肝臟良惡性腫瘤

肝臟良惡性腫瘤影像學診斷

與鑒別診斷1整理ppt肝腫瘤分類良性與惡性；原發(fā)與繼發(fā)。良性最常見為海綿狀血管瘤，少見的有肝細胞腺瘤、局灶性結節(jié)增生、錯構瘤、肝臟炎性假瘤。原發(fā)惡性有肝細胞癌、膽管細胞癌、肝轉移瘤等。2整理ppt海綿狀血管瘤（cavernoushemangioma）中年女性多見。病變可單發(fā)，也可多發(fā)。多見于肝右葉后段。腫瘤被復結締組織被膜，腫瘤由擴張的異常血竇和不完全間隔（纖維組織）組成，形成海綿狀結構。偶爾腫瘤內(nèi)血栓形成，出現(xiàn)鈣化；較大腫瘤可出現(xiàn)囊性變。臨床可無癥狀，病灶大、近包膜多有癥狀。3整理ppt海綿狀血管瘤影像學表現(xiàn)

肝動脈造影供血動脈增粗，大腫瘤周圍血管受壓移位（抱球狀）。動脈相出現(xiàn)“樹上掛果征”——腫瘤邊緣斑點、棉團狀顯影。靜脈期腫瘤顯影向中央擴散，腫瘤染色。腫瘤染色持續(xù)時間長——“早出晚歸”。4整理ppt海綿狀血管瘤影像學表現(xiàn)—CT（1）平掃：肝內(nèi)低密度灶，輪廓清楚，密度均勻，少數(shù)不均勻。（2）增強掃描：

①早期（動脈期）病變邊緣顯著強化呈結節(jié)狀或“島嶼狀”，密度與鄰近腹主動脈相近，持續(xù)時間超過2分鐘。

②隨時間延長，增強范圍向病變中央推近。

③實質(zhì)期及延時掃描病變呈等密度或略高密度（平掃時病變內(nèi)更低密度無變化）。

5整理ppt6整理ppt7整理ppt8整理ppt9整理ppt“兩快一慢”技術、“早出晚歸”特征一般典型表現(xiàn)出現(xiàn)在動脈早期，即注藥后20~30秒。因此強調(diào)正確的檢查技術——“兩快一慢”，即快速、團狀注射造影劑，快速掃描，適時延時掃描。否則，因未見到特征性表現(xiàn)易造成誤診或漏診。

CT增強掃描是診斷肝海綿狀血管瘤的重要方法，具有特征性表現(xiàn)——“早出晚歸”，診斷正確率可在90％以上。10整理ppt

11整理ppt12整理ppt13整理ppt海綿狀血管瘤影像學表現(xiàn)—MRI血竇及血竇內(nèi)充滿緩慢流動的血液形成MRI特征性表現(xiàn)——“燈泡”征。T1WI為低信號，T2WI為高信號，邊緣銳利，且隨回波時間延長信號強度增加。Gd-DTPA增強后T1WI動態(tài)掃描，表現(xiàn)同CT。海綿狀血管瘤T2值比肝癌高，比囊腫低。14整理ppt肝海綿狀血管瘤15整理ppt肝細胞腺瘤（livercelladenoma）多見于成年女性，與生育期婦女口服避孕藥有密切關系。腫瘤一般為單發(fā)，多為圓形，被覆被膜，大小不一，鏡下觀察腫瘤細胞比正常肝細胞體積稍大，可有空泡形成。間質(zhì)為纖維的毛細血管及結締組織。腫瘤小時無任何癥狀，腫瘤大時，出現(xiàn)腹部腫塊、腹脹及鈍痛。合并出血則可產(chǎn)生出血性休克16整理ppt肝細胞腺瘤影像學表現(xiàn)【肝動脈造影】早期有豐富的病理血管，大腫塊壓迫周圍血管移位，但不侵犯之；實質(zhì)期可見腫瘤染色；靜脈期腫瘤顯影消失，在明顯顯影的肝實質(zhì)內(nèi)形成充盈缺損。17整理ppt肝細胞腺瘤影像學表現(xiàn)【CT表現(xiàn)】（1）平掃：肝內(nèi)低密度或等密度腫塊，合并出血為不規(guī)則高密度；邊緣光滑；周圍出現(xiàn)“透明環(huán)”常為特征性表現(xiàn)，其病理基礎為瘤周被擠壓的肝細胞脂肪變性。

