測(cè)。4.4.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)變態(tài)反應(yīng)性疾病專業(yè)委員會(huì)