肺功能與麻醉

肺功能與麻醉

1整理ppt

肺功能檢查對于胸科手術(shù)，腹部手術(shù)，麻醉中及術(shù)后的風(fēng)險評估有重要意義。研究示肺功能異常患者胸腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）發(fā)生率為20-70%，胸部和腹部開放性手術(shù)（尤其是上腹部手術(shù)）對術(shù)后的肺功能影響顯著。腹部術(shù)后PPC的發(fā)生率由高到低依次為胃十二指腸43.2%、結(jié)腸34.4%、小腸28.9%、肝膽胰24.9%、其他23.5%、闌尾5%。

2整理ppt椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌硬膜外麻醉：具有同樣危險性，相對安全，可控性更強(qiáng)，但如發(fā)生全脊麻影響巨大。3整理ppt對肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時抑制神經(jīng)肌肉功能和呼吸中樞4整理ppt全身麻醉對呼吸功能的影響使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/Q比例失調(diào)，增加肺泡–動脈氧分壓差殘余的麻醉藥物可導(dǎo)致麻醉后低通氣5整理ppt術(shù)前用藥中的麻醉性鎮(zhèn)痛藥、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導(dǎo)殘余的揮發(fā)性麻醉藥可抑制頸動脈體的煙堿及毒蕈堿位點(diǎn)，降低低氧對呼吸中樞的刺激6整理ppt麻醉選擇硬膜外高位：并不減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥低位：可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥全麻保持呼吸道通暢，利于氧供，安全可靠插管刺激又能誘發(fā)支氣管痙攣7整理ppt常用肺功能檢查指標(biāo)常用指標(biāo)：VC，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1，MMEF（FEF75、50、25），PEF，MVV，TLCO，TLCO/VA。肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。用力肺活量(FVC)：用最快的速度所作的呼氣肺活量。并可由此計算出第1秒鐘呼出的容積（FEV1）和第1秒鐘呼出容積占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。FVC是當(dāng)前最佳的測定項(xiàng)目。正常人等于或接近于VC。8整理pptFEV1是反映大氣道（>2mm氣道）阻塞程度的指標(biāo)。VC和FVC是反映限制性通氣的指標(biāo)。肺部切除手術(shù)最低可接受的肺功能標(biāo)準(zhǔn)：

FEV1/FVC＞50%且FVC＞2L或

FEV1＞預(yù)計的50%

電視胸腔鏡輔助下肺段楔形切除術(shù)，視情況FEV1＞0.6L也可考慮手術(shù)。9整理ppt最大通氣量(MVV)：單位時間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度進(jìn)行呼吸所得到的通氣量。一般囑病人深快呼吸15秒鐘﹐將得到的通氣量乘以4即為每分鐘的最大通氣量。通常用作能否進(jìn)行手術(shù)的重要指標(biāo)，尤其是胸科手術(shù)。<預(yù)計30%視為手術(shù)禁忌。<預(yù)計50%視為須嚴(yán)格掌握腹部手術(shù)指征，權(quán)衡利弊，同患者充分溝通。<預(yù)計50%一般視為胸科手術(shù)禁忌。10整理pptMVV與FEV1相關(guān)性MVV一般至少等于FEV1×40。MVV<FEV1×30，多見于患者行MVV檢查時配合不佳、肌無力等。MVV>>>FEV1×30,多見于患者行FVC檢查時配合不佳、極嚴(yán)重的阻塞性通氣功能障礙。11整理ppt呼氣峰值流速（PEF），呼氣中段流速【MMEF（FEF75、50、25）】是反映小氣道（≦2mm）阻塞程度的指標(biāo)。氣體彌散量（TLCO）：每分鐘通過肺泡毛細(xì)血管膜的氣體量。比彌散（TLCO/VA）：將氣體彌散量除以肺泡容積?？紤]了容積因素，較TLCO更為精確。12整理pptTLCO和TLCO/VA是反映肺部換氣功能的指標(biāo)。VC，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1，MMEF（FEF75、50、25），PEF，MVV是反映肺部通氣功能的指標(biāo)。上述各項(xiàng)指標(biāo)的正常值均為>預(yù)計80%。FEV1/FVC<預(yù)計70%是提示氣道阻塞性通氣功能障礙的重要指標(biāo)。13整理ppt肺通氣功能障礙的類型阻塞性通氣功能障礙：多見于慢阻肺，哮喘等。限制性通氣功能障礙：多見于間質(zhì)性疾病，胸廓畸形等?；旌闲酝夤δ苷系K：多見于上述疾病的嚴(yán)重階段。14整理ppt簡易判斷肺通氣功能障礙類型

阻塞性限制性混合性VC正常

<預(yù)計80%

<預(yù)計80%

FEV1<預(yù)計80%

正常

<預(yù)計80%

15整理ppt簡易判斷圖示

VC

阻塞

正常

80%

混合

限制

0

80%

FEV116整理ppt小氣道阻塞性通氣功能障礙MMEF（FEF75、50、25）或PEF<預(yù)計80%，多見于哮喘，支氣管炎等所致小氣道痙攣。17整理ppt肺彌散功能障礙TLCO或TLCO/VA<預(yù)計80%

多見于慢阻肺，肺炎，心衰，肺間質(zhì)疾病，心肺血管畸形等，導(dǎo)致肺泡膜和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜增厚或減損，肺動靜脈分流，V/Q比值失調(diào)等。18整理ppt肺功能障礙嚴(yán)重程度簡易判定