（2）增強：動脈期可見均勻性增強，之后，密度下降與正常肝組織呈等密度。平衡期呈低密度。瘤周透明環(huán)無增強表現(xiàn)。

（3）腫瘤惡變可呈大的分葉狀腫塊或大的環(huán)死區(qū)，偶爾可見鈣化。18整理ppt肝細胞腺瘤。CT平掃（上圖）示右肝類圓形略低密度占位性病變（箭頭），邊緣光滑，上緣可見“透明環(huán)”，密度均勻。增強（下圖）示腫瘤輕度增強，仍顯示低密度，內(nèi)部有小灶狀低密度，平掃所見“透明環(huán)”為受壓之血管與肝交界緣。19整理ppt20整理ppt肝細胞腺瘤影像學表現(xiàn)【MRI表現(xiàn)】缺乏特異性。T1WI為稍低信號，T2WI為稍高信號。【診斷與鑒別診斷】CT見肝內(nèi)境界清楚、密度均勻、邊緣光滑，有明顯強化的腫塊；出現(xiàn)瘤周低密度環(huán)有助于診斷。影像學往往難與FNH和分化程度好的肝細胞癌鑒別，可做穿刺活檢。21整理ppt肝局灶性結節(jié)性增生

（focalnodularhyperplasia,FNH）【臨床病理】為一種非常少見的良性病變，并非真正的腫瘤。病因不明，多見女性。病變主要由正常肝細胞、膽管、肝巨噬細胞等組成，但無正常肝小葉結構；雖無包膜，但與周圍組織界線清楚；病變內(nèi)可見星狀纖維疤痕，向周圍呈放射狀分隔，隔內(nèi)含動脈、靜脈及增生的膽管。一般無癥狀。腫塊大者可表現(xiàn)為腹部腫塊，偶有破裂出血等。22整理ppt肝局灶性結節(jié)性增生影像學表現(xiàn)【肝動脈造影】與肝細胞腺瘤相似?！綜T】大多無特異性。（1）平掃：肝內(nèi)低密度或等密度腫塊，邊界清楚。

（2）增強：動脈期明顯均勻強化，靜脈期密度漸低。病變中央疤痕組織和放射狀纖維分隔無增強（車輪狀），為其CT特征。【MRI】腫塊T1WI、T2WI均接近等信號；“星狀疤痕征”T1WI低信號、T2WI高信號。23整理ppt24整理pptCT平掃（上圖）見肝左葉球形占位病灶，邊緣清晰。增強早期（中圖）病灶明顯強化，中央未強化區(qū)呈放射狀。增強后期（下圖）病灶幾乎呈等密度，中心見低密度灶裂隙狀（箭頭），代表疤痕組織。25整理ppt肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma）是亞洲人肝臟最常見的惡性腫瘤，70％繼發(fā)于乙型肝炎，肝硬變，男性多于女性。分型：

