目標(biāo)成就評價量表與針灸臨床療效評價

目標(biāo)成就評價量表與針灸臨床療效評價林棟;莊婉玉;黃曉真;林麗莉;吳強【摘要】目的:分析目標(biāo)成就評價量表(GAS)對針灸臨床療效的評價作用，探討建立針灸療效個體化評價方案的途徑。方法:引入一種比較成熟的個體化臨床療效評價方法GAS,并以針灸治療精神發(fā)育遲滯為例，詳述GAS在針灸臨床療效評價中的應(yīng)用，分析其中存在的優(yōu)勢及局限性。結(jié)果:GAS以其個體化的臨床療效評價體系，可為針灸臨床療效的評價提供思路。結(jié)論:將GAS引入針灸臨床的療效評價中，通過反復(fù)臨床實踐,不斷改進完善,有可能建立一套適合針灸臨床療效的評價體系。期刊名稱】《康復(fù)學(xué)報》年(卷),期】2015(000)003【總頁數(shù)】6頁(P18-22,34)關(guān)鍵詞】目標(biāo)成就評價量表;針灸;評價;個體化作者】林棟;莊婉玉;黃曉真;林麗莉;吳強作者單位】福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院正文語種】中文中圖分類】R246針灸學(xué)兩千多年的臨床實踐顯示出其無可置疑的臨床療效，然而隨著近年來國內(nèi)外針灸臨床研究的長足發(fā)展，使得科研中形成的療效評價結(jié)果與臨床實際療效存在較大差異［1］。傳統(tǒng)針灸對其臨床療效的評價均以癥狀變化為核心，通過針灸醫(yī)生治病的經(jīng)驗和患者個體的主觀體驗來評價。因此，客觀上說，建立在具有濃厚人文情懷基礎(chǔ)之上的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在面對著現(xiàn)今強大的基于推因思維的生命科學(xué)研究時，對其臨床療效判定的缺失，使得東西方醫(yī)學(xué)在碰撞的初期，就顯得捉襟見肘。顯然，從古至今仍未形成一套完整有效的臨床療效評價體系的傳統(tǒng)針灸學(xué)，在強調(diào)循證思維、大數(shù)據(jù)臨床的時代必須尋找到一條適合自身學(xué)科特點的出路。以個體化診療方案為特征的傳統(tǒng)針灸療法，重在對診療對象的分析和評估，相對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究而言，其臨床醫(yī)學(xué)行為的重點在實踐的前期，對臨床療效的判定是其醫(yī)學(xué)體系中的短板。同時，由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論對臨床決策的指導(dǎo)是基于東方醫(yī)學(xué)哲學(xué)思維基礎(chǔ)之上，并非遵循現(xiàn)代實驗醫(yī)學(xué)的大數(shù)據(jù)反饋模式，因此客觀上，臨床療效對其臨床決策的指導(dǎo)作用自然有限。正因如此，如何借鑒現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的大數(shù)據(jù)優(yōu)勢來彌補傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在臨床行為中的思辨模式是目前亟待考慮的問題。梁繁榮等［2］建議針對針灸臨床特點，考慮引入比較成熟的個體化臨床療效評價方法，而目標(biāo)成就量表（goalattainmentscale,GAS）就是目前較為人所關(guān)注的個體化評價手段。本文結(jié)合GAS量表探討如何實現(xiàn)針灸臨床療效評價體系的有效量化，并分析其應(yīng)用前景。GAS的概念、原理及特點目標(biāo)成就量表是由奇瑞薩克和謝爾曼于1968年在美國明尼蘇達(dá)州的明尼阿波利斯的項目評估資源中心創(chuàng)立，這是一個評估社區(qū)精神健康項目的方法［3］。從1969年到1973年，他們通過美國國家精神健康研究所的撥款來實施并評估此方法論。到了1973年，超過70個研究項目采用了GAS方法或該方法的改定版。