014.巨幼細(xì)胞貧血中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)診療方案

PAGEPAGE6巨幼細(xì)胞貧血中醫(yī)臨床路徑(2018年版)路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為巨幼細(xì)胞貧血的住院患者。一、巨幼細(xì)胞貧血中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為診斷為巨幼細(xì)胞貧血（ICD10編碼：D53100）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（第四版）。2.證候診斷巨幼細(xì)胞貧血常見臨床證候：心脾兩虛證脾腎陽虛證胃陰不足證血虛風(fēng)痹證（三）治療方案的選擇1.診斷明確，第一診斷為巨幼細(xì)胞貧血。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合巨幼細(xì)胞性貧血疾病。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集疾病不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)，特別注意面目虛浮或萎黃，失眠心悸，手足麻木，步態(tài)不穩(wěn)，精神抑郁，煩躁易怒等癥狀的動態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需檢查項(xiàng)目血常規(guī)+血涂片形態(tài)學(xué)分析+血型、網(wǎng)織紅細(xì)胞、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血。骨髓形態(tài)學(xué)、細(xì)胞組化、骨髓活檢。肝腎功能、電解質(zhì)、葉酸、維生素B12、血清鐵蛋白水平；胸片、心電圖、腹部B超、心臟B超、胃鏡、結(jié)腸鏡。2.選擇性檢查項(xiàng)目白血病相關(guān)基因檢測、溶血相關(guān)檢查、感染的病原菌培養(yǎng)等。（八）治療方案1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）心脾兩虛證：健脾益氣，養(yǎng)血安神。（2）脾腎陽虛證：溫腎補(bǔ)脾，益精生血。（3）胃陰不足證：養(yǎng)陰益胃，補(bǔ)血生津。（4）血虛風(fēng)痹證：補(bǔ)益氣血，祛風(fēng)通痹。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射劑3.其它中醫(yī)特色療法（1）食療（2）針刺（3）灸法4.西藥治療5.護(hù)理調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.血常規(guī)檢查血紅蛋白上升30g/L以上，一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析1.病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可適當(dāng)延長住院時間。2.因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、巨幼細(xì)胞貧血中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對象：第一診斷為巨幼細(xì)胞貧血（ICD10編碼：D53100）。患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發(fā)病日期：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天實(shí)際住院日：天時間__年__月__日（入院第1天）__年__月__日（住院第2-10天）__年__月__日（住院第11-14天，出院日）主要診療工作□詢問病史、體格檢查□中醫(yī)四診信息采集□書寫病歷□開醫(yī)囑、檢查單□□確定初步治療方案□上級醫(yī)師查房，明確診斷，根據(jù)病情調(diào)整治療方案□完成當(dāng)日病程和查房記錄□根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，并予相應(yīng)處理□完善必要檢查□完成必要的相關(guān)科室會診□注意防治并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行療效評估，確定是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書□主管醫(yī)師擬定隨訪計(jì)劃如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案。重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□血液病常規(guī)治療□分級護(hù)理□飲食管理□口服中藥湯劑、中成藥□靜脈滴注中藥注射劑□外治法□基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑□血常規(guī)、血型、網(wǎng)織紅細(xì)胞□血涂片形態(tài)學(xué)分析□尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血□骨髓穿刺、活檢□肝腎功能、電解質(zhì)□葉酸濃度、維生素B12濃度□腫瘤標(biāo)志物□溶血相關(guān)檢查□凝血功能□胸片□心電圖□腹部超聲□心臟超聲□內(nèi)鏡檢查□13/14碳呼氣試驗(yàn)長期醫(yī)囑□血液病常規(guī)治療□分級護(hù)理□飲食管理□葉酸□維生素B12□口服中藥湯劑、中成藥□靜脈滴注中藥注射劑□外治法□基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑□復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目□對癥處理□開具出院醫(yī)囑□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□入院介紹及護(hù)理評估□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□□健康宣教、飲食指導(dǎo)□□飲食指導(dǎo)□健康教育□出院宣教□藥物指導(dǎo)□指導(dǎo)患者定期門診復(fù)查□幫助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