1.巨塊型：腫瘤直徑≥5cm，最多見。

2.結節(jié)型：腫瘤直徑＜5cm，單發(fā)或多發(fā)。

3.彌漫型：較少見，肝內(nèi)彌漫分布小結節(jié)病變。小肝癌：直徑小于3cm單發(fā)結節(jié)，或2個結節(jié)直徑之和〈3cm。臨床癥狀呈多樣性，化驗檢查AFP常升高，陽性率大于70％。主要由肝動脈供血，容易侵犯血管、膽管及淋巴形成肝內(nèi)外轉移、靜脈瘤栓及阻塞性黃疸。26整理ppt肝細胞癌影像學表現(xiàn)【肝動脈造影】腫瘤供血的肝動脈擴張腫瘤內(nèi)顯示異常腫瘤血管腫瘤染色肝血管受壓拉直、移位，或被腫瘤包饒動靜脈瘺腫瘤湖征27整理ppt肝細胞癌影像學表現(xiàn)【肝動脈造影】腫瘤供血的肝動脈擴張腫瘤內(nèi)顯示異常腫瘤血管腫瘤染色肝血管受壓拉直、移位，或被腫瘤包饒動靜脈瘺腫瘤湖征28整理ppt肝細胞癌影像學表現(xiàn)—CT平掃：密度，形態(tài)，境界。增強掃描反映腫瘤內(nèi)造影劑“快進快出”的特點，時間-密度曲線呈速升速降型。動脈期明顯強化，實質(zhì)期及平衡期呈相對低密度。腫瘤均勻或不均勻強化（壞死、囊變、分隔）。腫瘤血管及肝內(nèi)血管受侵犯。例如：肝動脈-門靜脈分流，門靜脈或（和）下腔靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損。假包膜和血管受侵犯是可靠征象。29整理ppt巨塊型肝癌30整理ppt右后葉肝癌31整理ppt肝硬化并肝癌32整理ppt肝癌33整理ppt肝癌并門脈廣泛癌栓34整理ppt右葉肝癌35整理ppt肝癌大部囊性變（壁結節(jié)）36整理ppt包膜下肝癌37整理ppt包膜下肝癌38整理ppt右葉小肝癌39整理ppt肝細胞癌影像學表現(xiàn)—MRI

T1WI稍低或等信號，腫瘤出血或脂肪變性為高信號，壞死囊變則出現(xiàn)低信號；

T2WI為稍高信號；巨塊型肝癌T2WI信號多不均勻，呈“鑲嵌征”。門靜脈周圍出現(xiàn)高信號套袖狀水腫，或腫瘤內(nèi)出現(xiàn)偶數(shù)回波重聚性高信號血管影提示腫瘤侵犯血管。

MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤假包膜和血管受侵或腫瘤內(nèi)的脂肪變性征象，則支持早期肝癌的診斷。40整理ppt肝硬化、右肝小肝癌41整理ppt左肝癌，門靜脈瘤栓42整理ppt膽管細胞癌（cholangiocellularcarcinoma）指發(fā)生在肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，其它部位者另述。組織學表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌，富于纖維性間質(zhì)，比肝細胞癌硬。呈少血供型。臨床癥狀常表現(xiàn)為上腹痛及腹塊，膽管阻塞出現(xiàn)黃疸。常有膽管結石病史；AFP陰性。43整理ppt膽管細胞癌影像學表現(xiàn)【肝動脈造影】腫瘤血管和腫瘤染色不明顯，可見鄰近血管的改變?！綜T】平掃為邊緣不清低密度腫塊，瘤內(nèi)可有鈣化、結石。動脈期腫瘤強化不明顯實質(zhì)期輕度強化，平衡期強化漸明顯（延遲強化）。近肝門者，腫瘤周圍見擴張膽管或腫瘤包埋膽管。附近肝葉萎縮和門靜脈分支閉塞?！綧RI】表現(xiàn)與肝細胞癌相似。可見瘤周血管受侵、膽管擴張。44整理ppt45整理ppt膽管細胞癌46整理ppt膽管細胞癌

47整理ppt膽管細胞癌診斷與鑒別診斷【診斷】有鈣化、強化不均勻、持續(xù)強化，瘤周膽管擴張、肝葉萎縮、門脈分支閉塞，血管受侵，AFP陰性?！捐b別診斷】與少血供肝細胞癌有時不易鑒別48整理ppt肝轉移瘤（secondarytumorsofliver）肝臟是轉移瘤的常見部位之一。轉移途徑：血行（經(jīng)門脈、經(jīng)肝動脈）、淋巴和直接侵犯。多來自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等。轉移瘤的大小、數(shù)目和形態(tài)多變，以多個結節(jié)灶較普遍，也有形成巨塊的。其組織學特征與原發(fā)癌相似。可發(fā)生壞死、囊性變、病灶內(nèi)出血及鈣化等。臨床兼有原發(fā)癌癥狀及轉移癌本身引起癥狀，此外，CEA生高有一定意義。49整理ppt肝轉移瘤影像學表現(xiàn)【肝動脈造影】多血供、少血供【CT】肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度病灶；囊變、鈣化等；界不清或清楚。增強后腫瘤強化，境