醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《危重病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范》

危重病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范

臨泉縣人民醫(yī)院護(hù)理部

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壓瘡的定義

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壓瘡的好發(fā)部位、分期

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壓瘡的預(yù)防主要內(nèi)容

壓瘡的定義

由于局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破壞和壞死。

2007年壓瘡的新定義

(第19屆世界造口治療師學(xué)術(shù)會(huì)議上提出壓瘡最新概念為“壓力性皮膚損傷”)是皮膚或潛在組織由于壓力合并剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處，有很多相關(guān)因素或影響因素與其相關(guān)。壓瘡發(fā)生率?美國(guó)：綜合醫(yī)院10%，老人院25%，肢體癱瘓

60%?

我國(guó)：綜合醫(yī)院11.6%，老人院10%-25%，肢體癱瘓25%-85%?

其中8%-10%合并死亡?

增加患者痛苦?

增加患者的住院費(fèi)用?

增加護(hù)理難度?

延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)?

嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等壓瘡的后果危重癥患者壓瘡產(chǎn)生的原因冷熱療法氣管插管/氣管切開固定約束帶使用大小便失禁、皮膚皺褶被動(dòng)或被迫體位營(yíng)養(yǎng)不良?jí)函徫Ｖ匕Y患者壓瘡產(chǎn)生的原因營(yíng)養(yǎng)不良病情危重抵抗力差臟器衰竭低蛋白水腫危重癥患者壓瘡產(chǎn)生的原因被動(dòng)或被迫體位意識(shí)障礙疼痛手術(shù)危重癥患者壓瘡產(chǎn)生的原因大、小便失禁皮膚皺褶會(huì)陰部潮濕穿著紙尿褲透氣性差大便刺激肛周代謝產(chǎn)物侵蝕潮濕、無法呼吸營(yíng)養(yǎng)不良危重癥患者壓瘡產(chǎn)生的原因約束帶使用煩躁不安約束帶使用不當(dāng)約束帶厚度、柔軟性差血小板低危重癥患者壓瘡產(chǎn)生的原因氣管插管氣管切開固定分泌物、痰液刺激固定帶使用過緊分泌物污染固定帶危重癥患者壓瘡產(chǎn)生的原因冷、熱療法冰機(jī)降溫頭部使用冰帽熱水袋使用壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織的保護(hù)，無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突及受壓部位。?

仰臥位?

側(cè)臥位?

坐位壓瘡的好發(fā)部位

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仰臥位—枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突出、骶尾、足部。

壓瘡的好發(fā)部位?側(cè)臥位—耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。壓瘡的好發(fā)部位

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坐位—枕骨隆突、脊椎體隆突出、骶尾部、臀部、足跟。

易被忽略的部位?引流管壓迫的周圍組織?儀器導(dǎo)線的壓迫?

氣管插管壓迫的舌、口唇?氣切病人寸帶壓迫的頸部?

肥胖患者的皮膚皺褶處?

BCPAP病人面罩壓迫部位

壓瘡是目前臨床上最常見的慢性傷口之一，常發(fā)生于骨突部位。我們通常將壓瘡分為六期：I期：皮膚完整但出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅區(qū)（按壓后不變色）

壓瘡分期壓瘡分期

I期特點(diǎn):?

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不退色的局限性紅斑?深色皮膚無明顯的蒼白改變?與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有痛硬塊、表面變軟、發(fā)熱或冰冷?

此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以察覺

II期：皮膚損傷在表皮或真皮，臨床上可看到表皮損傷、水泡或表淺的火山狀傷口。

壓瘡分期

II期特點(diǎn)?

真皮部分缺失?

表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性

潰瘍?

伴有粉紅色的創(chuàng)面

?無腐肉或瘀傷?

區(qū)別：皮膚撕裂、膠布撕傷、會(huì)陰皮炎區(qū)別壓瘡分期

Ⅲ期：皮下脂肪組織受到侵犯，但尚未侵犯到肌膜層;臨床可見較深的火山狀傷口，且已侵蝕鄰近組織。壓瘡分期

壓瘡分期

Ⅲ期特點(diǎn)：?全層皮膚組織缺失?