輕度（<預(yù)計%）中度（<預(yù)計%）重度（<預(yù)計%）阻塞性通氣60-7940-5939（FEV1）限制性通氣60-7940-5939

（VC）小氣道阻塞60-7940-5939（PEF或MMEF）彌散功能障礙60-7940-5939

（TLCO）最大通氣障礙60-7940-5939

（MVV）

19整理ppt支氣管擴(kuò)張試驗(yàn)吸入支氣管擴(kuò)張劑后15分鐘重復(fù)測定肺功能常用吸入擴(kuò)張劑為沙丁胺醇陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：

1.FEV1增加＞12%且絕對值量增加＞200ml（最為常用，最為重要）2.PEF增加＞20%或絕對值量增加＞1L/s支氣管擴(kuò)張試驗(yàn)陽性說明氣道阻塞可逆。擴(kuò)張后FEV1/FVC＞70%說明氣道阻塞完全可逆，哮喘多見。反之說明氣道阻塞不完全可逆，慢性阻塞性肺病（COPD）多見。20整理ppt脈沖震蕩法呼吸阻抗測定（IOS）尤其適用于無法配合常規(guī)肺功能檢查患者術(shù)前肺功能評估。R5：總氣道阻力，病理狀態(tài)下代表外周氣道（小氣道）阻力。實(shí)際/預(yù)計<120%。R20：中心氣道阻力，代表大氣道阻力。實(shí)際/預(yù)計<120%。R35：上氣道阻力，實(shí)際/預(yù)計<130%。Fres：共振頻率，正常<15。>15提示阻塞性和限制性通氣均有可能，結(jié)合R，X分析。在IOS指標(biāo)中，F(xiàn)res是診斷患者氣流阻塞最好的指標(biāo)。X5：外周彈性阻力，代表肺順應(yīng)性。正常>-0.2。Fres>15和R20>150%約等于FEV1<60%。21整理pptR：代表氣道粘性阻力，包括氣道壁摩擦，分泌物等產(chǎn)生的阻力。X：代表彈性阻力（肺順應(yīng)性）和慣性阻力（胸廓活動）。Rc：中心阻力，正常<0.2。Rp：周邊阻力，正常<0.26。

Rc和Rp由模擬計算得出，非實(shí)測值。Zrs：總阻抗（R+X），正常<0.4。22整理ppt肺功能障礙的術(shù)前處理

阻塞性通氣功能障礙一：肺功能鍛煉：

1.縮唇呼吸：鼻吸，吹口哨狀縮唇呼氣，

吸呼比1：2。

2.上下樓運(yùn)動，散步，上下肢蹲舉（吸氣

時向上方，呼氣時向下方）等輕微運(yùn)動。

3.腹式呼吸：可增加橫膈活動，減少呼吸

肌疲勞。雙手置于腹部感受上下運(yùn)動，進(jìn)

行長而慢的縮唇呼吸。

23整理ppt二：戒煙，防寒保暖，避免感冒，吸氧等。三：鼓勵翻身，拍背排痰。避免在吸氣時拍

背。四：藥物治療：普米克令舒+沙丁胺醇或特

布他林或愛全樂（異丙托溴銨）溶液霧

化，普米克都?；蛐疟乜啥急忪F劑吸

入，支氣管擴(kuò)張劑口服或靜滴，重癥患

者加用激素、抗生素。24整理ppt

小氣道阻塞障礙處理大致同阻塞性通氣功能障礙。25整理ppt

限制性通氣功能障礙肺功能鍛煉，戒煙，避免感冒，吸氧等?？捎杵彰卓肆钍?沐舒坦霧化改善肺功能，凈化氣道。彌散功能障礙吸氧，普米克令舒+沐舒坦霧化改善肺功能，凈化氣道。去除病因。26整理ppt血?dú)夥治鰪?qiáng)烈建議肺功能障礙患者術(shù)前常規(guī)行血?dú)夥治鰴z查，以進(jìn)一步評估肺功能，指導(dǎo)麻醉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理。血?dú)夥治鲋械耐庵笜?biāo)：PCO2。安全性手術(shù)PCO2＜50mmHg。27整理ppt血?dú)夥治鲋械膿Q氣指標(biāo)：A-aDO2（肺泡-動脈血氧分壓差）RI（呼吸指數(shù)A-aDO2/

PO2）：異常時

＞0.75OI（氧合指數(shù)PO2/FiO2）：ARDS＜200ALI＜300血紅蛋白正?；颊?，當(dāng)動脈血PH值正常時，SaO2>88%可基本滿足組織供氧，中重度貧血患者應(yīng)使PO2至少>80mmHg，并且避免PH>7.48，以保證組織供氧。28整理ppt肺功能障礙患者的術(shù)后處理拔除氣管插管前務(wù)必盡可能吸凈分泌物，必要時可予氣管鏡吸引。鼓勵咳嗽，鼓勵翻身拍背，鼓勵盡早下床活動。肺功能鍛煉。吸氧，霧化，沐舒坦祛痰治療。避免腹腔脹氣，腹腔感染，尤其注意早期發(fā)現(xiàn)和治療ACS（腹腔間隔室綜合征）。有肺部感染時盡早應(yīng)用有效抗生素治療。29整理ppt粗略估計肺部術(shù)后肺功能術(shù)后肺功能=術(shù)前肺功能×[1-（S×5.26）/100]

其中S為所切除肺的段數(shù)。（正常肺具有19個肺段，左和右下葉各有5個肺段，左上葉4個肺段，右上葉3個肺段，右中葉2個肺段，每個肺段約占全肺肺功能的5.26%。）

30整理ppt粗略估計肺部術(shù)前肺功能最早應(yīng)用于臨床的運(yùn)動試驗(yàn)是登樓試驗(yàn)及定時行走距離試驗(yàn)，國外有研究表明6分鐘步行距離大于1000步者可耐受胸部手術(shù)；Pate等認(rèn)為一口氣能登上3樓（約11米）者可行肺葉切除術(shù)，上5樓（約