第七節(jié)胸腔積液

第七節(jié)胸腔積液第1頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusions，簡稱胸水）。第2頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因和發(fā)病機制胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙第3頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月人類胸膜腔影響液體從毛細血管向胸腔內(nèi)移動壓力大小的對比(cmH2O)壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓3.0胸腔內(nèi)負壓0.5膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓0.83.41.10.5+0.8+3.0-3.4=0.93.4-(0.5+0.8+1.1)=1.0第4頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)體征與積液量有關(guān)少量積液：可無明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音。中~大量積液視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱。觸診：患側(cè)觸覺語顫減弱，氣管向健側(cè)移位。叩診：患側(cè)避部診濁音。聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱第5頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查X線檢查超聲檢查胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢支氣管纖維鏡檢查第6頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月X線檢查游離性胸腔積液極小量時胸部X線僅見肋膈角度純；積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱膈推向健側(cè)。包裹性胸腔積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。

CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷第7頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影影像診斷X線第8頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲檢查超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。第9頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月胸膜活檢經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。第10頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷與鑒別診斷

確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：第11頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月

滲出液與漏出液的鑒別要點

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鑒別要點滲出液漏出液

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原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、理化刺激

外觀淡黃、漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性

透明度透明或混濁多混濁

比重低于1.018高于1.018

凝固不自凝能自凝

粘蛋白定性陰性陽性

蛋白定量小于25g/L大于30g/L

葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平

細胞計數(shù)常<100X106/L常>500X106/L

細胞分類以淋巴細胞、根據(jù)不同病因分別以中性粒細胞

間皮細胞為主或淋巴細胞為主

細菌檢查陰性可找到病原菌

---------------------------------------------------------------------------------------------第12頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月五、治療1、結(jié)核性胸膜炎一般治療：包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。第13頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可能降壓迫癥狀，改善呼吸，使肺功能受損傷，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超過700ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過1000ml。第14頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月抗結(jié)核治療初治涂陰常用化療方案為ZHRZ/4HR初治涂陽常用化療方案為ZHRZE/4HR糖皮質(zhì)激素療