GAS是20世紀(jì)中后期形成于服務(wù)和精神衛(wèi)生領(lǐng)域的一種評價方法，其原理是針對特定個體設(shè)定若干指標(biāo)，通過5級Likert評量尺度定量評價各指標(biāo)的實現(xiàn)程度，然后計算合計分值，給予每一個體最終評價分［4］。在患者個體評價指標(biāo)不同的前提下，保持個體間的可比性。其特點是評價指標(biāo)由醫(yī)生（研究者）與服務(wù)對象（患者）共同討論制定，且不局限于任何一種特定的疾?。?］。從GAS評估的角度看，相對于傳統(tǒng)的評價量表，相同的目標(biāo)并沒有那么重要，因為完全相同的目標(biāo)會消除GAS根據(jù)治療對象的特殊情況及需求來建立目標(biāo)的能力。近年來，GAS在精神健康、家庭治療、腦夕M傷康復(fù)及認(rèn)知受損等領(lǐng)域重新獲得了關(guān)注。事實上，只要在臨床中建立明確的治療目標(biāo)，GAS可以應(yīng)用在任何人群，在任何環(huán)境下，任何治療背景下［6］。GAS被發(fā)現(xiàn)比其他那些被廣泛應(yīng)用在評估特殊干預(yù)的有效性上的方法更能對變化做出反應(yīng)。GAS可以測評那些只要是“目標(biāo)”設(shè)立者能夠注意到的任何細(xì)微變化［3，7］，而這一點恰恰是傳統(tǒng)針灸臨床療效研究所亟待解決的問題。GAS實施步驟以針灸治療精神發(fā)育遲滯(mentalretardation,MR)為例詳述GAS在針灸應(yīng)用中的具體步驟及基本流程。因針灸治療MR有其獨特療效，但是目前尚未建立起符合自身規(guī)律的臨床療效評價體系，而GAS則最大程度地突出了臨床治療中對不同患兒的不同治療目標(biāo)的評估，反映治療過程中患兒微小的變化，故以此為例。1.2.1個體目標(biāo)設(shè)定GAS目標(biāo)的設(shè)定需與臨床實踐的目標(biāo)一致，這些目標(biāo)可以通過醫(yī)生與患者及其家屬相互協(xié)商后設(shè)定，一般為階段性目標(biāo)，這些目標(biāo)是在某一限定時間內(nèi)所要達(dá)到的治療效果。當(dāng)然，目標(biāo)的設(shè)定需要耗費一定的時間，因為只有通過多次的接觸觀察，才能更具體深入的了解患者的病情，以便于設(shè)定客觀、具體可衡量、可實現(xiàn)的目標(biāo)，也能令患者對GAS有一定的認(rèn)識，使患者及其家屬更好地理解在治療過程中可能發(fā)生的結(jié)果及為達(dá)到目標(biāo)他們該如何更好地配合，因此目標(biāo)的設(shè)定至關(guān)重要，目標(biāo)的設(shè)定需服從SMART的原則，即特定的、可測量的、可達(dá)到的、可行的、可預(yù)期的(specific,measurable,attainable,realisticandtimely)五大原則，最終設(shè)定3至5個最適宜合理的目標(biāo)作為評價的基礎(chǔ)，當(dāng)然根據(jù)實際情況每一個體的目標(biāo)數(shù)量可以不同。對于MR患者，其目標(biāo)可由家長及醫(yī)生根據(jù)治療對象目前的發(fā)育特征，共同制定患兒的臨床目標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，如針對某患兒，醫(yī)生與患兒家長通過協(xié)商后設(shè)定3個目標(biāo)即：“能否注視物體、能否說出數(shù)字、能否穿衣服”。目標(biāo)權(quán)重主要由患者或其家屬完成，該分值系統(tǒng)由4分構(gòu)成，見表1。構(gòu)成GAS分值的所有目標(biāo)的權(quán)重則是由：重要性x難度二權(quán)重分。根據(jù)該計分系統(tǒng)，如果重要性或難度為0，則該目標(biāo)則會取消。