可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露?

有腐肉存在?可能包含潛行或隧道?此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同?

耳朵、枕部、踝部因無皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍?

相對(duì)而言，脂肪較多部位可能形成非常深的潰瘍IV期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)

構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）。壓瘡分期

IV期特點(diǎn)?全層組織缺失?伴有骨頭、肌腱、肌肉外露?有腐肉或焦痂

?常常有潛行或竇道?耳朵、枕部、踝部因無皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍?有可能造成骨髓炎壓瘡分期無法分級(jí)（不明確分期）?全皮層缺失?傷口床被焦痂或腐肉所覆蓋，無法判斷出組織受損的真正深度。＊壓瘡分期

不明確分期特點(diǎn)?全層皮膚缺失?有腐肉、焦痂?只有去除足夠的腐肉或焦痂，暴露出創(chuàng)面的底部，才能確定深度、分期?足跟部穩(wěn)定的焦痂（干的、粘附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或波動(dòng)感）可以作為人體自然的覆蓋而不被去除壓瘡分期

壓瘡分期

可疑深部組織損傷：皮膚完整但出現(xiàn)局部皮膚瘀紫，觸診發(fā)覺局部皮膚與周邊皮膚相比出現(xiàn)疼痛、變硬或皮溫異常等情況?？梢缮畈拷M織損傷特點(diǎn)：?

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙?，或?qū)е鲁溲运?與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、粘糊狀的滲出、發(fā)熱或冰冷?

在膚色較深的個(gè)體中可能難以檢測(cè)?厚壁水皰覆蓋的黑色傷口進(jìn)展可能加快?

足跟部最常見?

傷口惡化很快，即使給予積極處理病變也可迅速發(fā)展，致使多層皮下組織暴露壓瘡分期護(hù)理工作重點(diǎn)

最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊?/p>

預(yù)測(cè)

預(yù)防

治療

但目前臨床上護(hù)士對(duì)于壓瘡的護(hù)理難點(diǎn)主要在于無法及時(shí)的發(fā)現(xiàn)Ⅰ期壓瘡。通常Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期壓瘡因?yàn)樯婕捌つw破損，因此較容易發(fā)現(xiàn)。如果我們能夠快速準(zhǔn)確的識(shí)別Ⅰ期壓瘡，就可將壓瘡的發(fā)展遏制在萌芽之中，從而提高患者生活質(zhì)量。如何快速識(shí)別一期壓瘡？?剛才我們說過，Ⅰ期壓瘡是皮膚完整但出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅區(qū)（按壓后不變色）。我們可采取按壓方式來判斷局部皮膚組織是否受損。如果發(fā)紅區(qū)皮膚按壓后變白，說明組織未受到損害。?

如果按壓后皮膚恢復(fù)速度較快，無法及時(shí)判斷按壓后是否變色，這該如何處理？我們可以采用透明片來進(jìn)行按壓?這樣的話，在按壓的同時(shí)就可以觀察到發(fā)紅區(qū)皮膚是否變色。?哪如果是碰上膚色較黑暗的患者，該如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部皮膚問題呢？

傷口的測(cè)量以身體矢狀軸為傷口長(zhǎng)度，冠狀軸為傷口寬度，垂直于皮膚表面為傷口深度。

壓瘡高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)期受壓老年人肥胖者：加大了承受部位的壓力身體虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良：受壓處缺乏保護(hù)水腫病人：皮膚抵抗力降低疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到潮濕、污物刺激發(fā)熱病人：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑病人：自身活動(dòng)減少

