心肌炎的診治

心肌炎定義(dìngyì)是指各種原因引起的心肌性損傷所致的心臟功能受損，包括收縮/舒張功能減低和心律失常。病因

感染（最主要）

自身免疫疾病毒素/藥物毒性病原體以病毒最為常見腸道病毒（尤其是柯薩奇B病毒）、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流感病毒臨床表現(xiàn)胸痛、心悸、短暫心電圖改變、心源性休克(xiūkè)、惡性心律失常第二頁，共十七頁。爆發(fā)性心肌炎定義(dìngyì)及發(fā)病特點急性心肌炎發(fā)生突然且進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、低血壓和心源性休克，需要正性肌力藥物、血管活性藥物、和機(jī)械循環(huán)輔助治療(zhìliáo)時，可以診斷為爆發(fā)性心肌炎。本病冬春季節(jié)發(fā)病較多各年齡段均可發(fā)病，但以平時身體健康、無基礎(chǔ)器質(zhì)性疾病的青壯年多見，無明顯性別差異，長時間疲勞可能易發(fā)。生存率爆發(fā)性心肌炎（93%）普通急性心肌炎（45%）第三頁，共十七頁。病理(bìnglǐ)生理學(xué)損傷機(jī)制1、直接損傷

病毒侵襲心肌細(xì)胞及其他組織細(xì)胞并在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，引起心肌變性、壞死和功能失常；細(xì)胞裂解釋放出(fànɡchū)病毒繼續(xù)感染其他心肌細(xì)胞及組織，同時釋放出(fànɡchū)細(xì)胞因子造成損害。2、免疫損傷

病毒侵襲組織損傷釋放的細(xì)胞因子，一方面導(dǎo)致炎癥水腫，另一方面趨化炎癥細(xì)胞包括單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞在細(xì)胞間質(zhì)中浸潤，引起細(xì)胞毒性反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng)，以及炎性因子對心肌造成損傷。病理改變心肌細(xì)胞水腫、凋零和壞死、炎性細(xì)胞浸潤第四頁，共十七頁。癥狀(zhèngzhuàng)1.病毒感染前驅(qū)癥狀（重要線索）：發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉2.心肌受損表現(xiàn)（病毒感染前驅(qū)癥狀后的數(shù)日或1~3周）：氣短、呼吸困難（72%）、胸悶或胸痛（32%）、心悸、頭昏、極度乏力、食欲明顯下降3.血流動力學(xué)障礙（重要特點）：急性(jíxìng)左心衰（肺淤血）：

嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無尿心源性休克

皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺、可呈現(xiàn)皮膚花斑樣改變甚至意識障礙

第五頁，共十七頁。心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷—心輸出量泵功能異常導(dǎo)致的心源性休克為發(fā)生低血壓的主要原因，血容量和血管阻力多為參與因素爆發(fā)性心肌炎患者多無器質(zhì)性心臟病，故心臟大小正常，泵功能異常多表現(xiàn)為彌漫性心肌收縮減弱、左室射血分?jǐn)?shù)下降(xiàjiàng)。由于病情進(jìn)展迅速，心肌代償機(jī)制來不及建立，心臟泵功能異常尤為嚴(yán)重。第六頁，共十七頁。4.其他(qítā)組織受累表現(xiàn)

病毒對心肌直接損傷嚴(yán)重，但異常的免疫系統(tǒng)激活、過度的巨噬細(xì)胞極化和在組織器官中的聚集所致的間接損傷。1.肝功能異常天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶升高可高達(dá)1—2萬U/L膽/酶分離(fēnlí)2.腎功能損傷肌酐升高少尿、無尿3.凝血功能異常出血、彌散性血管內(nèi)凝血4.呼吸系統(tǒng)受累肺感染、低氧血癥第七頁，共十七頁。輔助(fǔzhù)檢查1.實驗室檢查肌鈣蛋白（敏感/特異）、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及其肌紅蛋白升高。BNP或NT-proBNP（升高，提示心功能受損嚴(yán)重，是診斷心功能不全及其嚴(yán)重性、判斷病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)，短期內(nèi)需要復(fù)查）2.心電圖敏感度較高，但特異度低，應(yīng)多次復(fù)查，比較其變化(biànhuà)竇速-最常見頻發(fā)房早和室早-住院原因之一束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯-提示預(yù)后不良肢體導(dǎo)聯(lián)（胸前導(dǎo)聯(lián)）低電壓-心肌受損廣泛且嚴(yán)重第八頁，共十七頁。輔助(fǔzhù)檢查3.胸部(xiōnɡbù)X線或CT心影不大或稍大因左心功能不全而有肺淤血或肺水腫征象

肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多、肺野模糊4.超生心動圖——建議每天1次或多次1）彌漫性室壁運(yùn)動減低：表現(xiàn)為蠕動樣搏動，為心肌嚴(yán)重彌漫性炎癥導(dǎo)致心肌收縮力顯著下降所致，早期變化或加重很快。2）心臟收縮功能異常：均可見左心室射血分?jǐn)?shù)顯著降低，甚至低至10%、E/e‘升高，但隨病情好轉(zhuǎn)數(shù)日可恢復(fù)正常。3）心腔大小變化：多數(shù)正常，少數(shù)稍擴(kuò)大，極少數(shù)明顯擴(kuò)大4）室間隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水腫所致5）可出現(xiàn)心室壁節(jié)段性運(yùn)動異常，系心肌炎癥受累不均所致。這些變化在有效治療數(shù)天至10天或更長時間可恢復(fù)正常第九頁，共十七頁。輔助(fǔzhù)檢查5.冠脈造影——與心梗難以鑒別時建議盡早進(jìn)行減少對比劑應(yīng)用以減少其負(fù)性肌力作用6.有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測漂浮導(dǎo)管監(jiān)測右心房、右心室、肺動脈以及肺毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)楔壓7.心臟核磁共振成像（MRI）可對心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃描、判定心臟功能、直接觀察心肌組織的病理改變，但爆發(fā)性心肌炎患者病情危重，診斷意義有限。在病情允許且診斷存疑時考慮8.經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢不推薦急性期做心肌活組織檢查。在病情允許及好轉(zhuǎn)后活檢可幫助發(fā)現(xiàn)病原及發(fā)病機(jī)制9.病原學(xué)檢測IgM抗體監(jiān)測有助于早期診斷第十頁，共十七頁。鑒別(jiànbié)診斷冠心病病毒性肺炎(fèiyán)膿毒血癥性心肌病應(yīng)激性心肌病非病毒性爆發(fā)性心肌病第十一頁，共十七頁。治療(zhìliáo)—以生命支持為依托的綜合救治方案一般治療1）絕對臥床休息、減少探視和干擾、避免情緒激動與波動2）給予清淡、易消化而富含營養(yǎng)的飲食、少食多餐3）鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或機(jī)械正壓給氧4）改善(gǎishàn)心肌能量代謝（磷酸肌酸鈉、輔酶Q10、曲美他嗪）5）補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素6）液體補(bǔ)充，量出為入，勻速補(bǔ)液，切忌液體快進(jìn)快出7）使用質(zhì)子泵抑制劑防止應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，特別是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者8）高熱時可物理降溫或糖皮質(zhì)激素治療，不建議應(yīng)用非甾體類抗炎藥第十二頁，共十七頁?？共《局委?zhìliáo)—盡早A/B型流感病毒（H1N1病毒）奧司他韋（75mg口服2/日）、帕拉米韋（300-600mg靜點1/日），連續(xù)應(yīng)用3-5天EB病毒（DNA病毒）阿昔洛韋巨細(xì)胞病毒更昔洛韋（靜點）由于大部分患者并未監(jiān)測出病毒種類，可考慮(kǎolǜ)聯(lián)合使用上述兩類抗病毒藥物腸道病毒干擾素第十三頁，共十七頁。免疫調(diào)節(jié)治療(zhìliáo)-盡早1.糖皮質(zhì)激素（抑制免疫反應(yīng)、抗炎、抗休克、抗多器官損傷，消除變態(tài)反應(yīng)，抑制炎性水腫，減輕毒素和炎癥(yánzhèng)因子對心肌的不良影響）建議每天200mg甲基潑尼松龍靜點，3-5天后，依情況減量理論上，糖皮質(zhì)激素應(yīng)在病毒性心肌炎的第二階段即免疫損傷階段使用，而避免在第一階段應(yīng)用，原因是糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致病毒復(fù)制增加。但對于爆發(fā)性心肌炎，第一階段短而第二階段免疫損傷發(fā)生早且嚴(yán)重，故對于重癥患者，推薦早期、足量應(yīng)用?？梢赃x用地塞米松10-20mg靜脈推注后，立即給予甲基潑尼松龍靜脈滴注使其盡快發(fā)揮作用yu2.丙種球蛋白（抗病毒和抗炎雙重作用）建議每天20-40g使用2d，此后每天10-20g持續(xù)應(yīng)用5-7d。第十四頁，共十七頁。生命(shēngmìng)支持治療1.循環(huán)支持IABPECMO2.呼吸支持（改善肺功能(gōngnéng)、降低患者勞力負(fù)荷和心臟做功）無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣氣道插管和人工機(jī)械通氣3.腎臟替代（持續(xù)過濾去除毒素和細(xì)胞因子）第十五頁，共十七頁。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的治療不宜使用B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等負(fù)性肌力/負(fù)性頻率抗心律失常藥物胺碘酮靜脈泵入為首選快心室(xīnshì)率房顫患者可給予洋地黃類藥物控制心室(xīnshì)率心動過緩首先考慮植入臨時起搏器，無條件可暫時使用提高心率藥物，如異丙基腎上腺素或阿托品。大多數(shù)爆發(fā)性心肌炎度過急性期后可痊愈，急性期不建議植入永久起搏器。需觀察2周以上，全身病情穩(wěn)定后傳導(dǎo)阻滯仍未恢復(fù)者，再考慮是否植入起搏器。急性期發(fā)生室速、室顫的患者，急性期及病情恢復(fù)后均不建議植入ICD第十六頁，共十七頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)成人爆發(fā)性心肌炎

診斷及治療。