2021《糖尿病合并心血管疾病專家共識》：精細化管理與新用藥路徑

2021《糖尿病合并心血管疾病專家共識》：精細化管理與新用藥路徑糖尿病是心血管疾病最重要的合并疾病之一，而心血管疾病則是2型糖尿病患者致死致殘的主要原因。為了規(guī)范糖尿病合并心血管疾病患者的診療，國家衛(wèi)生健康委員會能力建設和繼續(xù)教育中心組織了心臟科和內分泌科領域的專家，總結國內外相關學科研究進展及專家經驗，制定了本次共識。該共識涵蓋了糖尿病合并心血管疾?。ㄖ饕▌用}粥樣硬化性心血管病和心力衰竭）的診斷、藥物治療及危險因素管理等相關的臨床重要內容，同時還針對特殊人群如糖尿病腎病、高齡（＞75歲）及心血管危重癥等患者給出了具體的臨床建議。對于T2DM合并CVD患者的血糖控制目標，《共識》提出了以下建議：應根據患者的年齡、病程、合并CVD的嚴重程度、低血糖風險等情況確定個體化糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標，并特別注意防范低血糖的發(fā)生。對于年齡＜65歲、糖尿病病程＜10年、預期存活期＞15年、無嚴重CVD者，推薦HbA1c控制目標＜7%。對于糖尿病病程＞10年、預期存活期5~15年、伴嚴重CVD者，推薦HbA1c控制目標7%~8%。對于高齡（＞75歲）、糖尿病病程＞10年、預期存活期＜5年伴嚴重CVD者，推薦HbA1c控制目標8%~9%，但需避免高血糖所造成的直接損害。在糖尿病合并心血管疾病的血壓管理方面，《共識》建議：糖尿病合并CVD降壓目標應＜130/80mmHg，若不能耐受可放寬到＜140/90mmHg。對于糖尿病合并高血壓，降壓藥物首選ACEI或ARB。若血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg者，或單藥治療未達標者應聯合降壓治療。對于糖尿病合并冠心病患者，降壓藥物應加用β受體阻滯劑。對于糖尿病合并慢性射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）患者，降壓優(yōu)先選擇血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。建議采用家庭血壓監(jiān)測（HBPM）和動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）來監(jiān)測血壓。對于糖尿病自主神經病變或血容量下降者、超過70歲、虛弱老年人，降壓治療應注意體位性低血壓，避免使用可能加重病情的α受體阻滯劑和利尿劑。針對糖尿病患者合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），建議進行危險分層，并采用相應的治療目標。血脂檢測應包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C、非HDL-C、載脂蛋白B（ApoB）。糖尿病合并ASCVD極高?；颊哐繕藶長DL-C較基線降低至少50%，且LDL-C＜1.4mmo/L（55mg/dl）。次級目標非HDL-C＜2.0mmol/L（80mg/dl）。糖尿病合并ASCVD高?；颊哐繕藶長DL-C較基線降低至少50%，且LDL-C＜1.8mmo/L（70mg/dl）。次級目標非HDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）。20~39歲糖尿病合并心血管病中危患者血脂目標為LDL-C目標＜2.6mmol/L（＜100mg/dl），次級目標為非HDL-C＜3.4mmol/L（130mg/dl）。建議所有糖尿病患者采取健康生活方式，包括健康飲食、規(guī)律運動、控制體重、戒煙、限制飲酒。如果生活方式不能使血脂達到目標，可以采用中等強度他汀類藥物作為調脂治療首選藥物。當他汀類不能使LDL-C達標時，建議聯合使用依折麥布。當他汀類聯合依折麥布不能使LDL-C達標時，如果為CVD極高?；颊?，建議聯合前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑（依洛尤單抗、阿利西尤單抗）。對于CVD高危/極高危患者，在接受嚴格生活方式干預及他汀類治療基礎上，如果TG＞2.3mmol/L，傾向于使用大劑量二十碳五烯酸乙酯（2g，2次/d）進一步降低CVD風險。