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2015年給藥錯(cuò)誤事件分析及持續(xù)改進(jìn)2015年上半年給藥錯(cuò)誤事件藥物途徑情況分析：2015年下半年給藥錯(cuò)誤的途徑發(fā)生情況分析：根據(jù)8/2定律，從以上圖表可見(jiàn)給藥錯(cuò)誤主要途徑為：口服給藥、靜脈、皮下途徑給藥，其中漏給藥6例。2015年上半年給藥錯(cuò)誤藥品風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別情況分析：2015年下半年給藥錯(cuò)誤藥品風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別情況分析：◆根據(jù)8/2定律，從以上圖表分析，2015年給藥錯(cuò)誤藥物風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別主要是非高危藥物。利用系統(tǒng)原理、魚(yú)骨圖分析給藥錯(cuò)誤的主要原因及整改措施：改進(jìn)目標(biāo)：嚴(yán)格執(zhí)行給藥流程及查對(duì)制度，提高全院護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)藥品安全管理，有效的降低給藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生?！敉ㄟ^(guò)持續(xù)改進(jìn)后2015年給藥錯(cuò)誤全年發(fā)生情況：通過(guò)護(hù)理改進(jìn)措施的實(shí)施，上半年與下半年的給藥錯(cuò)誤成效對(duì)比：◆針對(duì)以上上半年與下半年的給藥錯(cuò)誤率對(duì)比，通過(guò)護(hù)理改進(jìn)措施的實(shí)施有給藥錯(cuò)誤發(fā)生率想持平，但是12月分有增加，可能與以下原因有關(guān)：實(shí)行建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)，堅(jiān)持主動(dòng)、自愿、保密、鼓勵(lì)、真實(shí)和公開(kāi)的原則，實(shí)行主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件的激勵(lì)機(jī)制。今年并針對(duì)放療科護(hù)士隱瞞不報(bào)給藥錯(cuò)誤（嚴(yán)重差錯(cuò)）的時(shí)間給予處罰當(dāng)事人1000元獎(jiǎng)金，并在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)；通過(guò)這件處理激勵(lì)各級(jí)護(hù)士主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件大幅度增加，基本各級(jí)護(hù)士沒(méi)有隱瞞不報(bào)現(xiàn)象。重點(diǎn)人群：思想上不夠重視，責(zé)任心不強(qiáng)的個(gè)別護(hù)士，班外時(shí)間做微商，影

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