一般而言其權(quán)重分值在1-3分之間，當(dāng)然如果醫(yī)生認(rèn)為該患者的所有治療目標(biāo)權(quán)重沒有區(qū)別，則在該項公式中的權(quán)重一值中則記為“1”。由于GAS量表的自身特點，其最后結(jié)局的改善是基于治療目標(biāo)而定的，因此如何判定治療對象自身的基線則顯得尤為重要。一般對于大多數(shù)研究者而言，將治療基線（即患者治療前的基本狀態(tài)）定義在-1水平是較為合理的，除非有些具有較大臨床改善潛能的癥狀可以定義為-2，見表2。隨訪時間隨訪時間通常選擇在治療結(jié)束后，或在目標(biāo)設(shè)定后醫(yī)患協(xié)商的某個特定時間。一般情況下，如果是短期治療，隨訪時間均選擇在患者治療結(jié)束后，如果是長期治療則選擇每3個月隨訪1次。1.2.4結(jié)局分級對結(jié)局分級的定義在目標(biāo)設(shè)定后，應(yīng)根據(jù)5級Likert評量尺度[3]對每一級進行定義，為了保證評價結(jié)果的信度和效度，應(yīng)詳細(xì)描述每個分值的賦值標(biāo)準(zhǔn)，若遠(yuǎn)低于可能出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果評分為“-2”分，低于預(yù)期結(jié)果為“-1”分，期待的成功水平為“0”分，遠(yuǎn)高于預(yù)期結(jié)果“2”分，高于預(yù)期結(jié)果“1”分。對分級的定義可以是一種行為，一種情感狀態(tài)，一種技術(shù)或是反映目標(biāo)的一個過程，并可以作為達(dá)到目標(biāo)過程中的一種進度指示。在對MR患者的量表制定中，對結(jié)局分級的定義主要由針灸治療師參與制定，同時對于患兒家長而言也非常有必要參與到其中。例如對于提示或技能出現(xiàn)的頻率而言，從最高到最低的標(biāo)準(zhǔn)是相對制定目標(biāo)增加或減少50%的程度而劃分為-1或-2（或+1、+2）的，見表3。1.2.5預(yù)期結(jié)果對每個目標(biāo)預(yù)期結(jié)果的定義一般是將在通過治療后最有可能出現(xiàn)的結(jié)果定義為5級Likert評量尺度中的0級，而這一結(jié)果的實現(xiàn)將構(gòu)成一個成功的結(jié)果。通過對每一級的指標(biāo)詳細(xì)設(shè)定，而使目標(biāo)指定的預(yù)期結(jié)果盡可能地精確。1.2.6評定結(jié)果GAS總分計算及獲得最后完成治療后，在商定的時間點，由專業(yè)的評估人員根據(jù)每個目標(biāo)的完成情況賦予相應(yīng)的分值，完成GAS評分并計算出T值分?jǐn)?shù)，作為該患者的最后得分，并用以評價針灸療法的臨床應(yīng)用特點。在計算合計分值時，要考慮兩個因素：一是各項指標(biāo)的重要程度不同，應(yīng)給予不同的權(quán)重值(wi)；每個個體的目標(biāo)數(shù)量不同，應(yīng)消除數(shù)量差異的影響。需按以下公式轉(zhuǎn)化成平均數(shù)為50，標(biāo)準(zhǔn)差為10的標(biāo)準(zhǔn)分。式中：xi表示第i項指標(biāo)的評價值；wi為第i項指標(biāo)的權(quán)重。以某MR患者評定結(jié)果為例，見表4。GAS的T分值計算方法如下：應(yīng)用公式：GAS合計二50+由于p=0.3,計算即權(quán)重分的平方和為62+42+22二36+16+4(見表2),得二9.07應(yīng)用于完整的公式即：基線分?jǐn)?shù)為：50+=50+(-140/9.07)=34.6最后結(jié)局分?jǐn)?shù)為：50+=50+(100/9.07)=61.0兩者相差及最后結(jié)局分?jǐn)?shù)較基線分?jǐn)?shù)增加了61.0-34.6二26.4分，該分?jǐn)?shù)即可作為經(jīng)基線矯正后的T值改善分。