臨泉縣人民醫(yī)院壓瘡高危人群上報(bào)表一、病人信息病區(qū)__________床號(hào)__________姓名__________性別________年齡________住院號(hào)________入院日期________診斷____________________二、評(píng)估條件（一）必備條件：Braden評(píng)分≤12分者Braden評(píng)分：______分（二）附加條件之一□強(qiáng)迫體位□需要嚴(yán)格限制翻身□肝功能衰竭□心力衰竭□呼吸衰竭□昏迷□偏癱□高位截癱□骨盆骨折□生命體征不穩(wěn)定□營(yíng)養(yǎng)缺乏□高齡≥70歲□極度消瘦□高度水腫□大小便失禁□感覺障礙□肥胖□其他__________評(píng)估時(shí)間：_____年____月____日_____時(shí)_____分護(hù)士簽名：__________

預(yù)測(cè)

預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！研究表明，應(yīng)用預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。評(píng)估工具：Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估單

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估單項(xiàng)目

1分

2分

3分

4分感覺完全喪失

嚴(yán)重喪失輕度喪失

未受損潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)

臥床不起局限于椅偶爾步行

經(jīng)常步行移動(dòng)能力

完全不能嚴(yán)重受限

輕度受限

不受限營(yíng)養(yǎng)惡劣不足適當(dāng)良好摩擦力和剪切力有有潛在危險(xiǎn)

無?

入室全面評(píng)估?

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)?

避免壓力、剪切力、摩擦力對(duì)皮膚的損傷?

保持皮膚清潔干燥?

防范冷、熱療法造成損傷?

健康教育---讓病人和家屬參與自我護(hù)理壓瘡的預(yù)防措施壓瘡預(yù)防措施-體位變換?正確的翻身：1.間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵

2.根據(jù)病情定時(shí)翻身臥床時(shí)每2小時(shí)更換體位坐位時(shí)每小時(shí)更換體位，每15分鐘抬高身體減壓15-30秒/次?正確的臥位：

1.保護(hù)骨隆突處：避免直接壓迫股骨粗隆處，側(cè)臥應(yīng)采取30度角。

2.平臥時(shí)除非治療需要，床頭抬高角度應(yīng)盡可能低，應(yīng)避免大于30度3.限制床頭抬高的時(shí)間有助于降低剪切力和摩擦力的影響

壓瘡預(yù)防措施-

減少摩擦力和剪切力

?躁動(dòng)病人保護(hù)性約束?翻身時(shí)禁止拖拉病人?半臥位時(shí)避免剪切力對(duì)病人造成皮膚傷害，將床尾適當(dāng)抬高。壓瘡預(yù)防措施--

避免物理因素刺激?出汗多，高熱病人給予涂爽身粉。?小便失禁一般用留置尿管。?大便失禁腹瀉病人要勤翻身，勤擦洗，保持局部干燥及對(duì)癥處理。?床單位保持平整，各種導(dǎo)線管路放置妥當(dāng)安全。?氣管插管、氣管切開、面罩吸氧，使用寸帶松緊適當(dāng)，給予紗布保護(hù)耳廓及頸部。?面罩加壓給氧時(shí)，充氣面罩的壓力要適當(dāng)。壓瘡預(yù)防措施—加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)?

了解營(yíng)養(yǎng)狀況：不能進(jìn)食病人給予鼻飼飲食。?注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。?補(bǔ)充維生素和微量元素

壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮三力之垂直壓力損害的特點(diǎn)1、與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷?！黹g隔時(shí)間不得大于2小時(shí)?！中g(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡！2、機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害?！植繅杭t或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面。三力之剪切力損害的特點(diǎn)

剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半臥位時(shí)。

比垂直壓力更具危害三力之摩擦力損害的特點(diǎn)?摩擦是去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性。?摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)?氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。特別是水腫和肥胖者更不易使用。?局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示：該處組織水腫、分離，應(yīng)避免以按摩作為各期壓瘡的處理措施。

預(yù)防剪切力的困惑

應(yīng)盡量使抬高床頭的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間（小于30°，小于30分鐘）。側(cè)臥位角度30°為佳，翻身時(shí)使用大毛巾增加受力面積，擦洗為拍打方式，翻身時(shí)間根據(jù)病人情況