巨幼細(xì)胞貧血中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（第四版）[1]。1.臨床表現(xiàn)：①貧血癥狀。②常伴有消化道癥狀，如食欲缺乏、惡心、腹瀉及腹脹等；舌質(zhì)紅、舌痛、舌乳頭萎縮、表面光滑。=3\*GB3③可有輕度溶血表現(xiàn)。=4\*GB3④可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：①大細(xì)胞性貧血，MCV＞100fl，多數(shù)紅細(xì)胞呈大卵圓形，網(wǎng)織紅細(xì)胞常減少。②白細(xì)胞和血小板亦常減少。中性粒細(xì)胞核分葉過多(5葉者＞5%或6葉者＞1%)。③骨髓增生明顯活躍，紅細(xì)胞系呈典型巨幼紅細(xì)胞生成，巨幼紅細(xì)胞＞10%，粒細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系亦有巨型變，特別是晚幼粒細(xì)胞改變明顯，核質(zhì)疏松、腫脹，巨核細(xì)胞核分葉過多，血小板生成障礙。④特殊檢查顯示有：A.血清葉酸測定(化學(xué)發(fā)光法)＜4ng/ml，紅細(xì)胞葉酸測定(化學(xué)發(fā)光法)＜100ng/ml；B.血清維生素B12測定(化學(xué)發(fā)光法)＜180pg/ml具備上述特殊檢查A者，診斷為葉酸缺乏的巨幼細(xì)胞貧血；具備上述特殊檢查B者，診斷為維生素B12缺乏的巨幼細(xì)胞貧血。（二）證候診斷參考《實(shí)用中醫(yī)血液病治療學(xué)》（王啟政主編，中國中醫(yī)藥出版社1994年出版）[2]、《常見血液病中醫(yī)診療范例》（陳信義主編，科技文獻(xiàn)出版社2005年出版）[3]。1.心脾兩虛證面色蒼白，疲乏無力，食少納呆，腹脹便溏；心悸怔忡，少眠多夢，口干舌痛，舌質(zhì)干，少苔或無苔，脈弱無力。2.脾腎陽虛證頭暈耳鳴，心悸氣短，畏寒肢冷，腰酸腿軟，夜尿頻多，食欲欠佳，或有便溏，或下肢麻木不仁，舌質(zhì)淡，苔薄或無苔，脈沉細(xì)。3.胃陰不足證心悸氣短，口燥咽干，吞咽困難，或口渴、胃痛不適，飲食減少，大便干燥，舌質(zhì)紅，甚或舌痛，舌光或少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。4.血虛風(fēng)痹證面色無華，唇甲色淡，乏力氣短，失眠心悸，手足麻木，步態(tài)不穩(wěn)，精神抑郁，煩躁易怒，舌痛，少苔，脈細(xì)。二、治療方法（一）辨證論治1.心脾兩虛證治法：健脾益氣，養(yǎng)血安神。推薦方藥：歸脾湯加減。白術(shù)、人參、黃芪、當(dāng)歸、甘草、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。2.脾腎陽虛證治法：溫腎補(bǔ)脾，益精生血。推薦方藥：十四味建中湯加減。當(dāng)歸、白芍藥、白術(shù)、甘草、人參、麥門冬、川芎、肉桂、附子、肉蓯蓉、半夏、黃芪、茯苓、熟地黃?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。3.胃陰不足證治法：養(yǎng)陰益胃，補(bǔ)血生津。推薦方藥：養(yǎng)胃湯合芍藥甘草湯加減。厚樸、蒼術(shù)、半夏、茯苓、人參、草果、藿香、橘紅、甘草、白芍?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?.血虛風(fēng)痹證治法：補(bǔ)益氣血，祛風(fēng)通痹。推薦方藥：黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸建中湯加減。黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗、當(dāng)歸、甘草?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（二）其他中醫(yī)特色療法1.食療黃鱔、豬瘦肉、黃芪、大棗，洗凈，入水煨30分鐘，食肉飲湯，有補(bǔ)氣養(yǎng)血之功。適用于貧血所致體倦乏力、心悸、頭暈、眼花等證。2.針刺主穴足三里、膈俞、脾俞、通里、神堂。頭暈者，加百會；心悸者，加內(nèi)關(guān)；失眠者，加神門；腹瀉者，加天樞；胃脘痛者，加中脘。針用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉法。3.灸法以百會、關(guān)元、足三里為基本用穴。隔姜灸7壯，1日1次，10次1療程。（三）西藥治療參照《常見血液病中醫(yī)診療范例》（陳信義主編，科技文獻(xiàn)出版社2005年出版）[3]，常規(guī)口服葉酸，口服或肌肉注射維生素B12或甲鈷胺。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.飲食調(diào)理飲食營養(yǎng)要合理，食物必須多樣化，勿偏食，要多進(jìn)食富有營養(yǎng)及易于消化的食物。多食含葉酸豐富的蔬菜，如菠菜、油菜、小白菜、西紅柿和花生仁、發(fā)面食品、豆類及其制品等，多吃含維生素B12的食物，如動物的肝、腎和肉類、蛋黃、牛乳、面粉等。飲食應(yīng)有規(guī)律、有節(jié)制，禁忌暴飲暴食。忌食辛辣、生冷不易消化的食物。2.情志調(diào)理應(yīng)對患者進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)知識教育，使患者了解巨幼細(xì)胞貧血的基本知識，保持良好心態(tài)，配合醫(yī)生治療。三、療效評價（一）疾病療效參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（第四版）[1]擬定。1.有效（1）臨床：貧血、消化道以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失。（2）血象：血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板恢復(fù)正常，粒細(xì)胞核分葉過多及核腫脹等現(xiàn)象消失。（3）骨髓象：粒細(xì)胞核腫脹、巨型變及紅系巨型變消失，巨核細(xì)胞形態(tài)正常。2.無效臨床癥狀、血象及骨髓象無改變。（二）證候療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002版）》[4]擬定。1.痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。2.顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。3.有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。4.無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少不足30%。注：計(jì)算公式：[（治療前積分－治療后積分）／治療前積分]×