GAS法的技術(shù)難點：一是指標(biāo)設(shè)置，二是各指標(biāo)權(quán)重設(shè)定。由于每一個體的指標(biāo)隨其身體狀況、獲得的醫(yī)療甚至社會經(jīng)濟狀況而變，不可能事先對指標(biāo)賦予權(quán)重，只能根據(jù)醫(yī)生的看法和患者的重視程度對指標(biāo)賦予相對權(quán)重［4］。該量表對結(jié)局指標(biāo)客觀性的評估體現(xiàn)在對治療目標(biāo)的重要度和難度的評定上，因治療目標(biāo)的重要度由患者及其家屬確定，難度則由醫(yī)生確定，故權(quán)重值源于醫(yī)患雙方的協(xié)商結(jié)果。GAS量表評估經(jīng)計算獲得T值后，將T值與不同評定者、患者病程、患者及家屬受教育程度、治療頻率、依從性等影響因素分析針灸治療的臨床有效性。該部分研究可以采用多種相關(guān)性分析手段，如偏相關(guān)分析、logistic回歸分析等判定GAS量表應(yīng)用與針刺臨床研究的可行性及應(yīng)用方式。2.1傳統(tǒng)醫(yī)療行為面對現(xiàn)代臨床療效評價的困境現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)評價受生物醫(yī)學(xué)模式影響，針對病因，以病論治，強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一，注重評價疾病病理組織形態(tài)，關(guān)注生化等實驗證據(jù)，多以中間指標(biāo)進行評價［5］，而針灸臨床是在“整體觀念”的中醫(yī)理論指導(dǎo)下進行干預(yù)治療，且針灸往往是通過多途徑、多靶點發(fā)揮作用，穴位效應(yīng)也是多器官、多系統(tǒng)的整合效應(yīng)，且效應(yīng)與機體狀態(tài)、刺激方法、刺激量等密切相關(guān)，因此影響療效的因素較多［8］，通過整體調(diào)節(jié)促進人類自身的調(diào)整功能，故針灸治療是立足于整體有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一種宏觀治療，且針灸療效影響因素眾多，對于特異性的生化指標(biāo)難以有明顯及時的變化，故無法使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效評價體系。目前已經(jīng)逐步開展的前瞻性RCT評價和循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價都是側(cè)重于標(biāo)準(zhǔn)化的群體評價，而傳統(tǒng)針灸臨床療效評價以個體評價為主，因而兩者無法契合。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在幾千年的生存發(fā)展中逐漸形成以“辨證論治”為核心的個體化診療體系，“證”是病的階段或某種類型的體現(xiàn)，同一疾病不同的中醫(yī)證型或同一證型不同體質(zhì)的患者在立法方藥上也不盡相同，故這種典型的個體化診療模式必然要求與之相符合的個體化的療效評價體系。隨著社會經(jīng)濟、文化、科學(xué)、哲學(xué)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式也經(jīng)歷由生物醫(yī)學(xué)模式到生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，因而相應(yīng)的醫(yī)療模式及醫(yī)療服務(wù)模式也隨之發(fā)生改變，故有了個體化治療醫(yī)療模式的出現(xiàn)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的所謂個體化治療是以每個患者的信息為基礎(chǔ)決定治療方針，從基因組成或表達(dá)變化的差異來把握治療效果或毒副作用等應(yīng)答的個性，對每個患者進行最適宜藥物療法的治療。