同時，如果TG＞2.3mmol/L，可考慮使用貝特類進一步降低ASCVD風險。不建議吉非羅齊與他汀類藥物聯合使用。下面是修改后的文章：T2DM合并CVD患者的一線降糖藥物選擇根據《共識》的建議，對于T2DM合并CVD患者，如果沒有禁忌證或不良反應，應首選二甲雙胍作為一線降糖藥物。但對于急性或失代償性心力衰竭患者，不建議使用二甲雙胍。如果二甲雙胍存在禁忌證或不耐受，建議選擇具有心血管保護證據的GLP-1RA或SGLT-2i作為一線降糖藥物。但對于合并心力衰竭的T2DM患者，不建議使用沙格列汀。如果GLP-1RA或SGLT-2i存在禁忌證或不耐受，建議選擇α-糖苷酶抑制劑或DPP-4i作為一線降糖藥物。T2DM合并CVD患者降糖藥物聯合治療的優(yōu)化方案對于T2DM合并CVD患者，無論基線HbA1c或個體化HbA1c目標值如何，建議在二甲雙胍基礎上聯合具有心血管獲益證據的降糖藥物。對于T2DM合并ASCVD患者，優(yōu)先考慮聯合經證實可帶來心血管獲益的GLP-1RA（利拉魯肽、度拉糖肽）或SGLT-2i（恩格列凈、卡格列凈），以減少心血管事件。對于T2DM合并心力衰竭患者，優(yōu)先考慮聯合使用SGLT-2i，包括達格列凈、恩格列凈、卡格列凈，以降低心力衰竭住院風險。如果SGLT-2i存在禁忌證，可以考慮聯合GLP-1RA。如果存在二甲雙胍、GLP-1RA及SGLT-2i使用的禁忌證或不耐受，可以選擇α-糖苷酶抑制劑、DPP-4i、吡格列酮、磺脲類藥物中降糖作用機制不同的兩類進行聯合治療。但對于合并心力衰竭的患者，不建議聯合噻唑烷二酮類藥物和沙格列汀。如果上述藥物應用均存在禁忌證或不耐受，推薦聯合基礎胰島素。T2DM合并CVD伴CKD患者的降糖藥物選擇對于T2DM合并CVD伴CKD患者，如果沒有禁忌證或不良反應，推薦二甲雙胍作為起始用藥。在二甲雙胍基礎上，建議優(yōu)先聯合具有心、腎獲益證據的SGLT-2i或GLP-1RA。如果聯合治療后血糖仍然不達標，可以根據患者的心腎功能、血糖、體重等情況進一步選擇作用機制不同的聯合用藥方案或起始胰島素治療。如果存在二甲雙胍禁忌證或不耐受，建議選擇具有心、腎獲益證據的SGLT-2i或GLP-1RA作為一線降糖藥物。CKD3b~5期患者應考慮胰島素治療，但如果患者拒絕，應選擇不經腎臟排泄、對心臟無影響的口服降糖藥物。對于T2DM合并CVD伴CKD的患者，建議首選聯合SCLT-2i或GLP-1RA。對于合并心力衰竭伴CKD的患者，建議首選聯合SCLT-2i。CKD1-5期的患者使用利格列汀和羅格列酮無需調整劑量，但沙格列汀和噻唑烷二酮類有增加心力衰竭發(fā)生的風險，應盡量避免在合并心力衰竭的患者中使用。對于T2DM合并CVD患者，建議在出現明顯高血糖癥狀、酮癥或高血糖高滲狀態(tài)、應激情況，以及經生活方式和口服降糖藥治療后血糖仍未達標時，啟動胰島素治療。對于嚴重高血糖的ACS患者，建議以胰島素為基礎的降糖治療，并根據患者的具體情況確定個體化的血糖控制目標。對于接受冠脈旁路移植術的患者，圍手術期不推薦口服降糖藥，應使用胰島素治療。對于伴有心力衰竭的T2DM患者，推薦優(yōu)先使用其他有明確心力衰竭獲益的降糖藥物。目前尚無循證醫(yī)學證據證實何種胰島素起始治療方案更優(yōu)，多數國家和地區(qū)指南推薦起始使用基礎胰島素。對于心血管危重癥T2DM患者，建議加強血糖監(jiān)測并控制血糖在7.8~10.0mmol/L可以使危重癥患者獲益。如果血糖持續(xù)超過10.0mmol/L，應起始胰島素治療。對于低血糖易感者，應根據患者的臨床及合并癥狀況確定個體化血糖控制目標。強烈推薦給予靜脈胰島素輸注控制血糖，胰島素劑量應依據每小時血糖監(jiān)測結果進行調整，并應避免發(fā)生嚴重低血糖。建議采用快速血糖儀頻繁進行毛細血管血糖監(jiān)測。目前CGM在臨床預后、安全性或成本效益的數據不足，暫不推薦應用于危重癥監(jiān)護。對于高齡（＞75歲）T2DM合并CVD患者，應根據患者的具體情況制定個體化的降糖治療方案。需要注意的是，這類患者可能存在多種合并癥，如腎功能受損、心力衰竭等，需要綜合考慮治療方案的安全性和有效性。高齡T2DM患者有著更高的低血糖風險，尤其是當合并心血