20世紀(jì)50年代中期Balint教授［9-10］首次提出“以患者為中心”（patient-centeredmedicine）的概念，這樣的醫(yī)療模式及醫(yī)療服務(wù)模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的個體化診療的理念不謀而合，體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床治療的原則性和靈活性高度協(xié)調(diào)，是世界衛(wèi)生組織（WHO）所推崇的21世紀(jì)最佳醫(yī)療模式，是個體化治療的先驅(qū)［11］,是個體化醫(yī)療的集中體現(xiàn)和高度概括。GAS實施的關(guān)鍵在于對特定個體的目標(biāo)設(shè)定，這恰恰體現(xiàn)了個體化的實質(zhì)，以患者為核心進行療效評價，針對疾病對患者影響不同，通過評價患者因疾病引起的主觀感受的變化生存質(zhì)量的變化［1］,故GAS在針灸臨床中的應(yīng)用既符合針灸以“人”為中心的治療評價規(guī)律，也順應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)個體化治療的發(fā)展趨勢，更重要的是為針灸學(xué)提供了可行的評價方法,這更利于針灸學(xué)為國際學(xué)所認(rèn)可,與國際接軌,促進針灸的發(fā)展。2.2GAS在針灸臨床療效評價中的優(yōu)勢GAS在針灸臨床中的應(yīng)用，不僅能測量異質(zhì)組群效應(yīng)，而且在目前對于各類慢性疾病的治療期間可以實現(xiàn)醫(yī)生與患者之間的相互溝通,使得其治療方案能夠更好地反映治療對象的實際需求［12-13］。GAS的一個主要優(yōu)點就是它作為結(jié)果測量方法的可反映性,能準(zhǔn)確檢測到臨床上有用的細(xì)微的變化并檢測到每一個區(qū)別。目前的針灸臨床研究通常在某個指標(biāo)的數(shù)據(jù)和各類顯著療效的基礎(chǔ)上得出結(jié)論,但是在針灸臨床實際中,臨床醫(yī)生關(guān)注的是每一個患者的個體差異和變化,每個患者獨特的病情（包括臨床治療需求的不同）決定了臨床個體化方案的選擇。GAS滿足了所有的這些要求,通過患者及其家屬與針灸醫(yī)師、研究管理者之間的充分溝通,各方共同設(shè)定針對性的治療目標(biāo),并創(chuàng)建評級分值來測量對針灸醫(yī)師或是患者及家屬而言突出但微小的臨床改善。將GAS引入針灸臨床中可以巧妙地規(guī)范化和量化針灸的療效指標(biāo)，改變單憑醫(yī)師在臨床實踐過程中對個案病例或系列病例的經(jīng)驗總結(jié)來評價療效的尷尬境況；運用GAS的過程也是醫(yī)生與患者共同參與疾病治療的過程，醫(yī)患共同協(xié)商制定治療目標(biāo)，并在治療過程中相互配合，為達(dá)到目標(biāo)而各自努力，故在這一過程中患者不再是被動消極地接受治療，而是充分發(fā)揮其主觀能動性，時刻關(guān)注自己的病情變化并對自己的病情有積極樂觀的期望，這在一定程度上使疾病往好的方向發(fā)展；對于醫(yī)生而言，GAS法貼近現(xiàn)實，使其對實現(xiàn)目標(biāo)的信心得到增強，對患者的治療有了目標(biāo)，醫(yī)生可以憑借自己的經(jīng)驗累積、個人能力給予治療，讓醫(yī)生對疾病的診療有充分發(fā)揮的平臺，也有助于其臨床能力的提高。GAS在針灸臨床療效評價應(yīng)用的局限性但在實際的應(yīng)用中，作為一項療效評價指標(biāo)，因其評價的過程均按照人的主觀意愿進行，缺乏客觀、標(biāo)準(zhǔn)化的參考，未免太過于主觀，比如當(dāng)GAS法選擇的評價指標(biāo)過于主觀，可能通過降低指標(biāo)來高估實際效應(yīng)，故GAS評價法的客觀性還存在爭議。且GAS評價對參與評價人員有較高要求，要求其對臨床服務(wù)及GAS評價方法均有深入理解［6］;此外，GAS應(yīng)用于臨床中，其所需的時間及額外的文書工作也會大大增加。且GAS在針灸臨床的應(yīng)用中，尤其是臨床療效評估體系中，如何實現(xiàn)其與針灸用穴、治法等治療方案選擇的對接及對針灸客觀化、個體化評估相關(guān)的臨床影響因素的分析等問題尚需進一步的研究。對于GAS所存在的不足，梁繁榮、商洪才等［2,4］提出循證GAS法，即將標(biāo)準(zhǔn)化的群體評價和個體化診療評價相結(jié)合。標(biāo)準(zhǔn)化的群體評價是目前臨床療效評價的主流，而針灸學(xué)又有鮮明的個體化診療特色的評價，通過兩者的結(jié)合可為GAS提供標(biāo)準(zhǔn)化的參考，避免過于主觀，同時融入循證醫(yī)學(xué)評價理念，與世界形成溝通的“語言”，也使其更易為人們所接受。現(xiàn)階段針灸臨床療效的評價方法難以形成規(guī)范化和量化的療效指標(biāo)，這與講求客觀、實證的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相矛盾，在缺乏令人信服和接受的療效評價體系情況下，針灸臨床研究所得出的結(jié)論與成果往往也易遭質(zhì)疑甚至否定，這將大大阻礙針灸臨床研究，也不利于針灸學(xué)走向國際，所以當(dāng)下急需建立起符合針灸自身規(guī)律的臨床療效評價體系[14]。本文基于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)個體化治療的原則，引入應(yīng)用于認(rèn)知心理評估的GAS客觀化評價量表，從評估手段的效度入手探討針刺效應(yīng)評價體系的變革。Hinman等[15]認(rèn)為，無論是針灸還是激光針灸對治療中度到重度慢性膝關(guān)節(jié)疼痛都和安慰劑效果一樣。對于這樣的結(jié)論，有學(xué)者分別針對其臨床研究設(shè)計及標(biāo)準(zhǔn)化的群體評價療效評價體系提出質(zhì)疑[16-18]。而GAS量表中的一個顯著特點即對疾病的治療及結(jié)局評測過程中最大限度地反映了患者的需求，這與針灸臨床“個體化”的診治原則和方法有一定的相似性，故不但能從患者的臨床需要出發(fā)評估針灸療效，也實現(xiàn)了對針灸臨床療效的客觀化評估。因此，將GAS引入針灸臨床的療效評價中，通過臨床的實踐應(yīng)用，不斷改進完善，就有可能建立起一套真正適合針灸臨床的療效評價體系。【相關(guān)文獻】邵明義，魏明?臨床實際與中醫(yī)療效評價的差異[J]?時珍國醫(yī)國藥，2014,25(6):1442-1443.[2]梁繁榮，任玉蘭，唐勇?針灸臨床療效評價研究[J]?針朿師開究，2008,33(1):62-64.STEENBEEKD，GORTERJW，KETELAARM，etal.Responsivenessofgoalattainmentscalingincomparisontotwostandardizedmeasuresinoutcomeevaluationofchildrenwithcerebralpalsy[J].ClinRehabil,2011,25(12):1128-1139.商洪才,李幼平,張伯禮,等.中醫(yī)藥臨床療效個體化評價方法初探——循證目標(biāo)成就量表法的提出[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007,3(7):537-541.[5]RUBLEL,MCGREWJH,TOLANDMD.Goalattainmentscalingasanoutcomemeasureinrandomizedcontrolledtrialsofpsychosocialinterventionsinautism[J] 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